急性肺动脉血栓栓塞症的临床分析
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急性肺动脉血栓栓塞症的临床分析
摘要】目的：探讨急性肺动脉血栓栓塞症的临床特点及诊治方法，提高临床诊断水平，降低漏诊、误诊率，改善预后。方法：回顾性分析2010年2月～2012年3月在我院住院的52例急性肺动脉血栓栓塞患者的临床资料。结果：急性肺动脉血栓栓塞症的主要临床表现为呼吸困难、气促、发绀。D-二聚体敏感度为94.2％。心电图、超声、X线片均有一定的鉴别诊断作用，CT肺动脉造影的敏感度为90.4%。溶栓联合抗凝治疗效果较好。结论：急性肺动脉血栓栓塞症的临床表现缺乏特异性，临床医师应高度重视，及时、合理的诊断与治疗可有效改善预后。
【关键词】急性肺动脉血栓栓塞症 诊断 治疗
急性肺动脉血栓栓塞症是指来自静脉系统或右心的栓子嵌塞在肺动脉及其分支，阻碍组织血液供应，引起肺循环障碍的临床综合征。其发病率及死亡率均较高，居死亡原因的第三位[1]。由于对急性肺动脉血栓栓塞认识的不足，以及本病发病过程隐匿，症状无特异性，临床常发生漏诊、误诊，致使死亡率较高。因此，及时、正确的诊断和治疗，对降低误诊、漏诊率，改善预后具有重要意义。本研究对2010年2月～2012年3月我院收治的52例急性肺动脉血栓栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点及诊治方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 研究对象为2010年2月～2012年3月在我院住院的52例急性肺动脉血栓栓塞患者，均符合中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）”诊断标准[2]。其中男27例，女25例，年龄27～83岁，平均年龄59.2岁。年龄>60岁24例，27～60岁28例。其中合并高血压11例（21.2%），冠心病10例（19.2%），糖尿病6例（11.5%），恶性肿瘤2例（3.8%），慢性阻塞性肺病3例（5.8%），其他2例（3.8%）。
1.2方法
1.2.1检查方法
本组患者均行血常规、血凝四项、动脉血气分析、超声、心电图、螺旋CT等检查。
1.2.2治疗方法[3-4]
(1)对症治疗：严密监测患者的血压、呼吸、心率、心电图及血气等生命体征变化，均给予降血压、降血脂、抗感染，维持水电解质平衡等对症支持治疗。
(2）溶栓加抗凝治疗：针对15例大面积且无溶栓禁忌证患者，采用尿激酶20
kU/kg加入生理盐水50mI，持续静脉滴注2h。溶栓结束后每4h测活化部分凝血酶时间(APTT)，待其恢复至正常值2倍以内时开始给予低分子肝素皮下注射，按照86anti-Xa IU/kg(约相当于0.1ml/kg)皮下注射，每日2次，24～48h后加口服华法林，初始剂量3～5mg/d，与低分子肝素至少重叠4～5日，当连续2日测定的国际标准化比例(INR)达到2.5(正常值2.0～3.0)时，即可停用低分子肝素，总疗程至少3个月。
(3)单纯抗凝治疗：针对37例大面积、有溶栓禁忌证及非大面积、无抗凝禁忌证患者，均采用低分子肝素加华法令治疗，用法同溶栓加抗凝组。
2 结果
2.1临床表现 临床症状主要为呼吸困难39例，胸闷15例，胸痛11例，咳血或痰中带血6例，咳嗽5例，晕厥4例。体征主要由气促27例，发绀25例，心动过速l5例，血压下降8例，下肢不对称性浮肿9例，肺部哕音13例，发热5例。详见表1。
表1 患者的临床表现
2.2实验室检查 D-二聚体升高49例，均≥0.5mg/L，占94.2％；血白细胞升高25例，占48.1％；动脉血气分析显示低氧血症者35例，占67.3％。
2.3心电图检查 动态观察本组患者心电图均有改变，其中窦性心动过速21例(40.4％)，右束支传导阻滞13例(25％)，SⅠQⅢTⅢ改变10例(19.2％)，心电轴右偏11例(21.2％)，非特异性ST-T改变15例(28.8％)。
2.4超声检查 超声检查结果示：右心房、右心室扩大27例(51.9％)，肺动脉高压19例（36.5%），有下肢静脉血栓32例(61.5％)。
2.5X线片及CT检查 表现有肺动脉阻塞征17例，肺动脉高压征象15例，胸腔积液11例，胸膜肥厚2例，肺野局部片状影18例，尖端指向肺门的圆顶状或楔状致密影22例，肺纹理稀疏、纤细10例，肺透亮度增加2例。通过螺旋CT静脉血管造影检查，有5例确诊为下肢静脉血栓形成。行CT肺动脉造影，有47例患者肺动脉内可见血栓征象，占90.4%。
2.6疗效及预后 本组病例中，15例大面积且无溶栓禁忌证患者采用溶栓加抗凝治疗，全部有效，有效率为100%，37例大面积、有溶栓禁忌证及非大面积、无抗凝禁忌证患者应用单纯抗凝治疗，35例有效，有效率为94.6%，2例死亡。
3 讨论
急性肺血栓塞是临床较为常见的心血管疾病，文献报道本病的年发病率约为0.05%，未经治疗的病死率为25%～30%，而得到及时诊断和治疗后病死率可降至2%～8%[5]。因此，急性肺动脉血栓栓塞症的早期诊治对改善患者预后至关重要。
本组资料中高龄患者较多，年龄>60岁24例，占46.2%。高血压、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病等均是急性肺血栓塞的危险因素，应积极预防。本病临床表现复杂多样，缺乏特异性，本资料显示，呼吸困难是最常见的临床症状，其次为胸闷、胸痛、咳血等。最主要的体征为气促、发绀，其次为心动过速、肺部哕音等。进一步说明本病的临床症状及体征均无特异性。
随着医学影像学的发展，心电图、X线平片、螺旋CT等诊断技术得到广泛应用，提高了急性肺动脉血栓栓塞症的临床诊断率，成为急性肺栓塞诊治中的重要检查手段[6]。D-二聚体是交联纤维蛋白特异的终末产物，诊断的敏感性很高，但特异性不强。本组显示D-二聚体敏感度为94.2％。动脉血气分析显示低氧血症67.3％，可提示有肺栓塞。心电图检查是一项重要辅助检查方法，对本病的初步诊断意义很大[7]，本组患者心电图均有异常。超声检查结果显示右心房、右心室扩大51.9％，下肢静脉血栓61.5％，肺动脉高压36.5%，对本病的诊断均有一定提示作用。X线胸片对肺栓塞鉴别诊断有重要帮助，但不能作为确诊手段。肺动脉造影是诊断肺栓塞最可靠的方法(金标准)，本组资料显示其诊断的敏感度为90.4%。
急性肺血栓塞的治疗除一般对症支持治疗及抢救措施外，积极抗凝和溶栓治疗是成功的关键。抗凝治疗可有效避免血栓形成和复发，溶栓是最有效的治疗方法，可降低病死率。溶栓联合抗凝效果及远期效果要优于单纯抗凝治疗[8]。本研究中，15例患者采用溶栓加抗凝治疗，有效率为100%，37例患者应用单纯抗凝治疗，有效率为94.6%。
综上所述，急性肺动脉血栓栓塞症患病率较高，致病因素复杂，临床表现无特异性，极易导致误诊、漏诊，临床应予以高度重视，积极预防血凝的高危因素，及时、合理的诊断与治疗，从而降低漏诊、误诊率，改善预后。
参考文献：
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