急性肺血栓栓塞症不同危险分层对临床价值判断分析

急性肺血栓栓塞症不同危险分层对临床价值判断分析【关键词】肺栓塞；肺栓塞严重度指数；危险分层急性肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)发病率逐年升高，由以前的少见病成为现在的常见疾病。

目前对于PTE的严重程度的评估方法较多，2014年欧洲心脏病学协会(European Society of Cardiology，ESC)“急性肺栓塞诊断和管理指南”［1］的推荐采用肺栓塞严重度指数(pulmonary embolism severity index，PESI)和简化肺栓塞严重度指数(simplified pulmonary embolism severity index，sPESI)；它以患者生命体征及既往心、肺基础疾病或肿瘤病史等作为评分标准，使用简便，在各级医疗机构均可以开展。

而我国最新PTE诊治指南［2.3］推荐使用国内评分标准，它通过心脏生物学标志物检查如肌钙蛋白等实验室指标及右心室功能不全的影像学的客观检测指标而进行评分，具有客观性。

这3种评分标准各具有一定优点。

我们通过观察在相同的PTE病例中，通过使用不同的评分标准，观察3种评分标准对国内PTE在临床价值判断中意义。

1对象与方法1．1研究对象选取2012年4月至2018年5月我院确诊的PTE患者131例。

PTE患者分为简化肺栓塞严重度指数(simplified pulmonary embolism severity index，sPESI)（sPESI组）、肺栓塞严重度指数（pulmonary embolism severity index，PESI) （PESI组）；以及国内2018年肺栓塞指南推荐评分标准指数（国内组）共3组。

见（表一）、（表二）。

本研究经过医院伦理委员会审议通过。

表 1肺栓塞严重指数及其简化版本评分标准；项目原始版本(分) 简化版本(分)年龄以年龄为分数1（若年龄＞80岁）男性10 -肿瘤30 1慢性心力衰竭101慢性肺部疾病10 -脉搏≥110次/分20 1收缩压＜100mmHg 30 1呼吸频率＞30次/分20 -体温＜36度20 -精神状态改变60 - 动脉血氧饱和度＜90%201注：原始版本评分中，总分≤65分为Ⅰ级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ级，>125分为Ⅴ级；危险度分层：原始版本评分Ⅰ～Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ～Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分Ⅴ级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分；1 mmHg ＝0.133 kPa 。

sPESI 评分为中危患者，需进一步评估风险。

超声心动图或 CT 血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标记物肌钙蛋白升高者为中高危。

右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者为中低危。

表2 国内肺血栓栓塞症危险分层危险分层休克或低血压影像学(右心室功能不全) a实验室指标（心脏生物学标志物升高）b高危 + + +/— 中高危 0 + + 中低危 0 +/—c —/+c低危——注：a：右心功能不全（RVD ）的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT 提示RVD ，超声检查符合下述表现：1右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9）；2右心室游离壁运动幅度减低；3三尖瓣返流速度增快；4三尖瓣环收缩期位移减低（＜17mm ）。

CTPA 检查符合以下条件也可诊断RVD ：四腔心层面发现的右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9）。

b ：心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物（肌钙蛋白T 或I ）和心衰标志物（BNP 、NT-proBNP ）；c：影像学和实验室指标两者之一阳性。

1．2诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》诊断标准［2］，并至少符合以下3项中1项：(1)CT 肺动脉造影(computed tomographicpulmonary angiography ，CTPA)发现肺动脉内血栓直接证据；(2)肺动脉造影结果阳性；(3)肺核素通气／灌注扫描结果呈高度可能者。

131例均经过CTPA 确诊。

1．3 临床及检查指标包括年龄、性别、既往基础疾病如肿瘤和心肺功能不全、精神状态、动脉血氧分压(Pa02)、超声心动图估测肺动脉高压、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin-I ，cTnI)、脑钠肽(brain natriuretic peptide ，BNP)。

1．4统计学处理应用SPSS19.0软件进行统计学分析。

计量资料以均数±标准差（x ±s ）表示，统计方法采用t 检验；以3组评分标准作为判断30d 内死亡与否的临界值，以敏感度为纵座标，特异度为横坐标绘制患者30d 的受试者工作特征(receiver operating characteristic ，ROC)曲线，用ROC 曲线下面积(area under curve ，AUC)衡量3组评分系统判断预后的能力。

以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1患者一般资料比较PESI组：中危组95例，低危组36例，高危组0例；中危组占总数比例为64.8%；sPESI组：中危组95例，低危组36例，高危组0例，其中:中高危组18例，中低危组77例，中危组占总数比例为72.5%；国内组：中危组38例，低危组93例，其中:中高危组9例，中低危组29例；中危组占总数比例为29.0%；3组数据两两比较：sPESI组和PESI组比较，差异无统计学意义（P 0.05）；sPESI 组和国内组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；PESI组与国内组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；见表3表3 肺血栓栓塞症危险分层危险分层低危组中低危中高危中危组PESI组3695sPESI组367718 95国内组93299 382.2 三组数值比较：在所有病例中，3组评分一致的患者共有74例，占总数比例为56.5%；在这74例患者中，评分为低危组患者36例，评分为中危组患者38例。

对于其他评分数值不一致的患者，我们发现57例患者sPESI及PESI评分为中危组，而国内指南评分却为低危组；占总数比例为43.5%。

2.3 PTE死亡者比较：确诊30d内死亡患者11例，其中5例有肿瘤病史，6例有心、肺疾病病史。

其中sPESI评分为中危组患者11例，低危组患者0例；PESI组中危组患者11例；而国内指南中死亡患者低危组8例，中高危组患者3例。

见表4表4 肺血栓栓塞症危险分层的死亡患者死亡患者低危组中危高危PESI组011 0sPESI组011 0国内组8 3 02.4 3组预测患者预后的ROC曲线：sPESI评估30天预后的AUC曲线为0.650（95%CI 0.516～0.784）；PESI评估30天预后的AUC曲线为0.650（95%CI 0.516～0.784）；；国内组评估30天预后的AUC曲线为0.491（95%CI 0.313～0.688）；3组AUC曲线均较低。

3讨论肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现［1］，多继发在既往有长期卧床、骨折、恶性肿瘤、下肢深静脉血栓等基础疾病患者中［4、5］。

PTE估计年发病率约为70例/10万［6］，是目前临床上的常见病，但临床症状不典型，例如呼吸困难，胸痛，晕厥和胸闷，且患者多合并有其他心肺疾病如COPD或充血性心力衰竭等［7］，导致PTE误诊率上升可产生严重的并发症且后果严重。

目前按照“欧洲心脏病学学会(ESC)2014年急性PTE诊疗指南［1］”及我国“2018年肺栓塞诊治指南”［2］标准，推荐对怀疑PTE的患者采取"三步走"策略，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。

在本组数据中，我们发现，在所有病例中，3组评分一致的患者共有74例，占总数比例为56.5%；在这74例患者中，评分为一致的低危组患者36例，评分一致的中危组患者38例。

对于三种评分结果不一致的患者，我们发现其中57例患者经sPESI及PESI评分为中危组，而国内指南评分却为低危组；占总数比例为43.5%；提示sPESI及PESI组患者评分总体偏高，而国内组评分指标偏低。

其原因可能为：1、sPESI及PESI评分多以患者的既往史及体征为评分指标，其评估方法简便，在中危组患者中多有心、肺基础疾病或肿瘤病史，故而评分较高；2、国内指南组多以患者的实验室检查如肌钙蛋白及脑纳肽及心脏影像学指标为主，这些影像及实验室检测指标均根据PTE对心脏的影响严重程度而评估，而部分合并有心、肺基础疾病或肿瘤疾病病史的患者，其相关辅助检查如肌钙蛋白及心脏影像学指标为正常，故而评分为低危组。

故3种评估方法比较有差异。

在所有病例中，死亡11例患者，其中sPESI评分为中危组患者11例，PESI组中危组患者11例；而国内指南中死亡患者低危组8例，中高危组患者3例。

3组AUC曲线均较低，其原因可能有以下：1.这可能与患者在临终前未能及时检查相应指标有关，有关数据为入院时候检查结果，故而评分较低，因此这也部分限制了该评分方法在临床实际中的使用；2.在这11例患者中，既往有肿瘤相关疾病患者5例，另外6例患者有心、肺功能不全，故患者PESI及sPESI评分为中危组。

3.本组病例均为中低危肺栓塞患者，无高危肺栓塞患者，故高危肺栓塞患者死亡病例数为0，故而影响AUC的统计结果。

本研究为回顾性分析，样本量较少，有待今后加大样本量进行多中心前瞻性研究论证。

PESI和sPESI评分标准以临床症状、体征及既往基础疾病作为评分标准，具有操作简单，临床使用方便等特点。

而国内指南组多以心脏生物学标志物检查如肌钙蛋白、脑钠肽等实验室指标及右心室功能不全的影像学的客观检测指标而进行评分，具有客观性，但患者危重抢救时不易获得，故而限制了其在基层医疗机构的开展。

参考文献：1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014；35 (45 ):3145-6.2.中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志，2018,98（14）：1060-1087.3.Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) [J].Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.DOI:10.1093/eurheartj/ehn310.4.Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J]. Thromb Haemost,2007，98(4)：756–764.5.Bui PV, Moualla M, Upson DJ, et al. A Possible Association of Diindolylmethane with Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis[J].Case Rep Med.2016;2016:7527098.6.Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008，28(3)：370–372.doi:10.1161/ATVBAHA.108.1625457. Dan-Jie Guo, Can Zhao, Ya-Dan Zou, et al. Values of the Wells and Revised Geneva Scores Combined with D-dimer in Diagnosing Elderly Pulmonary Embolism Patients[J].Chin Med J (Engl)，2015，128(8): 1052–1057.。