临床技术操作要求规范 骨科学分册

临床技术操作规范（42册）1 、急诊医学分册2 、皮肤病与性病分册3 、普通外科分册4 、眼科学分册5、放射肿瘤学分册6 、核医学分册7、病理学分册8、手外科分册9 、整形外科分册10、口腔外科分册11、心血管病学分册12、超声医学分册13 、消化内镜学分册14、小儿外科学分册15、肿瘤学分册16 、泌尿外科分册17、烧伤分册18、物理医学与康复学分册19 、形象技术分册20、计划生育学分册21、妇产科分册22 、呼吸病学分23 、耳鼻咽喉——头颈外科分册24、肠内肠外营养学分册25 、心电生理和起搏分册26、美容医学分册27 、神经学分册28、精神病学分册29 、神经外科分册30、激光医学分册31、辅助生殖技术和精子库分册32 、骨科学分册33、心血管外科分册34、胸外科学分册35、肾脏病学分册36、麻醉学分册37 、重症医学分册38 、疼病学分册39、结核病分册40 、护理分册41、器官移植分册42、儿科学分册临床诊疗指南（48册）1、急诊医学分册2、肾脏病学分册3、手外科学分4、精神外科学分册5、神经病学分册6、烧伤外科学分册7、器官移植学分册8、皮肤病与性病分册9、内分泌及代谢疾病分册10、免疫学分册11、胸外科分册12、心血管外科分册13、心血管分册14、小儿外科学分册15、小儿内科分册16、消化系统疾病分册17、物理医学与康复分册18、妇科学分册19、疼痛学分册20、血液学分册21、重症医学分册22、肿瘤外科学分册23、整形外科学分册24、美容医学分册25、眼科学分册26、病理学分册27、癫痫病分册28、创伤学分册29、传染病学分册30、场外场内营养学分册31、妇科病学分册32、辅助生殖与精子库分册33、风湿病分册34、放射肿瘤学分册35、放射学检查分册36、耳鼻咽喉头颈外科分册37、激光学分册38、护理学分册39、呼吸病学分册40、核医学分册41、骨质疏松和骨矿盐疾病分册42、骨科学分册43、泌尿外科分册44、麻醉分册45、口腔医学分册46、精神病学分册47、结核病学分册48、计划生育学分册。

神经系统检查1.感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。

末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。

横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。

半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。

2.运动观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。

正常肌肉在静止时保持一定程度的张力。

上运动元神经损伤时肌张力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱，肌肉松弛无力。

3.反射应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。

(1)深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的肌肉收缩反应。

肱二头肌反射(C5~C7)；肱三头肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。

(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。

腹壁反射：上腹(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；提睾反射(L1~L2)；肛门反射(S4~S5)。

(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffman征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。

4.自主神经(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。

(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续1~5min，见于交感神经兴奋性高者。

钝针深压慢划，几秒后出现红色条纹，持续8~30min，一般属于正常现象。

(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。

骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。

骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。

这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。

一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。

如不取出，感染难以治愈。

神经系统检查1.感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。

末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。

横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。

半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。

2.运动观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。

正常肌肉在静止时保持一定程度的张力。

上运动元神经损伤时肌张力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱，肌肉松弛无力。

3.反射应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。

(1)深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的肌肉收缩反应。

肱二头肌反射(C5~C7)；肱三头肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。

(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。

腹壁反射：上腹(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；提睾反射(L1~L2)；肛门反射(S4~S5)。

(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffman 征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。

4.自主神经(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。

(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续1~5min，见于交感神经兴奋性高者。

钝针深压慢划，几秒后出现红色条纹，持续8~30min，一般属于正常现象。

(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。

骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。

骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。

这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。

一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。

如不取出，感染难以治愈。

神经体系检讨1.感到一般只测定痛觉及触觉,须要时还可测定温觉.地位觉.振动觉.两点分辩觉及本体感到.末梢神经毁伤时,响应的神经分布区域就会有感到障碍.横贯性脊髓毁伤,在伤害平面及其以下有感到障碍,伤害程度以上有一感到过敏带.半侧脊髓毁伤可在受伤节段以下对侧消失痛觉.温觉障碍以及同侧的活动障碍.2.活动不雅察肌肉外形.周径.肌力及肌张力.正常肌肉在静止时保持必定程度的张力.上活动元神经毁伤时肌张力加强,自动活动受阻;下活动神经元毁伤时肌张力削弱,肌肉松懈无力.3.反射应在肌肉放松的体位进行,两侧比较,经常运用的检讨如下.(1)深反射：刺激肌腱.关节内的本位感触感染器而引起的肌肉压缩反响.肱二头肌反射(C5~C7);肱三头肌反射(C6~C8);膝腱反射(L2~L4);跟腱反射(L4~S2)..(2)浅反射：刺激皮肤的体表感触感染器而引起的肌肉压缩反响.腹壁反射：上腹(T7~T9),中腹(T9~T11),下腹(T11~L1);提睾反射(L1~L2);肛门反射(S4~S5).(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才消失,如Hoffman 征.Babinski征.髌阵挛.踝阵挛等.(1)皮肤.毛发.指(趾)甲养分状况：自立神经受损区的皮肤掉去正常的光泽,光滑,毛发脱落;指(趾)甲掉去光泽,易裂,变形.(2)皮肤划痕实验：钝针快划皮肤,几秒后消失白色条纹,中断1~5min,见于交感神经高兴性高者.钝针深压慢划,几秒后消失红色条纹,中断8~30min,一般属于正常现象.(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓毁伤,应检讨有无尿储留或尿掉禁,是否已形成自立性膀胱或反射性膀胱.骨科无菌技巧概述无菌技巧对任何手术都异常重要,对骨科手术尤其重要.骨科手术常需植入各类与人体组织相容性好的异物,如人工关节.骨水泥.人造骨.各类内固定物等.这些异物在无菌前提下与人体组织是可以息事宁人的.一旦产生感染,他们就成为人体组织不克不及相容的异物.如不掏出,感染难以治愈.若去除将导致肢体畸形,后将完全糜烂,甚至损掉功效.经较长时光治疗后,炎症静止,创口也已闭合.但是如需再次手术,等待的时光仍较长.因为局部骨组织内还遗留有细菌,机体要完全祛除它,尚须要较长的时光.通俗外科的感染创口愈合后,再次手术要等待3个月,而骨科传统的通例是等待1年.因为创口虽已愈合,但再次手术可使还未完全祛除的细菌集中,乃至感染复燃,手术将再次掉败.因为上述原因,骨科手术对无菌技巧的请求更高.微生物广泛消失于人体和四周情形中,空气.尘埃.水.土壤.各类物体概况.皮肤及毛囊.汗腺.皮脂腺.胃肠道.鼻咽部.生殖道等处都有细菌.引起创口或手术区域感染的重要门路有空气感染息争除感染,今后者较多见.在手术.穿刺.插管.打针及换药等诊疗操纵过程中,必须采纳一系列严厉措施,防止细菌由空气.皮肤和运用的器械进入人体,或产生交叉感染.在手术和处理创口的过程中,严厉遵守无菌原则,可防止或削减创口感染.无菌术是针对感染起源所采纳的预防措施,它包含灭菌法.抗菌法.必定的操纵规矩和治理轨制.从理论上,所谓灭菌,是指杀逝世一切活的微生物.一般指预先用物理办法(如高温.紫外线和电离辐射等),完全祛除与手术区域或伤口接触的物品上所附带的所有微生物(包含芽孢等).有些化学物品如甲醛.戊二醛.环氧乙烷等可杀灭一切微生物,也可在灭菌法中运用.抗菌法(消毒)则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但其实不请求消除或杀灭所有微生物(如芽孢等),常指运用化学的办法祛除微生物,如手术器械.手术室空气.手术人员的手臂和病人手术区皮肤的消毒.从临床角度来看,既要控制灭菌和消毒在概念上的差别,更需存眷其目标和后果.灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生物和其他有害微生物,达到无菌术的请求.无菌术中的操纵规矩和治理轨制则是使已经灭菌和消毒的物品.已作好无菌预备的手术人员和手术区不再被污染的包管.医务人员在所有医疗实践中都必须有严厉的无菌不雅念.临床工作中无菌术的三个构成部分是一个同一的整体,要分解运用,防治感染.伤口感染的起源手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属(如大肠埃希菌.类杆菌等).假如无菌术方面有工作忽视,则可能消失更轻微的感染,甚至术者也产生感染.感染伤口的致病菌起源如下.1．皮肤皮肤一般带有细菌.其概况的菌种和数目,可随生涯习惯.工作前提或健康状况,而有较大的变异(称为暂存的细菌).健康人的皮肤概况也可携带致病菌,在夏日以革兰阳性菌较罕有,在冬季则以革兰阴性菌较罕有.皮肤的毛孔和皮脂腺管内也消失细菌,用一般的干净办法不轻易消除它们,其菌种和数目相对变动较少(称为常存的细菌).健康人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌,如表皮葡萄球菌等,但在必定前提下也可致病.应看重下列有关皮肤的细菌分布情形.①隐藏部位,如脐.会阴等处的皮肤.指(趾)甲下.浓重的毛发,如不留意干净,易消失大量细菌.②病人住入外科病室时光愈久,皮肤带菌愈有增多趋向.③有感染伤口者的皮肤消失大量致病菌.④医护人员接触病人和感染的敷料用品今后,皮肤上可消失各类致病菌,但可经由过程洗涤.消毒使皮肤变干净.皮肤的细菌可以经由过程切开.穿刺以及其他任何损坏皮肤樊篱的毁伤,进入组织.2．鼻咽腔鼻咽腔内也消失细菌.如用比较细心的办法检讨,健康成年人的鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率在病院外活动者占15％～20％,在病院内活动者增至40％以上.婴幼儿鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率达60％以上,5～6岁今后阳性率逐渐下降.呼气.措辞.咳嗽或喷嚏,可使鼻腔内的细菌排出到空气中和面前的物体.人体上.是以,人员集合的空间内细菌密度增高.假如不戴口罩,鼻咽腔内细菌排出也可能直接感染伤口.3．感染病灶和有腔器官感染病灶凋谢者,除了向病人本身的皮肤分布致病菌,还可经由过程任何接触伤口的敷料.物品,向四周人员和情形分布细菌.现实上,感染伤口假如处理得不当当,可成为病院内感染(包含交叉感染)的重要起源之一.一旦感染病灶的致病菌在病室或病院集中,后果极为轻微.因为这类致病菌一般具有较强的毒性和对多种抗生素的耐药性.体内感染病灶在切开或穿刺的过程中,可使正常组织受到污染.有腔器官(如气管和胃肠道)内消失细菌,特别是大肠内有大量细菌,如每克粪便含有类杆菌107和大肠埃希菌105之多.手术时如切到这类藏有细菌的器官,且污染较多,就有可能成为手术后感染的原因.4．空气中的微粒空气中的飞沫.尘埃等可能携带细菌.它们来自人们的上呼吸道.病人的被服.清扫对象.病室地面等处,常在铺床.扫地和人员走动时飞扬分布.空气微粒上的各类细菌存活时光不一,有的可长达24h以上.细菌存活时光又与空气湿度.阳光(紫外线)照耀相干.新颖空气在室内流畅,能下降微粒的密度.带菌的微粒可能直接落入伤口,或先落到器械物品上尔后污染伤口.5．器械.用品.药物一般在运用时不该有细菌消失.误用未消毒的器械或敷料施行手术.将未消毒的导管拔出血管或静脉输入感染的液体等,都邑造成轻微的感染,如菌血症.病毒性肝炎.艾滋病(AIDS).无菌术的目标就是防止上列各类门路的致病菌感染于人体.因为伤口感染后可能成长成感染,其与伤口局部处理和全身抗感染才能亲密相干,预防伤口感染应从多方面着手.预防手术后感染的措施归纳为5D：①外科工作人员(包含麻醉师)的练习(discipline);②改良病人的抗感染才能(defense mechanism);③运用消毒剂和抗菌药(drugs);④手术室的合理设计(design);⑤须要的着装.器械.用品(devices).手术医师和护士的预备介入手术的医师.护士.手术室内工作人员和不雅赏人员,都必须先在更衣室内换穿手术室内专用的上衣.裤子和鞋袜,然后戴好手术室专用的帽子和口罩.(一)刷手刷手前要修剪指甲,甲沟冲要洗干净.刷手一般有两个步调：①先用番笕水刷洗和温水冲洗干净;②然后于灭菌液中浸泡5min.刷洗时应特别留意甲沟.手指和指蹼部位.从手指尖刷洗到肘关节以上约10cm处.每刷洗3min,即使手指向上用温水冲洗,可刷洗7～10min.然后用干的无菌巾以手.前臂和肘关节上部位的次序擦干.将两手与两臂浸泡于75%乙醇中5min,并随时用浸泡在乙醇盆内的纱布垫擦洗手和臂.也可用1：1000苯扎溴铵刷洗3min,其灭菌感化与75％乙醇雷同.但有些人的皮肤对苯扎溴铵有反常反响,故仍需预备酒精浸泡.(二)穿手术衣和戴手套在穿手术衣和戴干手套之前必须用干的无菌巾从手指到肘关节将手和前臂完全擦干,不然可湿透手术衣而轻易造成污染.刷洗和浸泡过乙醇的手,在未戴手套前不成触碰无菌器械.手术衣有弹性松紧袖口和无弹性宽袖口菌种,手套有高压灭菌(干的)或煮沸灭菌(湿的)两种.穿有弹性松紧袖口的手术衣,便于戴干手套;穿后腕部要感到松紧适合,且不轻易松脱或滑出.假如戴煮沸灭菌的湿手套,要先戴干手套,因步调烦琐,且要达到无菌请求其实不轻易,故多主意穿有弹性松紧袖口的手术衣和戴于手套.在铺巾完毕后,还应当换1副手套.在运用金属器械较烦琐的手术,例如内固定手术.人工关节手术等,请求戴2副手套,甚至再戴1副无菌白布手套,用以防止无意中橡皮手套已被戳破而没有觉察的情形产生.假如戴干手套,要先穿手术衣.若戴湿手套,则先戴手套后穿衣. 1．戴干手套法先用少量滑石粉涂擦两手,用右手提取左手手套向外翻折部分,左手5个手指分别瞄准手套的指套伸进去,右手同时顶住折套处,将手套向前臂偏向顶拉,戴好左手手套.留意勿碰触手套外面.随后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折内部,提取后用同样办法将手套戴入右手.留意戴手套时勿使已戴手套的左手碰触右手和腕部皮肤.分别用左.右手翻回对侧手套的反折部,套在袖口上.由介入手术的洗过手后戴手套的护士用心理盐水将手套概况的滑石粉冲洗干净.戴湿手套今朝国内已根本弃用,故在此不再赘述.2．穿手术衣法今朝国内用得最多的是背部双开门式并带一后襟的手术衣,穿上这种手术衣后,由巡回护士在面前正中系住两侧的布带.按上述请求预备后,手术医师和洗手护士的背部仍属有菌部分,在做一些迁移转变幅度较大的手术时,如人工关节置换术,在无意中有可能背部碰触无菌区.为此,需由洗手护士帮忙将后襟绕前系住.手术部位的预备(一)预备次序病人手术部位的皮肤已在病室中预备.在手术室中,手术部位的预备工作还包含以下方面.1．安顿病人和手术体位骨科手术常需在术中调剂体位,将骨折复位或改正畸形时,常需做手力牵引与反抗牵引,或术中需暂时将瘦语延伸.所以在术前要有所估量,尽量一次安顿好,既使病人舒适,又便于进行手术,同时也防止了污染.2．绑止血带四肢手术时大都需运用止血带,以包管手术时不出血,手术视野清楚,可缩短手术时光.3．手术部位的皮肤灭菌骨科手术的无菌请求严厉,并且在手术中常需变动体位和施行手段牵引,所以骨科手术的皮肤灭菌规模较其他外科专科手术更广.4．铺无菌巾(单) 既请求与手术野以外的皮肤严厉离隔,又请求在变动肢体体位时不影响无菌操纵.以上各步调敌手术的成败极为重要,一般应由第一助手或术者亲自进行,其次序为：对用全身或区域麻醉的手术,应先麻醉,然后安顿体位,绑上止血带,皮肤灭菌和铺巾(单);如为局部麻醉,则先行皮肤灭菌,然后铺巾(单),再行麻醉.(二)病人的体位骨科手术主如果四肢和脊柱的手术.根据病变部位和手术操纵的须要,不但应使病人的体位尽可能舒适和便于进行手术操纵,并且请求许可在手术过程中自动活着手术侧肢体,而不干扰无菌术.此外,也应留意一般外科手术时的留意事项.如保持呼吸道通行,防止胸.腹部受榨取;对耻骨结合.髂前上棘.骶骨.股骨大转子.腓骨小优等骨凸起部位均应留意呵护,以免产生压疮,尤以对有神经障碍者更应留意(如对腓骨小头呵护不敷,不但可压坏皮肤,还可造成腓总神经毁伤);当病人麻醉后.肌肉已松懈,更应留意防止牵拉和榨取神经(如手术时上肢固定的地位不精确,将肘内侧放在手术台边沿,可榨取尺神经,造成尺神经麻木).(三)绑扎止血带上臂下1/3以下和下肢膝关节以下的手术,要尽量运用止血带. 1．以用气囊止血带为好,不宜运用橡皮管或橡皮条.2．在皮肤灭菌前绑扎,但在做手术瘦语前充气.3．绑扎部位在上臂上段或大腿上段.4．止血带和皮肤之间用软纱布垫平顺地衬垫,止血带外再用绷带包扎.5．止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部或髋部.6．阻断血流前,须将患肢举高,用无菌橡皮驱血带从肢体远端向近端绷扎,驱去肢体内血液.7．阻断血流的压力,上肢为250～300mmHg,下肢为350～400mmHg,不宜过高,以免压伤软组织.8．阻断血流时光应在1h以内,不成过久,以免产生缺血坏逝世或神经麻木.(四)皮肤灭菌四肢手术需由巡回护士协助支托患肢,直至铺巾(单)完毕.对上肢手术,可托住肘部或上臂.也可提起手指,先将手.前臂和上臂皮肤灭菌,然后由助手用无菌纱布垫托起前臂,再作手指皮肤灭菌.对下肢手术,可用手托起足跟部,或用绷带将踝部悬在输液架上,做足.小腿.大腿部皮肤灭菌,然后由助手用无菌纱布垫托起小腿,将绷带剪断,再将踝部皮肤灭菌.灭菌规模与术前皮肤预备基底细同.现将皮肤灭菌的办法简述如下.1．用纱布拭子充分浸透 2.5％～3％碘酊,擦手术区皮肤,等待0.5～1min后碘酊即天然湿润.防止碘酊流出须要预备的皮肤规模,以免灼伤.2．用纱布拭子充分浸透70％乙醇,擦净皮肤上的碘酊.如灭菌区很大,需用2～3块碘酊.乙醇纱布拭子灭菌.涂擦碘酊和乙醇时须由手术区向外围次序涂擦.面部或供皮区的皮肤灭菌不必碘酊.会阴部手术的皮肤预备需先用番笕水擦洗几回,然后用无菌水冲刷洗干,再用70％乙醇涂搽即可.进行皮肤灭菌时,需留意本身的手不成与病人的皮肤或其他物品碰触.预备好皮肤后,术者须将本身的双手浸泡在乙醇盆内,用纱布涂擦2～3min,以确保灭菌.经椎弓根脊柱内固定术自1959年Boucher采取长螺钉经椎板.椎弓根达椎体固定腰骶关节取得成功以来,经椎弓根脊柱内固定术已经活着界规模内广泛地运用.以椎弓根内固定术为基本的各类内固定器也成长了起来.今朝,有“钢板与螺钉体系”,如Steffee体系.Roy-camille体系以及“杆与螺钉体系”,如S.Moss Miami 等体系.椎弓根螺钉可以固定到脊柱的前中后三柱,固定椎间盘和两侧关节突关节等活动部分.椎弓根内固定技巧的长处是经由过程椎弓根将螺钉拧入椎体中,从而起到锚固感化.这种锚固强度足以包管经由过程短节段内固定装配上的椎弓根钉与纵向衔接棒（板）之间的撑开.加压等感化力,供给三围改正和顽强的内固定,恢复脊柱的正常分列,同时最大限度地保存了脊柱的活动节段,这是其他任何非椎弓根内固定技巧所不克不及达到的.这些内固定办法广泛地运用于治疗脊柱畸形.肿瘤.炎症.创伤.退行性腰椎病变等各类脊柱疾患,取得了较为幻想的疗效.今朝,经椎弓根内固定术已是脊柱外科经常运用的经后路固定脊柱的手术办法.经椎弓根内固定手术的症结是控制好进针点及进针角度,精确地将螺钉经椎弓根拧入椎体.因为脊柱的剖解庞杂,错误的进针可导致轻微的并发症,如椎弓根皮质决裂或穿透.脊髓及神经毁伤.深部感染.大血管毁伤.硬膜扯破及脑脊液漏等.为防止并发症,骨科医师必须对椎弓根的运用剖解学充分懂得.胸椎椎弓根螺钉技巧因为胸椎剖解的特色,在胸椎置入椎弓根螺钉的安然性仍是引起争辩和存眷的问题,其症结在于安然性.尤其是归并脊柱畸形者,胸椎的椎弓根外形与大小,椎体的扭转,以及脊髓的位移均有病理变更,胸椎椎弓根螺钉的误置有可能造成轻微的脊髓毁伤.（一）胸椎椎弓根的剖解学参数及相干数据椎弓根投影在椎体上部,高度比宽度大.椎弓根的内侧壁最厚.椎弓根轴的投影点位于关节面外缘内侧.横突中线的上方.一般来说,从T1到T12椎弓根内倾程度递减.胸椎的关节面与颈椎和腰椎显著不合,它的偏向更偏于冠状位,其在胸椎愚昧时起到了重要的固定感化.因为胸椎椎弓根的直径显著小于腰椎,且横突变异较大;所以胸椎椎弓根螺钉置入后,穿透皮质或皮质决裂的产生率较高,T10以上更为轻微,对脊髓造成毁伤的潜在可能性显著增高.这除与所运用的螺钉直径有关,与进钉点和偏向不当也有关系.T10以上应慎用椎弓根固定,假如运用,最好在盘算机导航帮助下进行.（二）胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位胸椎椎弓根螺钉进钉的技巧尺度尚未肯定,以下几种办法比较经常运用.1.Margel和Roy-camille提出以横突中点程度线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点.2.Ebraheim提出T1~T2椎弓根中间位于上关节突外缘内7~8mm,横突中间上3~4mm;T3~T12位于上关节突外缘内4~5mm,横突中间上5~8mm.3.自下关节突中点外侧3mm画一垂线,自横突基底部上方1/3处画一程度线,两线交点即为进钉点.尽管横突在腰椎椎弓根定位中是靠得住的外标识表记标帜,但这种关系在胸椎变更较大,仅有中等程度的靠得住性.是以,切除部分椎板,直视下置入椎弓根螺钉也不掉为一种安然的扭转.（三）胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度从T1到T12椎弓根内倾角递减.上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈10°~20°的内倾夹角,中下段胸椎的椎弓根钉应与矢状面呈0°~10°的内倾夹角.Ebraheim提出T1.T2椎弓根螺钉应与矢状面呈30°~40°内倾夹角,T3~T11呈20°~25°,T12呈10°,程度面上应与高低终板平行.胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离为40~42mm,螺钉一般选择35~40mm长度.术中应行侧位X线检讨,以螺钉深度不超出椎体前后径的80%为宜.（四）胸椎椎弓根螺钉的直径选择一般选用的胸椎椎弓根螺钉直径：T1~T5为3.5~4.0mm,T6~T10为4.0~5.0mm,T11~T12为5.5~6.5mm.（五）胸椎椎弓根螺钉技巧留意事项在临床运用胸椎椎弓根螺钉技巧应留意以下内容.1.术前严密的检讨和筹划,包含术前行胸椎椎弓根的CT扫描,以获得相干数据,从而指点术中螺钉的选择.置入偏向及深度等.2.选用恰当大小的螺钉,术中防止运用动力性器械置入螺钉.对于四周构造不清者,须要时可行部分椎板切除,于直视下置钉.3.置入螺钉落后行扭转撑开改正操纵时,要用力平均,分段施加改正力,防止椎弓根骨折及螺钉拔出.只要按照上述3点去做,就能较好地包管椎弓根螺钉置入的安然.腰椎椎弓根螺钉技巧（一）腰椎椎弓根螺钉的剖解学参数及相干数据精确测定椎弓根的宽度可决议螺钉的直径,使之不单具有最大的抗疲惫才能,并且可完全包涵于椎弓根的骨性界线内,建议用最大直径的椎弓根螺钉固定,因为螺钉的张力和它的直径平方成正比,扭力和直径的立方成正比.椎弓根的宽度自L1至L5逐渐增长,但高度却因人而异.自脊柱后方经椎弓根到椎体前缘的距离一般为43~45mm,是以,沿椎体矢状轴钻入螺钉的长度在腰椎45mm是合适的.若向前内竖直10°~15°钻入,则螺钉的深度可增长5mm.椎弓根的内倾角由L1至L5递增.平日从胸椎向腰椎偏向移动椎弓根的竖直度会逐渐增长,规模从0°~10°,最大的角度约27°,位于L5椎体程度.（二）腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位经椎弓根内固定手术成败的症结是螺钉可否精确地经椎弓根到达椎体.是以从后路精确地找到椎弓根标记,进而肯定螺钉的入点及进针偏向极为重要.今朝文献中报导了以下几种定位办法.1.Roy-camille提出以下述2条线的交点为进针点：垂直线为关节突关节的延伸线,程度线为横突中轴线.2.Magerl采取的进钉标记为沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突中轴线交点.3.Krag对Magerl办法进行了改进,进钉点较Magerl办法更靠外,其程度线为横突上2/3与下1/3的接壤线.4.“AO”推举的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点,该点位于上关节突与横突基底之间的交角处.5.Weinstein建议定位点应防止毁伤关节突关节,以免影响非固定阶段的活动,他推举的进钉点为上关节突的外下角,并称其为“上关节突的项部”.6.单云官的“十字定位法”,L1~L4在上关节突的乳突后缘中点画垂直线,在横突的副突上方画程度线,两线的交点为进钉点;L5的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的重点.7.郑祖根等提出腰椎定位点为横突中轴线与高低关节面纵向连线的交点.8.陈耀然提出,L1~L3椎弓根进钉点以响应椎骨上关节突外下缘交点之下外1mm处为进钉标记,并推举在T9~T12运用长4cm的螺钉,腰椎运用4.5cm长的螺钉,对于进针角度则强调矢状位拧入,与Roy-camille所诉一致.9.人字嵴极点法,以上关节突基底.横突及椎板外侧缘的交汇点为进钉点,此交汇点相似于“人”字顶部,故称之为“人字嵴”.以人字嵴极点为进钉点.无论采取何种定位办法,术中均用“C”形臂X线机检讨椎弓根螺钉地位是否精确.（三）腰椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度椎弓根螺钉进针偏向及深度对于精确地拧入螺钉至关重要,因为各家选择的进钉点不合,所以进钉角度及深度也不合.Roy-camille建议螺钉与椎体高低终板平行拧入椎弓根,螺钉不向内侧成角,与矢状面平行,即“直线朝前”法（straight-ahead）,螺钉进入50%~60%的椎体前后径的深度.Magerl提出螺钉与椎体终板平行,螺钉与矢状面呈15°的夹角,向内竖直经椎弓根进钉至椎体前皮质下.Krag则提出偏向朝内上,上界以不穿破上终板为限.“AO”推举在腰椎结合部,螺钉应向中线竖直5°,L2~L5则竖直10°~15°.单云官提出进钉向内侧竖直2°~5°（L1~L4）;L5则向内竖直15°,进钉深度为40~50mm.以上材料可以看出,不管哪一种定位办法,均以横突和关节突为定位标记,大多半以横突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点.当很土变异.畸形.骨折或缺如时会造成定位标记损掉.关节突关节增生.内聚或关节突骨折和畸形也会使纵线标记难以确认,这种情形下会造成定位艰苦,椎弓根螺钉进钉艰苦.掉败,甚至引起各类各样的并发症.。

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临床诊疗指南和技术操作规范关节骨科分册聊城市第二人民医院第一部分临床诊疗指南一、肩部撞击症二、肩关节周围炎三、肩袖损伤四、弹响肩五、股骨头骨软骨炎六、弹响髋七、股骨头坏死八、股骨颈骨折九、关节内游离体十、色素绒毛结节性滑膜炎十一、Baker囊肿十二、膝滑膜软骨瘤病十三、髌骨软化症十四、骨性关节炎十五、内侧副韧带损伤十六、外侧副韧带损伤十七、前、后交叉韧带损伤十八、半月板损伤十九、半月板囊肿二十、盘状半月板二十一、膝关节创伤性滑膜炎二十二、先天性髋关节脱位二十三、膝内翻二十四、膝外翻二十五、化脓性骨髓炎二十六、化脓性关节炎二十七、骨与关节结核二十八、单纯滑膜结核二十九、单纯骨结核三十、全关节结核三十一、骨样骨瘤三十二、骨瘤三十三、成骨细胞瘤三十四、良性软骨母细胞瘤三十五、内生软骨瘤三十六、骨皮质旁软骨瘤三十七、Ollier病三十八 Maffucci综合征三十九单发性骨软骨瘤四十遗传性多发性骨软骨瘤四十一软骨黏液样纤维瘤四十二非骨化性纤维瘤四十三骨化性纤维瘤四十四骨韧带样纤维瘤四十五淋巴管瘤四十六血管瘤四十七血管球瘤四十八脂肪瘤四十九骨巨细胞瘤五十骨囊肿五十一嗜酸性肉芽肿五十二动脉瘤样骨囊肿五十三骨纤维异常增生症五十四畸形性骨炎五十五滑膜软骨瘤病五十六色素沉着绒毛结节性滑膜炎五十七骨肉瘤五十八骨旁骨肉瘤五十九软骨肉瘤六十间胚叶性软骨瘤六十一骨外软骨瘤六十二骨纤维肉瘤六十三尤因肉瘤六十四恶性纤维组织细胞瘤六十五脂肪肉瘤六十六恶性淋巴瘤六十七血管肉瘤六十八滑膜肉瘤六十九多发性骨髓瘤七十骨转移瘤七十一骨质疏松症七十二痛风七十三类风湿性关节炎七十四儿童型类风湿性关节炎七十五骨关节炎第二部分技术操作规范第一节髋关节穿刺术第二节膝关节穿刺术第三节踝关节穿刺术第四节肩关节穿刺吸引术第五节肘关节穿刺吸引术第六节腕关节穿刺吸引术第七节髋关节穿刺吸引术第八节膝关节穿刺吸引术第九节踝关节穿刺吸引术第十节肩关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法第十一节肘关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法第十二节腕关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法第十三节髋关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法第十四节膝关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗第十五节踝关节穿刺闭式冲洗和负压吸引疗法第十六节肩关节切开引流术第十七节肘关节切开引流术第十八节髋关节切开引流术第十九节膝关节切开引流术第二十节踝关节切开引流术第二十一节膝关节融合术第二十二节钢板固定关节融合术第二十三节踝关节融合术第一部分临床诊疗指南一、肩部撞击症BGL-GJG-1306-001B 1【制定规范的依据】《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著2【概述】冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌构成肩袖，其联合腱附着于肱骨大结节，在三角肌外展肩关节的运动中协同下压固定肱骨头。

神经系统查看之阳早格格创做1.感觉普遍只测定痛觉及触觉，需要时还可测定温觉、位子觉、振荡觉、二面辨别觉及本量感觉.终梢神经益伤时，相映的神经分集天区便会有感觉障碍.横贯性脊髓益伤，正在益伤仄里及其以下有感觉障碍，益伤火仄以上有一感觉过敏戴.半侧脊髓益伤可正在受伤节段以下对付侧出现痛觉、温觉障碍以及共侧的疏通障碍.2.疏通瞅察肌肉形状、周径、肌力及肌张力.仄常肌肉正在停止时脆持一定程度的张力.上疏通元神经益伤时肌张力巩固，主动疏通受阻；下疏通神经元益伤时肌张力减强，肌肉紧张无力.3.反射应正在肌肉搁紧的体位举止，二侧对付比，时常使用的查看如下.(1)深反射：刺激肌腱、枢纽内的本位体验器而引起的肌肉中断反应.肱二头肌反射(C5~C7)；肱三头肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2)..(2)浅反射：刺激皮肤的体表体验器而引起的肌肉中断反应.背壁反射：上背(T7~T9)，中背(T9~T11)，下背(T11~L1)；提睾反射(L1~L2)；肛门反射(S4~S5).(3)病理反射：普遍正在中枢神接受益时才出现，如Hoffman征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等.(1)皮肤、毛收、指(趾)甲营养状态：自决神接受益区的皮肤得去仄常的光芒，细糙，毛收脱降；指(趾)甲得去光芒，易裂，变形.(2)皮肤划痕考查：钝针快划皮肤，几秒后出现红色条纹，持绝1~5min，睹于接感神经镇静性下者.钝针深压缓划，几秒后出现红色条纹，持绝8~30min，普遍属于仄常局里.(3)排尿障碍：睹于横贯性脊髓益伤，应查看有无尿储留大概尿得禁，是可已产死自决性膀胱大概反射性膀胱.骨科无菌技能概括无菌技能对付所有脚术皆非常要害，对付骨科脚术越收要害.骨科脚术常需植进百般与人体构制相容性佳的同物，如人为枢纽、骨火泥、人制骨、百般内牢固物等.那些同物正在无菌条件下与人体构制是不妨相安无事的.一往爆收熏染，他们便成为人体构制不克不迭相容的同物.如不与出，熏染易以治愈.若去除将引导肢体畸形，后将真足腐败，以至丧得功能.经较万古间治疗后，炎症停止，创心也已关合.然而是如需再次脚术，等待的时间仍较少.果为局部骨构制内还遗留有细菌，肌体要真足消亡它，尚需要较少的时间.一般中科的熏染创心愈合后，再次脚术要等待3个月，而骨科保守的惯例是等待1年.果为创心虽已愈合，然而再次脚术可使还已真足消亡的细菌扩集，以致熏染复焚，脚术将再次波合.由于上述本果，骨科脚术对付无菌技能的央供更下.微死物普遍存留于人体战周围环境中，气氛、灰尘、火、泥土、百般物体表面、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠讲、鼻吐部、死殖讲等处皆有细菌.引起创心大概脚术天区熏染的主要道路有气氛熏染妥协除熏染，今后者较多睹.正在脚术、脱刺、插管、注射及换药等诊疗支配历程中，必须采与一系列庄重步伐，防止细菌由气氛、皮肤战使用的器械加进人体，大概爆收接叉熏染.正在脚术战处理创心的历程中，庄重按照无菌准则，可防止大概缩小创心熏染.无菌术是针对付熏染根源所采与的防止步伐，它包罗灭菌法、抗菌法、一定的支配准则战管制制度.从表里上，所谓灭菌，是指杀死十足活的微死物.普遍指预先用物理要领(如下温、紫中线战电离辐射等)，真足消亡与脚术天区大概伤心交战的东西上所附戴的所有微死物(包罗芽孢等).有些化教东西如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等可杀灭十足微死物，也可正在灭菌法中应用.抗菌法(消毒)则是指杀灭病本微死物战其余有害微死物，然而本去不央供扫除大概杀灭所有微死物(如芽孢等)，常指应用化教的要领消亡微死物，如脚术器械、脚术室气氛、脚术人员的脚臂战病人脚术区皮肤的消毒.从临床角度去瞅，既要掌握灭菌战消毒正在观念上的辨别，更需关注其脚段战效验.灭菌战消毒皆必须能杀灭所有病本微死物战其余有害微死物，达到无菌术的央供.无菌术中的支配准则战管制制度则是使已经灭菌战消毒的东西、已做佳无菌准备的脚术人员战脚术区不再被传染的包管.医务人员正在所有调理考查中皆必须有庄重的无菌观念.临床处事中无菌术的三个组成部分是一个统一的真足，要概括应用，防治熏染.伤心熏染的根源脚术后熏染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌大概肠讲菌属(如大肠埃希菌、类杆菌等).如果无菌术圆里有处事大意，则大概出现更宽沉的熏染，以至术者也爆收熏染.熏染伤心的致病菌根源如下.1．皮肤皮肤普遍戴有细菌.其表面的菌种战数量，可随死计习惯、处事条件大概健壮情景，而有较大的变同(称为暂存的细菌).健壮人的皮肤表面也可携戴致病菌，正在夏季以革兰阳性菌较罕睹，正在冬季则以革兰阳性菌较罕睹.皮肤的毛孔战皮脂腺管内也存留细菌，用普遍的浑净要领阻挡易扫除它们，其菌种战数量相对付变动较少(称为常存的细菌).健壮人皮肤深处的细菌大多属于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，然而正在一定条件下也可致病.应沉视下列有关皮肤的细菌分集情况.①湮出部位，如脐、会阳等处的皮肤、指(趾)甲下、浓薄的毛收，如不注意浑净，易存留洪量细菌.②病人住进中科病室时间愈暂，皮肤戴菌愈有删加趋势.③有熏染伤心者的皮肤存留洪量致病菌.④医护人员交战病人战熏染的敷料用品今后，皮肤上可存留百般致病菌，然而可通过洗涤、消毒使皮肤变浑净.皮肤的细菌不妨通过切启、脱刺以及其余所有益伤皮肤屏障的益伤，加进构制.2．鼻吐腔鼻吐腔内也存留细菌.如用比较小心的要领查看，健壮成年人的鼻吐腔内金黄色葡萄球菌阳性率正在医院中活动者占15％～20％，正在医院内活动者删至40％以上.婴幼女鼻吐腔内金黄色葡萄球菌阳性率达60％以上，5～6岁今后阳性率渐渐降矮.呼气、谈话、咳嗽大概喷嚏，可使鼻腔内的细菌排出到气氛中战里前的物体、人体上.果此，人员汇集的空间内细菌稀度删下.如果不戴心罩，鼻吐腔内细菌排出也大概间接熏染伤心.3．熏染病灶战有腔器官熏染病灶启搁者，除了背病人自己的皮肤集布致病菌，还可通过所有交战伤心的敷料、东西，背周围人员战环境集布细菌.本量上，熏染伤心如果处理得不当当，可成为医院内熏染(包罗接叉熏染)的主要根源之一.一往熏染病灶的致病菌正在病室大概医院扩集，成果极为宽沉.果为那类致病菌普遍具备较强的毒性战对付多种抗死素的耐药性.体内熏染病灶正在切启大概脱刺的历程中，可使仄常构制受到传染.有腔器官(如气管战胃肠讲)内存留细菌，特天是大肠内有洪量细菌，如每克粪便含有类杆菌107战大肠埃希菌105之多.脚术时如切到那类躲有细菌的器官，且传染较多，便有大概成为脚术后熏染的本果.4．气氛中的微粒气氛中的飞沫、灰尘等大概携戴细菌.它们去自人们的上呼吸讲、病人的被服、浑扫工具、病室大天等处，常正在铺床、扫天战人员往去时飞扬集布.气氛微粒上的百般细菌存活时间纷歧，有的可少达24h以上.细菌存活时间又与气氛干度、阳光(紫中线)映照相关.新陈气氛正在室内流利，能降矮微粒的稀度.戴菌的微粒大概间接降进伤心，大概先降到器械东西上而后传染伤心.5．器械、用品、药物普遍正在使用时不该有细菌存留.误用已消毒的器械大概敷料真止脚术、将已消毒的导管拔出血管大概静脉输进沾染的液体等，皆市制成宽沉的熏染，如菌血症、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS).无菌术的脚段便是防止上列百般道路的致病菌沾染于人体.由于伤心沾染后大概死少成熏染，其与伤心局部处理战齐身抗熏染本领稀切相关，防止伤心熏染应从多圆里收端.防止脚术后熏染的步伐归纳为5D：①中科处事人员(包罗麻醒师)的锻炼(discipline)；②革新病人的抗熏染本领(defense mechanism)；③应用消毒剂战抗菌药(drugs)；④脚术室的合理安排(design)；⑤需要的着拆、器械、用品(devices).脚术医师战护士的准备介进脚术的医师、护士、脚术室内处事人员战瞅赏人员，皆必须先正在换衣室内换脱脚术室内博用的上衣、裤子战鞋袜，而后戴佳脚术室博用的帽子战心罩.(一)刷脚刷脚前要建剪指甲，甲沟要浑洗搞净.刷脚普遍有二个步调：①先用肥黑火刷洗战温火浑洗搞净；②而后于灭菌液中浸泡5min.刷洗时应特天注意甲沟、脚指战指蹼部位.从脚指尖刷洗到肘枢纽以上约10cm处.每刷洗3min，纵然脚指进与用温火浑洗，可刷洗7～10min.而后用搞的无菌巾以脚、前臂战肘枢纽上部位的程序揩搞.将二脚与二臂浸泡于75%乙醇中5min，并随时用浸泡正在乙醇盆内的纱布垫揩洗脚战臂.也可用1：1000苯扎溴铵刷洗3min，其灭菌效率与75％乙醇相共.然而有些人的皮肤对付苯扎溴铵有反常反应，故仍需准备酒细浸泡.(二)脱脚术衣战戴脚套正在脱脚术衣战戴搞脚套之前必须用搞的无菌巾从脚指到肘枢纽将脚战前臂真足揩搞，可则可干透脚术衣而简单制成传染.刷洗战浸泡过乙醇的脚，正在已戴脚套前不可触碰无菌器械.脚术衣有弹性紧紧袖心战无弹性宽袖心菌种，脚套有下压灭菌(搞的)大概煮沸灭菌(干的)二种.脱有弹性紧紧袖心的脚术衣，便于戴搞脚套；脱后腕部要感觉紧紧符合，且阻挡易紧脱大概滑出.如果戴煮沸灭菌的干脚套，要先戴搞脚套，果步调啰嗦，且要达到无菌央供本去阻挡易，故多主张脱有弹性紧紧袖心的脚术衣战戴于脚套.正在铺巾完成后，还该当换1副脚套.正在应用金属器械较啰嗦的脚术，比圆内牢固脚术、人为枢纽脚术等，央供戴2副脚套，以至再戴1副无菌黑布脚套，用以防止偶尔中橡皮脚套已被戳破而不收觉的情况爆收.如果戴搞脚套，要先脱脚术衣.若戴干脚套，则先戴脚套后脱衣.1．戴搞脚套法先用少量滑石粉涂揩二脚，用左脚提与左脚脚套背中翻合部分，左脚5个脚指分别对付准脚套的指套伸进去，左脚共时顶住合套处，将脚套背前臂目标顶推，戴佳左脚脚套.注意勿碰触脚套表里.随后用已戴脚套的左脚伸进左脚脚套背中翻合里里，提与后用共样要领将脚套戴进左脚.注意戴脚套时勿使已戴脚套的左脚碰触左脚战腕部皮肤.分别用左、左脚翻回对付侧脚套的反合部，套正在袖心上.由介进脚术的洗过脚后戴脚套的护士用死理盐火将脚套表面的滑石粉浑洗搞净.戴干脚套暂时海内已基础弃用，故正在此不再赘述.2．脱脚术衣法暂时海内用得最多的是背部单启门式并戴一后襟的脚术衣，脱上那种脚术衣后，由巡回护士正在里前正中系住二侧的布戴.按上述央供准备后，脚术医师战洗脚护士的背部仍属有菌部分，正在搞一些转化幅度较大的脚术时，如人为枢纽置换术，正在偶尔中有大概背部碰触无菌区.为此，需由洗脚护士帮闲将后襟绕前系住.脚术部位的准备(一)准备序次病人脚术部位的皮肤已正在病室中准备.正在脚术室中，脚术部位的准备处事还包罗以下圆里.1．安顿病人战脚术体位骨科脚术常需正在术中安排体位，将骨合复位大概矫正畸形时，常需搞脚力牵引与对付抗牵引，大概术中需临时将切心延少.所以正在术前要有所预计，尽管一次安顿佳，既使病人恬静，又便于举止脚术，共时也防止了传染.2．绑止血戴四肢脚术时多数需使用止血戴，以包管脚术时不出血，脚术视线浑晰，可支缩脚术时间.3．脚术部位的皮肤灭菌骨科脚术的无菌央供庄重，而且正在脚术中常需变动体位战真止脚法牵引，所以骨科脚术的皮肤灭菌范畴较其余中科博科脚术更广.4．铺无菌巾(单) 既央供与脚术家以中的皮肤庄重隔启，又央供正在变动肢体体位时不效率无菌支配.以上各步调对付脚术的成败极为要害，普遍应由第一帮脚大概术者亲自举止，其序次为：对付用齐身大概天区麻醒的脚术，应先麻醒，而后安顿体位，绑上止血戴，皮肤灭菌战铺巾(单)；如为局部麻醒，则先止皮肤灭菌，而后铺巾(单)，再止麻醒.(二)病人的体位骨科脚术主假如四肢战脊柱的脚术.根据病变部位战脚术支配的需要，不然而应使病人的体位尽大概恬静战便于举止脚术支配，而且央供允许正在脚术历程中主动活动脚术侧肢体，而不搞扰无菌术.别的，也应注意普遍中科脚术时的注意事项.如脆持呼吸讲通畅，防止胸、背部受压迫；对付荣骨共同、髂前上棘、骶骨、股骨大转子、腓骨小头等骨超过部位均应注意呵护，免得爆收压疮，尤以对付有神经障碍者更应注意(如对付腓骨小头呵护不敷，不然而可压坏皮肤，还可制成腓总神经益伤)；当病人麻醒后、肌肉已紧张，更应注意防止牵推战压迫神经(如脚术时上肢牢固的位子不细确，将肘内侧搁正在脚术台边沿，可压迫尺神经，制成尺神经麻痹).(三)绑扎止血戴上臂下1/3以下战下肢膝枢纽以下的脚术，要尽管使用止血戴.1．以用气囊止血戴为佳，不宜使用橡皮管大概橡皮条. 2．正在皮肤灭菌前绑扎，然而正在搞脚术切心前充气.3．绑扎部位正在上臂上段大概大腿上段.4．止血戴战皮肤之间用硬纱布垫仄逆天衬垫，止血戴中再用绷戴包扎.5．止血戴的充气橡皮管战压力表置于肩部大概髋部.6．阻断血流前，须将患肢抬下，用无菌橡皮驱血戴从肢体近端背近端绷扎，驱去肢体内血液.7．阻断血流的压力，上肢为250～300mmHg，下肢为350～400mmHg，不宜过下，免得压伤硬构制.8．阻断血流时间应正在1h以内，不可过暂，免得爆收缺血坏死大概神经麻痹.(四)皮肤灭菌四肢脚术需由巡回护士协帮支托患肢，直至铺巾(单)完成.对付上肢脚术，可托住肘部大概上臂.也可提起脚指，先将脚、前臂战上臂皮肤灭菌，而后由帮脚用无菌纱布垫托起前臂，再做脚指皮肤灭菌.对付下肢脚术，可用脚托起脚跟部，大概用绷戴将踝部悬正在输液架上，搞脚、小腿、大腿部皮肤灭菌，而后由帮脚用无菌纱布垫托起小腿，将绷戴剪断，再将踝部皮肤灭菌.灭菌范畴与术前皮肤准备基本相共.现将皮肤灭菌的要领简述如下.1．用纱布拭子充分浸透 2.5％～3％碘酊，揩脚术区皮肤，等待0.5～1min后碘酊即自然搞燥.防止碘酊流出需要准备的皮肤范畴，免得灼伤.2．用纱布拭子充分浸透70％乙醇，揩净皮肤上的碘酊.如灭菌区很大，需用2～3块碘酊、乙醇纱布拭子灭菌.涂揩碘酊战乙醇时须由脚术区背中围程序涂揩.里部大概供皮区的皮肤灭菌不必碘酊.会阳部脚术的皮肤准备需先用肥黑火揩洗频频，而后用无菌火浑洗揩搞，再用70％乙醇涂搽即可.举止皮肤灭菌时，需注意自己的脚不可与病人的皮肤大概其余东西碰触.准备佳皮肤后，术者须将自己的单脚浸泡正在乙醇盆内，用纱布涂揩2～3min，以保证灭菌.经椎弓根脊柱内牢固术自1959年Boucher采与少螺钉经椎板、椎弓根达椎体牢固腰骶枢纽博得乐成今后，经椎弓根脊柱内牢固术已经正在天下范畴内广大天应用.以椎弓根内牢固术为前提的百般内牢固器也死少了起去.暂时，有“钢板与螺钉系统”，如Steffee系统、Roy-camille系统以及“杆与螺钉系统”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、Moss Miami等系统.椎弓根螺钉不妨牢固到脊柱的前中后三柱，牢固椎间盘战二侧枢纽突枢纽等活动部分.椎弓根内牢固技能的便宜是通过椎弓根将螺钉拧进椎体中，从而起到锚固效率.那种锚固强度脚以包管通过短节段内牢固拆置上的椎弓根钉与纵背对接棒（板）之间的撑启、加压等效率力，提供三围矫正战脆强的内牢固，回复脊柱的仄常排列，共时最大极限天死存了脊柱的活动节段，那是其余所有非椎弓根内牢固技能所不克不迭达到的.那些内牢固要领广大天应用于治疗脊柱畸形、肿瘤、炎症、创伤、退止性腰椎病变等百般脊柱徐患，博得了较为理念的疗效.暂时，经椎弓根内牢固术已是脊柱中科时常使用的经后路牢固脊柱的脚术要领.经椎弓根内牢固脚术的关键是掌握佳进针面及进针角度，准确天将螺钉经椎弓根拧进椎体.由于脊柱的解剖搀纯，过得的进针可引导宽沉的并收症，如椎弓根皮量破裂大概脱透、脊髓及神经益伤、深部熏染、大血管益伤、硬膜撕裂及脑脊液漏等.为防止并收症，骨科医师必须对付椎弓根的应用解剖教充分相识.胸椎椎弓根螺钉技能由于胸椎解剖的特性，正在胸椎置进椎弓根螺钉的仄安性仍是引起争论战关注的问题，其关键正在于仄安性.越收是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形状与大小，椎体的转化，以及脊髓的位移均有病理变更，胸椎椎弓根螺钉的误置有大概制成宽沉的脊髓益伤.（一）胸椎椎弓根的解剖教参数及相关数据椎弓根投影正在椎体上部，下度比宽度大.椎弓根的内侧壁最薄.椎弓根轴的投影面位于枢纽里中缘内侧、横突中线的上圆.普遍去道，从T1到T12椎弓根内倾程度递减.胸椎的枢纽里与颈椎战腰椎明隐分歧，它的目标更偏偏于冠状位，其正在胸椎伸直时起到了要害的牢固效率.由于胸椎椎弓根的直径明隐小于腰椎，且横突变同较大；所以胸椎椎弓根螺钉置进后，脱透皮量大概皮量破裂的爆收率较下，T10以上更为宽沉，对付脊髓制成益伤的潜正在大概性明隐删下.那除与所使用的螺钉直径有关，与进钉面战目标不当也有关系.T10以上应慎用椎弓根牢固，如果使用，最佳正在预计机导航辅帮下举止.（二）胸椎椎弓根螺钉进钉面的定位胸椎椎弓根螺钉进钉的技能尺度尚已决定，以下几种要领比较时常使用.1.Margel战Roy-camille提出以横突中面火仄线与上枢纽突中缘垂线的接面为进钉面.2.Ebraheim提出T1~T2椎弓根核心位于上枢纽突中缘内7~8mm，横突核心上3~4mm；T3~T12位于上枢纽突中缘内4~5mm，横突核心上5~8mm.3.自下枢纽突中面中侧3mm绘一垂线，自横突基底部上圆1/3处绘一火仄线，二线接面即为进钉面.纵然横突正在腰椎椎弓根定位中是稳当的中标记表记标帜，然而那种关系正在胸椎变更较大，仅有中等程度的稳当性.果此，切除部分椎板，直视下置进椎弓根螺钉也不得为一种仄安的转化.（三）胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度从T1到T12椎弓根内倾角递减.上胸椎椎弓根螺钉应与矢状里呈10°~20°的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根钉应与矢状里呈0°~10°的内倾夹角.Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺钉应与矢状里呈30°~40°内倾夹角，T3~T11呈20°~25°，T12呈10°，火仄里上应与上下终板仄止.胸椎椎弓根从起面沿轴线到达椎体前缘的距离为40~42mm，螺钉普遍采用35~40mm少度.术中应止侧位X 线查看，以螺钉深度不超出椎体前后径的80%为宜.（四）胸椎椎弓根螺钉的直径采用普遍采用的胸椎椎弓根螺钉直径：T1~T5为3.5~4.0mm,T6~T10为4.0~5.0mm，T11~T12为5.5~6.5mm.（五）胸椎椎弓根螺钉技能注意事项正在临床应用胸椎椎弓根螺钉技能应注意以下真量.1.术前细细的查看战计划，包罗术前止胸椎椎弓根的CT扫描，以赢得相关数据，从而指挥术中螺钉的采用、置进目标及深度等.2.采用适合大小的螺钉，术中防止使用能源性器械置进螺钉.对付于周围结构不浑者，需要时可止部分椎板切除，于直视下置钉.3.置进螺钉后举止转化撑启矫正支配时，要用力匀称，分段施加矫正力，防止椎弓根骨合及螺钉拔出.只消依照上述3面去搞，便能较佳天包管椎弓根螺钉置进的仄安.腰椎椎弓根螺钉技能（一）腰椎椎弓根螺钉的解剖教参数及相关数据准确测定椎弓根的宽度可决断螺钉的直径，使之不但具备最大的抗疲倦本领，而且可真足包涵于椎弓根的骨性界限内，提议用最大直径的椎弓根螺钉牢固，果为螺钉的张力战它的直径仄圆成正比，扭力战直径的坐圆成正比.椎弓根的宽度自L1至L5渐渐减少，然而下度却一视同仁.自脊柱后圆经椎弓根到椎体前缘的距离普遍为43~45mm，果此，沿椎体矢状轴钻进螺钉的少度正在腰椎45mm是相宜的.若背前内倾斜10°~15°钻进，则螺钉的深度可减少5mm.椎弓根的内倾角由L1至L5递加.常常从胸椎背腰椎目标移动椎弓根的倾斜度会渐渐减少，范畴从0°~10°，最大的角度约27°，位于L5椎体火仄.（二）腰椎椎弓根螺钉进钉面的定位经椎弓根内牢固脚术成败的关键是螺钉是可准确天经椎弓根到达椎体.果此从后路细确天找到椎弓根标记，从而决定螺钉的进面及进针目标极为要害.暂时文件中报导了以下几种定位要领.1.Roy-camille提出以下述2条线的接面为进针面：笔直线为枢纽突枢纽的延少线，火仄线为横突中轴线.2.Magerl采与的进钉标记为沿牢固椎体上枢纽突中缘的垂线与横突中轴线接面.3.Krag对付Magerl要领举止了矫正，进钉面较Magerl 要领更靠中，其火仄线为横突上2/3与下1/3的接界线.4.“AO”推荐的腰椎椎弓根定位面为上枢纽突中缘的切线与横突中轴线的接面，该面位于上枢纽突与横突基底之间的接角处.5.Weinstein提议定位面应防止益伤枢纽突枢纽，免得效率非牢固阶段的疏通，他推荐的进钉面为上枢纽突的中下角，并称其为“上枢纽突的项部”.6.单云官的“十字定位法”，L1~L4正在上枢纽突的乳突后缘中面绘笔直线，正在横突的副突上圆绘火仄线，二线的接面为进钉面；L5的进钉面则正在上枢纽突的乳突战横突副突之间最深处的沉面.7.郑祖根等提出腰椎定位面为横突中轴线与上下枢纽里纵背连线的接面.8.陈耀然提出，L1~L3椎弓根进钉面以相映椎骨上枢纽突中下缘接面之下中1mm处为进钉标记，并推荐正在T9~T12使用少4cm的螺钉，腰椎使用4.5cm少的螺钉，对付于进针角度则强调矢状位拧进，与Roy-camille所诉普遍.9.人字嵴顶面法，以上枢纽突基底、横突及椎板中侧缘。

临床技术操作规范全套目录集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-《临床技术操作规范（全套）》目录1.《临床技术操作规范—消化内镜学分册》￥25.00?2.《临床技术操作规范—疼痛学分册》￥68.00?3.《临床技术操作规范—结核病分册》￥27.00?4.《临床技术操作规范—超声医学分册》￥38.005.《临床技术操作规范—口腔医学分册》￥55.00?6.《临床技术操作规范—整形外科分册》￥33.00?7.《临床技术操作规范—烧伤分册》￥15.00?8.《临床技术操作规范—核医学分册》￥45.00?9.《临床技术操作规范—美容医学分册》￥60.00?10.《临床技术操作规范—影像技术分册》￥48.00? 11.《临床技术操作规范—病理学分册》￥45.00?12.《临床技术操作规范—计划生育学分》￥20.00?13.《临床技术操作规范—儿科学分册》￥22.00?14.《临床技术操作规范—物理医学与康复学分册》￥60.00?15.《临床技术操作规范—泌尿外科分册》￥32.0016.《临床技术操作规范—小儿外科学分》￥40.00?17.《临床技术操作规范—手外科分册》￥68.00?18.《临床技术操作规范—皮肤病与性病分册》￥36.00?19.《临床技术操作规范—眼科学分册》￥76.00?20.《临床技术操作规范—普通外科分册》￥75.00?21.《临床技术操作规范—心血管病学分册》￥36.00?22.《临床技术操作规范—放射肿瘤学分册》￥39.00?23.《临床技术操作规范—肿瘤学分册》￥42.00?24.《临床技术操作规范—精神病学分册》￥33.0025.《临床技术操作规范—神经外科分册》￥65.00?26.《临床技术操作规范—神经病学分册》￥35.00?27.《临床技术操作规范—妇产科分册》￥69.00?28.《临床技术操作规范—呼吸病学分册》￥45.0029.《临床技术操作规范—护理分册》￥39.0030.《临床技术操作规范—肠外肠内营养学分册》￥50.0031.《临床技术操作规范—重症医学分册》￥129.0032.《临床技术操作规范—心电生理和起搏分册》￥75.0033.《临床技术操作规范—心血管外科学分册》￥88.0034.《临床技术操作规范—辅助生殖技术与精子库分册》￥56.0035.《临床技术操作规范—麻醉学分册》￥92.0036.《临床技术操作规范—胸外科学分册》￥68.0037.《临床技术操作规范—肾脏病学分册》￥59.0038.《临床技术操作规范—激光医学分册》￥62.0039.《临床技术操作规范—急诊医学分册》￥69.0040.《临床技术操作规范—器官移植分册》￥60.0041.《临床技术操作规范—耳鼻咽喉头颈外科分册》￥95.0042.《临床技术操作规范—骨科分册》￥150.0043.《临床技术操作规范—临床营养学分册》￥45.00全套43分册人民军医出版社。

神经系统检查欧阳引擎（2021.01.01）1.感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。

末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。

横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。

半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。

2.运动观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。

正常肌肉在静止时保持一定程度的张力。

上运动元神经损伤时肌张力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱，肌肉松弛无力。

3.反射应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。

(1)深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的肌肉收缩反应。

肱二头肌反射(C5~C7)；肱三头肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。

(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。

腹壁反射：上腹(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；提睾反射(L1~L2)；肛门反射(S4~S5)。

(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffman征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。

4.自主神经(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。

(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续1~5min，见于交感神经兴奋性高者。

钝针深压慢划，几秒后出现红色条纹，持续8~30min，一般属于正常现象。

(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。

骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。

骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。

这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。

一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。

临床技术操作规与诊疗指南骨科学分册脊柱外科篇叶正云市第一人民医院脊柱外科编著目录临床技术操作规1.神经系统体格检查2.骨科无菌术概述伤口感染的来源手术医师和护士的准备手术部位的准备3.经椎弓根脊柱固定术胸椎椎弓根螺钉技术腰椎椎弓根螺钉技术骶椎椎弓根螺钉技术椎弓根螺钉置入手术操作步骤4.脊柱融合术Hibbs脊柱融合术改良Hibbs融合术脊柱外科诊疗指南1.颈椎骨折2.胸椎及腰椎骨折脱位3.颈椎病4.颈椎管狭窄症5.胸椎椎管狭窄症6.腰椎间盘突出症7.腰椎椎管狭窄症8.腰椎失稳症9.脊柱滑脱症10.椎间盘炎11.第三腰椎横突综合征12.特发性脊柱侧凸神经系统检查1.感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。

末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。

横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。

半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。

2.运动观察肌肉外形、周径、肌力及肌力。

正常肌肉在静止时保持一定程度的力。

上运动元神经损伤时肌力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌力减弱，肌肉松弛无力。

3.反射应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。

(1)深反射：刺激肌腱、关节的本位感受器而引起的肌肉收缩反应。

肱二头肌反射(C5~C7)；肱三头肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。

(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。

腹壁反射：上腹(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；提睾反射(L1~L2)；肛门反射(S4~S5)。

(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffman征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。

4.自主神经(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。

神经系统检查1.感觉一般只测定痛觉及触觉，必要时还可测定温觉、位置觉、振动觉、两点辨别觉及本体感觉。

末梢神经损伤时，相应的神经分布区域就会有感觉障碍。

横贯性脊髓损伤，在损害平面及其以下有感觉障碍，损害水平以上有一感觉过敏带。

半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍。

2.运动观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力。

正常肌肉在静止时保持一定程度的张力。

上运动元神经损伤时肌张力增强，被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱，肌肉松弛无力。

3.反射应在肌肉放松的体位进行，两侧对比，常用的检查如下。

(1)深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的肌肉收缩反应。

肱二头肌反射(C5~C7)；肱三头肌反射(C6~C8)；膝腱反射(L2~L4)；跟腱反射(L4~S2).。

(2)浅反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反应。

腹壁反射：上腹(T7~T9)，中腹(T9~T11)，下腹(T11~L1)；提睾反射(L1~L2)；肛门反射(S4~S5)。

(3)病理反射：一般在中枢神经受损时才出现，如Hoffman 征、Babinski征、髌阵挛、踝阵挛等。

4.自主神经(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指(趾)甲失去光泽，易裂，变形。

(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤，几秒后出现白色条纹，持续1~5min，见于交感神经兴奋性高者。

钝针深压慢划，几秒后出现红色条纹，持续8~30min，一般属于正常现象。

(3)排尿障碍：见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿储留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。

骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。

骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物，如人工关节、骨水泥、人造骨、各种内固定物等。

这些异物在无菌条件下与人体组织是可以相安无事的。

一旦发生感染，他们就成为人体组织不能相容的异物。

如不取出，感染难以治愈。

临床技术操作规范及诊疗指南骨科学分册骨科学是医学中的一个重要专业，涉及到骨骼系统疾病的预防、诊断和治疗。

在临床实践中，规范的技术操作和标准化的诊疗指南是保障患者安全、提高治疗效果的必要手段。

本文将针对骨科学分册的临床技术操作规范及诊疗指南进行详细介绍。

一、骨折的处理1.骨折的初步处理骨折是骨骼系统中常见的病症之一，处理骨折需要注意以下几点：1）及时确定骨折的类型和位置。

2）对于骨折患者，应做好止痛处理，减轻患者的痛苦。

3）对于开放性骨折，应对伤口进行彻底清创，并进行抗生素预防。

4）固定患者的骨折部位，控制局部肿胀和疼痛。

2.骨折的治疗骨折治疗具体方法有：1）手术治疗：对于复杂性骨折或疗效不明显的骨折患者，需要通过手术的方式治疗，以恢复骨折部位的稳定性和正常运作功能。

2）保守治疗：对于简单性骨折，可以通过使用石膏或者其他支具进行固定，配合相关的药物治疗来达到治疗效果。

3）康复训练：在骨折治愈后，需要进行康复训练，帮助患者恢复运动功能。

二、关节脱位的处理关节脱位是关节韧带的撕裂和关节面的错位，处理关节脱位需要注意以下几点：1）及时进行复位：需要在医生的指导下，采用正确的方法进行复位处理。

2）注意止痛处理：联合使用药物进行止痛处理，多数情况下也需要使用冷敷物。

3）严密观察：需要严密观察患者的动态变化，特别是出现神经、血管损伤时应立即处理。

三、骨质疏松症的诊疗骨质疏松症是老年人和女性中比较普遍的疾病，主要表现为骨骼系统的骨量减少和骨质变薄，容易发生骨折。

诊疗骨质疏松症需要注意以下几点：1）早期诊断：对于患者进行情况详细了解，包括发病时间、疾病过程等，可以从骨密度检查、血液检查等方面进行诊断。

2）治疗方案：因为骨质疏松症主要是由于骨密度减少造成的，因此治疗方案通常包括补钙、补充维生素D、进行合适的运动等方面。

四、关节炎的治疗关节炎是关节炎性疾病，是骨骼系统中的一种疾病。

治疗关节炎需要注意以下几点：1）早期干预：需要在早期就对炎症适当处理，以防炎症范围扩散。