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非小细胞肺癌组织中P-ACC及COX-2的相关性研究李韶今;张相民;李荣;刘联斌;叶永强;王冬梅;罗忠兵【摘要】目的：探讨非小细胞肺癌组织中乙酰辅酶A羧化酶磷酸化后的产物（P-ACC）与环氧合酶-2（COX-2）的表达及其与肿瘤大小、淋巴结转移、临床分期及病理类型的关系，并研究两者的相关性。
方法：以62例非小细胞肺癌患者的肺癌组织作为研究组，20例因其他它原因行肺叶切除患者的正常肺组织作为对照组。
应用免疫组织化学SP法检测肺癌组织及正常肺组织中P-ACC、COX-2的表达情况。
结果：P-ACC、COX-2在非小细胞肺癌和正常肺组织中的阳性表达差异有统计学意义（P<0.05）。
在非小细胞肺癌中，P-ACC的阳性表达与肿瘤大小显著相关（P<0.05），而与淋巴结转移、临床分期及病理类型无关；COX-2的阳性表达与肿瘤大小、淋巴结转移、临床分期及病理类型无关。
P-ACC与COX-2的阳性表达之间呈显著负相关（r=-2.37，P=0.032）。
结论：P-ACC在非小细胞肺癌组织中的阳性表达降低；COX-2在非小细胞肺癌组织中阳性高表达，二者呈显著负相关，提示P-ACC阳性表达降低可能激活COX-2阳性表达，可促进非小细胞肺癌的发生、发展及侵袭转移。
%Objective:A study was conducted to determine the expression of acetyl-coa carboxylase product of phosphorylation (P-ACC) and an enzyme called cyclooxygenase 2 (COX-2) in non-small cell lung cancer (NSCLC) tissue, as well as the relationship and correlations between tumor size, lymph node metastasis, clinical stage, and pathological type. Methods: Sixty-two patients with NSCLC lung cancer tissues were included in the patient group, whereas 20 patients who underwent lobectomy for other reasons and had normal lung tissues were included in the control group. Immunohistochemical streptavidinperoxidase method was used to detect the expression of P-ACC and COX-2 in lung cancer and normal lung tissues. Results:The positive expressions of P-ACC and COX-2 in NSCLC lung cancer and normal lung tissues were significantly different (P<0.05). In NSCLC tissues, the positive expression of P-ACC was significantly associated with tumor size (P<0.05), but was not significantly associated with lymph node metastasis, clinical stage, and pathological type. We found no correlation between the positive expression of COX-2 and tumor size, lymph node metasta-sis, clinical stage and pathological type. Further analysis revealed that the positive expression of P-ACC and COX-2 in NSCLC was sig-nificantly and negatively correlated (r=-2.37, P=0.032). Conclusion:The positive expression of COX-2 in NSCLC greatly increased compared with that of P-ACC, and a significantly negative correlation was observed between them. We propose that the positive expres-sion of P-ACC reduction may activate the positive expression of COX-2 and promote the occurrence, development, invasion, and metas-tasis of NSCLC.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2014(000)001【总页数】5页(P68-72)【关键词】非小细胞肺癌;P-ACC;环氧合酶-2;免疫组织化学【作者】李韶今;张相民;李荣;刘联斌;叶永强;王冬梅;罗忠兵【作者单位】江西省赣州市肿瘤防治研究所江西省赣州市341000;江西省赣州市肿瘤防治研究所江西省赣州市341000;江西省赣州市肿瘤医院病理区江西省赣州市341000;江西省赣州市肿瘤防治研究所江西省赣州市341000;江西省赣州市肿瘤医院胸外科江西省赣州市341000;江西省赣州市肿瘤医院病理区江西省赣州市341000;江西省赣州市肿瘤医院胸外科江西省赣州市341000【正文语种】中文肺癌是世界上发病率和死亡率最高的肿瘤，发病率男性和女性分别升至第一位和第二位［1-2］。
FISH检测痰脱落细胞3、8、9、17染色体异常情况，研究肺癌诊断新手段目的：应用荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技术对痰脱落细胞染色体异常情况进行分析，探讨FISH辅助诊断肺癌的可行性和有效性。
方法：选择2014年6月-2015年6月本院收治的疑似肺癌患者30例作为研究对象，采用3、8、9、17号染色体着丝粒探针对其痰脱落细胞进行FISH检测并进行痰脱落细胞学检查。
结果：肺癌确诊患者痰脱落细胞中3、8、9、17号染色体畸变阳性率分别为41.67%、45.83%、58.33%、41.67%；FISH检测和痰脱落细胞学检查的敏感度分别为83.33%和20.83%，特异性分别为66.67%和100%，诊断符合率分别为80.00%和36.67%，FISH检测敏感度和诊断符合率均高于痰脱落细胞学检查，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：肺癌的发生发展与染色体畸变有关，FISH检查可明显提高肺癌诊断准确率，可作为肺癌诊断新手段。
肺癌是当今世界上最常见的威胁人类生命健康的恶性肿瘤[1]。
近年来由于女性吸烟人群数量的逐渐增加，肺癌总发病率也随之显著增加[2]。
据相关统计学结果表明，肺癌的发病率和死亡率均占我国大多数城市恶性肿瘤的首位。
影像学检查如胸部X射线、CT检查、肺穿刺活检，支气管镜检查和痰脱落细胞学检查均是临床诊断肺癌的有效手段，MiRNA作为血清标志物也为肺癌早期诊断提供了新的研究途径[3-4]。
与其他方法相比，痰脱落细胞学检查具有取材简单、安全、患者无创伤等优点，且可以判断肿瘤的组织学类型，对肺癌的治疗有重要意义。
荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）技术是一门新兴的分子细胞遗传学技术，可用于检测染色体数目和结构的异常变化，为恶性肿瘤的研究提供了新的技术支持，目前被广泛用于诊断尿路上皮癌、血液系统肿瘤以及宫颈癌等恶性肿瘤[5]。
CREB综述1第 2 章综述CREB 是通过磷酸化与去磷酸化的形式来实现其调节细胞转录功能。
目前研究表明，CREB 与细胞生长、增殖、分化、周期调控等细胞生物活动密切相关。
临床研究发现，CREB 在多种常见肿瘤的发生、发展中起到重要作用。
在非小细胞肺癌中，CREB表达水平与非小细胞肺癌患者吸烟史、肿瘤组织类型以及总体生存期密切相关。
而CREB 表达水平在非小细胞肺癌血清中的研究目前仍未开展。
2.1 CREB 的概念环腺苷酸反应元件（cAMP response element，CRE）是广泛存在于真核生物许多基因启动区的一段 DNA 序列，具有转录调节功能。
Montryminy 在 20 世纪 80 年代后期通过对生长激素释放因子基因转录效率的研究发现, 基因上游 CRE 的缺失, 可导致转录活性下降 7 倍。
[1]环腺苷酸反应元件结合蛋白（cAMP response element bindingprotein，CREB），是由Yamamoto[2]在PCI2 细胞系的核抽提物和大鼠脑组织中分离得到的一种选择性结合CRE 的核蛋白。
它的功能是调节 CRE，被称为调节转录的核因子。
CREB 与 CRE 结合之后, 能刺激基因转录，大大提高 CRE 下游基因的转录活性, 有些基因的转录水平可提高 20 倍。
2.2 CREB 的分子结构CREB 由341 个氨基酸残基构成，分子量为43KD，是真核细胞核内转录因子。
CREB分子结构分两个区域，C 端区域为天冬氨酸，是与启动子结合部位；N 端区域为蛋氨酸，与调节转录有关[3]。
CREB 属转录因子亮氨酸拉链家族中的一员，包含碱性区（basicregion）和亮氨酸拉链（Leucine zipper）模体，合称为 bZIP 结构。
该结构是与DNA 结合的重要区域，可细分为KID 区、α区、PRO 区、Q2 区、Q3 区以及 X 区。
激酶诱导结构域（kinase inducible domain，KID 区)是第 98 位至第 144 位氨基酸残基的肽段, 包含有许多种蛋白激酶对CREB 分子进行磷酸化的部位，其中 Ser133 是蛋白激酶 A（PKA）的磷酸化位点[4] 。
肺部磨玻璃结节的诊治策略王群【摘要】肺部磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)是一种影像学表现,可能是肺部恶性肿瘤或良性病变.目前对于肺部磨玻璃结节的诊疗仍存在争议.2017年Fleischner协会和美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)都更新了GGN诊疗的指南,与之前的版本相比,手术或活检的指征更严,随访的间隔时间更长.临床工作中,GGN的大小、实性成分大小、动态随访变化和CT值都是判断手术介入时机的因素.GGN的诊疗中还存在一些误区:抗生素的使用、正电子发射型计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)检查、贴近胸膜的纯GGN和进入GGN的血管都是值得注意的问题.总之,GGN是一种发展缓慢的病灶,可以安全地进行随访.%Pulmonary ground glass nodule (GGN) is a term of radiological manifestation, which may be malignant or benign. The management for pulmonary GGN remains controversial. Both Fleischner society and National Comprehensive Cancer Network (NCCN) panel updated the guideline for the management of GGN in 2017. Compared with previous ver-sions, the indication for surgery or biopsy is stricter, and the recommended follow-up interval is prolonged. In clinical practice, the size of GGN component, the size of consolidation component, dynamic change during follow-up and computed tomog-raphy (CT) value are the four factors that help surgeons to decide the timing of surgery. There are some misunderstandings for the management of GGN, such as the administration of antibiotics, the use of positron emission tomography-computed tomography (PET-CT), pure GGN adjacent to visceral pleura, and GGN with penetrating vessel. In conclusion, GGN is a kind of slowly growing lesion, which can be followed up safely.【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2018(021)003【总页数】3页(P160-162)【关键词】肺肿瘤;肺部磨玻璃结节;诊断【作者】王群【作者单位】200032 上海,复旦大学附属中山医院胸外科【正文语种】中文肺部磨玻璃结节（ground glass nodule, GGN）是指计算机断层扫描（computed tomography, CT）上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
表1CyclinDl在胃腺瘤型息肉各阶段胃腺癌中及瘤旁正常组织的表达CyclinDl表达例数阳性例数%瘤旁正常胃组织562 3.5胃腺瘤型息肉56723低级别上皮内瘤变33高级别上皮内瘤变23940胃腺癌组织786279.5键，因为胃癌的发生需要经历一个较长的演变过程，即癌前病变。
胃腺癌则是胃癌中最常见的类型，同其他恶性肿瘤一样，胃腺癌的发生是一个涉及多种致癌因素的复杂过程，最终导致正常细胞的异常增殖，形成肿瘤包块,而肿瘤的发生 与细胞周期调控密切相关，细胞周期调控紊乱是导致肿瘤发 生的重要环节。
3.2CyclinDl在胃腺瘤型息肉及胃腺癌中的表达：胃腺瘤型息肉作为胃息肉的一种病理类型，已经被认为属于癌前病变，有研究发现腺瘤型息肉与其周围黏膜的活动性炎性反应、萎缩和肠上皮化生有关，其中与其周围黏膜的重度萎缩和重度肠上皮化生关系更为密切冋。
CyclinDl是细胞周期调控的主要因子之一,属于原癌基因，其在细胞周期的G1/S期转变中起关键作用。
当CyclinDl过表达时可以导致细胞失控性生长，形成肿瘤[7]，有研究表明CyclinDl与胃黏膜组织病理改变密切相关，随着胃黏膜病理改变加重,CyclinDl阳性表达率显著增加[8]o有学者发现胃腺癌分化程度与CyclinDl 的表达呈负相关,分化程度越低,CyclinDl表达率越高[9]o本次临床实验显示,胃腺瘤型息肉中低级别上皮内瘤变者,CyclinDl表达率较低；高级别上皮内瘤变者,CyclinDl表达率较高;即细胞异型性越大，其CyclinD l的表达就越高，在胃腺瘤型息肉低级别上皮内瘤变患者中CyclinDl的表达率为23%,在高级别上皮内瘤变的患者中CyclinDl的表达率为40%、在高分化型胃腺癌中表达率为50%,在低分化型胃腺癌的患者中表达率高达70%以上，表明CyclinDl基因的突变可能发生在胃腺癌上皮癌变的早期阶段，是癌变主要的促发因素，本次实验还显示，胃腺癌分化越差,CyclinDl蛋白水平越高，但其表达水平与TNM分期和淋巴结转移均无相关性,提示检测CyclinDl蛋白表达水平可能作为胃腺瘤型息肉癌变风险评估的免疫学标志。
最新肺癌TNM分期（第8版）出版⽇期：2017年12⽉9⽇。
这是对肺癌TNM第8版的总结，这是⾃2017年1⽉1⽇以来⾮⼩细胞肺癌分期的标准。
它由IASLC（国际肺癌研究协会）颁发，取代了TNM第7版。
表中显⽰了第8版TNM分类的⾮⼩细胞肺癌，与第七版的不同之处⽤红⾊表⽰。
符合以前的版本有三个组成部分，描述肿瘤的解剖范围：T为原发肿瘤的程度，N为淋巴结受累，M为转移性疾病。
使⽤CT进⾏T分类，使⽤CT和PET-CT进⾏N分类和M分类。
可⽤于术前影像学和临床分类iTNM / cTNM，但也可⽤于明确的病理分期pTNM，治疗后yTNM 再分期和复发rTNM的分期。
第七版与第⼋版的区别在新的TNM第8版中，⼏个T类别的⼤⼩有所下降，并引⼊了⼀些新的基于病理学的类别。
此外，还介绍了关于胸外转移性疾病的新M类别。
肺实质病灶的⼤⼩被定义为肺窗三个正交平⾯中任何⼀个的最⼤直径。
在亚组织病变中，T分类由固体组分的直径定义，⽽不是完整的⽑玻璃病变的直径。
第8版TNM在肺癌中的肺癌分期T，N和M类别的亚组分为⼀些阶段，因为这些患者的预后相似[1]。
例如，cT1N0疾病（IA期）具有77-92％的5年存活率。
另⼀⽅⾯是任何M1c疾病（IVB期），其5年⽣存率为0％。
肺癌在冠状和⽮状⾯重建上具有明显的穿透⾎管⽣长（Transfissural）; 肺叶切除不再是可能的如果存在以下情况，通常不可能进⾏肺叶切除术：Transfissural增长。
肺⾎管侵袭。
主⽀⽓管⼊侵。
涉及上下叶⽀⽓管。
这些是要报告的具体项⽬。
为了最好地展⽰与周围结构的关系，薄层图像和三平⾯重建是必要的。
在不确定⼊侵的情况下，多学科肿瘤委员会应根据个案和合并症来决定是否给予怀疑。
T-分类T0：影像学上没有原发肿瘤Tis：原位癌，不论⼤⼩；这只能在切除肿瘤后才能诊断出来。
T1肿瘤 - 左下叶典型的T1肿瘤，完全被肺实质包围。
T1肿瘤⼤⼩≤3cm；肿瘤≤1cm=> T1a；肿瘤> 1cm但≤2cm=> T1b；肿瘤> 2cm但≤3cm=> T1cT1a（mi）病理确诊来源于“微创”的，与⼤⼩⽆关。
第八版国际肺癌TNM分期修订稿解读叶波;赵珩【摘要】hTe currently adopted staging system for lung cancer is the seventh edition of the TNM staging edited by Union for International Cancer Control (UICC) in January, 2009. In recent years, with the advances of techniques in lung cancer diagnosis and the treatment trends towards precision treatment modalities such as individualized therapy and molecular targeted therapy, the survival and prognosis of lung cancer has been signiifcantly improved. hTe old staging standard is diffcult to satisfy the currentrapidly developing clinical needs. hTerefore, the International Lung Cancer Research Society (International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) updated the stage of lung cancer in 2015, and the forthcoming eighth edi-tion of the TNM Classiifcation for Lung Cancer, which will be formally adopted in Jan. 2017, has been published in Journal of hToracic Oncology. hTe new staging system has adopted 35 databases from 16 countries, including 94,708 cases treated be-tween 1999 and 2010. hTe advantages of the new staging lies in its higher prognosis prediction and clinical guidance value.%目前临床使用的肺癌分期是国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control, UICC）于2009年1月颁布的第七版TNM分期。
临床肿瘤TNM分期标准⼤全胃癌TNM分期标准2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期标准（第7版）：原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤⽆法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上⽪内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结⽆法评价N0：区域淋巴结⽆转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M）M0：⽆远处转移M1：存在远处转移分期：0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）T x原发肿瘤⽆法评价T0⽆原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上⽪内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯⽆腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）N x区域淋巴结⽆法评价N0⽆区域淋巴结转移N1有1～3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2～3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、⽆腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），⽆区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0⽆远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，⾮区域淋巴结）M1b远处转移分布于⼀个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别:注：1 临床TNM分期（cTNM）是为⼿术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤⾸诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施⾏的病理活检获得的。
赴美就医须知：2014美国癌症研究成果对于赴美就医的中国患者来说，充分了解美国医院的研究成果与选择专家同样重要。
这些研究成果大多与新药、新技术相关，是赴美就医的核心价值之一。
随着2014年的过去，美国各大医院开始总结年度科研成果，癌症方面尤其值得关注。
下面是出国看病服务机构盛诺一家编译的美国哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院2014年最重要的6项癌症研究和临床发展成果，涉及免疫疗法、基因组分析和颠覆性药物疗法等。
本文已受编译方、美国哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院国内合作转诊机构盛诺一家授权发布。
哈佛大学医学院附属：丹娜法伯癌症研究院赴美就医成果1：霍奇金淋巴瘤-免疫疗法到目前为止，今年关于霍奇金淋巴瘤通过免疫疗法可以治愈这一可能性找到了一些最引人注目的证据，这些证据是由丹娜法伯医院的研究员和其他涉及霍奇金淋巴瘤的研究人员挖掘出的。
在一个临床试验的早期阶段，研究表明，nivolumab这种药物解锁免疫系统来攻击癌细胞，帮助已对其他疗法耐药的霍奇金淋巴瘤患者实现了完全或者部分缓解。
在这项研究里Nivolumab这种药物的成功试验促使美国食品和药品管理局将它指定为治疗复发性霍奇金淋巴瘤的“突破性疗法”，另外，更大规模的，多国参与的第二阶段试验现在正在进行中。
“是什么让这些试验结果如此振奋人心呢？因为在这之前患者已经尝试和用尽了其他一切治疗办法。
” Margaret Shipp医学博士称，他既是这项研究的联合创始人，也是丹娜法伯血液肿瘤科的主要负责人。
“看到药物对患者的持续性作用，我们也都很激动，大多数对药物反应良好的患者在接受治疗一年之后，这一药物仍有良好的表现。
这项研究被刊登在新英格兰医学期刊上面，并且同时在圣弗朗西斯科举办的美国血液学协会的年会上得到陈述。
赴美就医成果2：卵巢癌-药物组合疗法丹娜法伯医院的研究者研究结果表明,一种药物组合疗法可能会在目前卵巢癌患者身上高度有效。
这是首次在卵巢癌患者中研究口服类的药物组合。
国际多学科肺癌组织病理新分类解读林冬梅【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2013(016)006【总页数】5页(P277-281)【作者】林冬梅【作者单位】100021 北京,中国医学科学院,北京协和医学院肿瘤研究所肿瘤医院病理科【正文语种】中文肺癌组织学分类主要有非小细胞癌和小细胞癌两大类.1999年以及2004年两版的国际卫生组织(World Health Organization, WHO)/国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)肺癌组织学分类之间无太大变化[1].随着肺癌分子病理及靶向治疗研究的进展,2011年IASLC、美国胸科协会(American Thoracic Society, ATS)和欧洲呼吸协会(European Respiratory Society, ERS)等国际肺癌研究机构主要对其中肺腺癌分类进行了较为详细的修订以适应目前临床诊治的需求[2].本文针对国际多学科肺癌组织病理新分类中的概念更新及相关诊断要点,并结合临床治疗、肿瘤预后或研究进展等内涵进行解读说明.1 癌前病变肺癌癌前病变主要有三种:鳞状上皮不典型增生和原位癌、非典型性腺瘤样增生和原位癌、弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生,分别对应的是鳞癌癌前病变、腺癌癌前病变以及类癌癌前病变.到目前为止,对于小细胞癌的癌前病变,尚未见任何报道及相关线索.1.1 鳞状上皮不典型增生(squamous dysplasia, SD)和原位癌(carcinoma in situ, CIS) 1999年版WHO肺癌分类已经将鳞状上皮原位癌归入癌前病变,因此鳞状上皮癌前病变包括鳞状上皮非典型增生和原位癌.由于原位癌中的异型细胞没有突破上皮基底膜,尚未发展到浸润和转移的程度,从严格意义上来讲并不属于癌.因此,对于原位癌切忌按照真正意义上的癌过度治疗.近年来,为了与真正意义上的癌鉴别,WHO在许多器官组织学分类中已经废弃原位癌的概念,而代替为高级别上皮内瘤变.高级别上皮内瘤变的概念已经在许多器官肿瘤诊断中被广泛应用.所以,在规范病理诊断术语中,轻度、中度以及重度不典型增生等癌前病变的概念将逐渐被淘汰而取代为低级别和高级别上皮内瘤变等相关名称.1.2 非典型性腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)和原位癌AAH是目前比较明确的肺腺癌癌前病变,在肺癌外科切除标本中,AAH占到2.4%-5.7%.病变结节往往边界不清,直径通常<0.5 cm,少数情况下直径可以超过0.5 cm,偶尔,也有可能达到1.0 cm.随着影像学技术的发展,体积较小的AAH病变逐渐被发现,影像以"毛沙状"改变为特点.镜下组织学表现为肺泡结构完好,肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状,有轻度非典型性,核仁缺乏或模糊.从细胞形态到组织结构有时难以与既往所谓细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)鉴别,并可出现与BAC成分的过渡移行状态[1,3,4].AAH和所谓的BAC或肺腺癌存在一些相似的分子异常改变,包括克隆性、KせS突变及多态性、EGFR突变、p53表达及杂合性丢失和甲基化等[5,6].1.3 原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS) 2011年多学科肺腺癌组织学分类对肺腺癌癌前病变概念做了进一步延伸与调整,建议废弃BAC的名称,将病灶≤3 cm,瘤细胞局限于正常肺泡结构内(贴壁式生长),并且缺乏间质、脉管或肺膜浸润的病变定义为AIS.AIS主要是1999年和2004年版WHO分类中病灶≤3 cm的BAC,分为粘液型和非粘液型.AIS以非粘液型多见,由II型肺泡上皮和/或Clara细胞组成.粘液型AIS比较罕见,几乎均由高柱状细胞组成,其细胞核位于基底,胞浆富于粘液,有时类似于杯状细胞.AIS细胞核异型性不明显,常见肺泡间隔增宽伴纤维化,尤其多见于非粘液型.AIS手术切除无病生存率为100%.1.4 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生(diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia,DIPNECH) 该病变逐渐证明是一种少见的与肺类癌和不典型类癌有关的癌前病理改变.DIPNECH主要位于支气管壁内或周围,体积<0.5 cm.主要表现为散在瘤样增生的细胞结节(神经内分泌小体)或岛状细胞团,细胞大小一致、核深染、核仁不明显、染色质细腻,核分裂像罕见且无坏死.当该增生区域>0.5 cm时即可诊断为类癌.作为最常见的肺神经内分泌癌类型,小细胞癌很可能直接发生于弥散神经内分泌细胞上皮,而不经过复杂的癌变病理过程.2 肺癌2.1 腺癌(adenocarcinoma, AC)腺癌组织亚型取消BAC类型肺癌 1999年版国际肺癌分类对BAC类型的诊断制定了明确而严格的标准:当全部的肿瘤成分均表现为沿肺泡壁结构生长(lepidic pattern),且无间质浸润、胸膜侵犯及脉管瘤栓,因此BAC类型只有在手术切除的标本中才得以诊断,并且从理论上讲应该处在原位癌阶段,这也就不难解释BAC类型的肺癌患者5年甚至10生存率可达到100%,因此细支气管肺泡癌有别于其它类型的肺腺癌,而且有关临床III期或IV期BAC、肺内转移性BAC等说法应该是错误的.2011年IASLC等机构出台的肺腺癌新分类建议废除BAC类型,将大部分BAC明确归入原位腺癌的范畴,具体如下:腺癌癌前病变AAH原位腺癌(既往≤3 cm的BAC): 包括非粘液性、粘液性、混合粘液与非粘液性微小浸润性腺癌:≤3 cm的BAC,浸润范围≤5 mm浸润性腺癌:附壁结构为主型(lepidic predominant):非粘液性BAC,浸润范围>5 mm腺泡为主型乳头为主型微乳头为主型实体伴粘液分泌型浸润癌变异型浸润性粘液腺癌:既往粘液性BAC胶样癌胎儿性腺癌肠型腺癌微小浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA) 作为肺腺癌混合类型中最为常见的成分之一,BAC成分常常出现在癌灶的外围部分.多年来国际肺癌病理分类并未包含对其含量比例的临床意义及指导治疗等有重要价值的信息.不断有研究[7-9]显示肺腺癌BAC成分含量有一定的预后意义,故新分类中单独列出微小浸润腺癌的类型.MIA定义为≤3 cm以贴壁式生长为主的单发腺癌,包括非粘液型及粘液型,以非粘液型多见.界限清楚,浸润间质最大径≤5 mm.肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断.MIA浸润成分判定如下:①贴壁式生长之外的组织学亚型(即腺泡型、乳头型、微乳头型和/或实性型),或②肿瘤细胞浸润纤维母细胞性间质.如果肿瘤侵犯脉管或胸膜或者有坏死,则不能诊断为MIA.MIA病灶经完整切除后,总体5年生存率为100%.浸润性腺癌亚型(subtype of invasive adenocarcinoma) 肺腺癌是一类异质性非常大的肺癌亚型,以往分类通常分为以下五种类型:腺泡型、乳头型、细支气管肺泡癌(BAC)、伴有粘液分泌的实体性腺癌、混合型, 实际上80%以上肺腺癌为前四种类型(至少两种以上)的混合型,而这种混合成分种类及含量多少在很大程度上影响了病理诊断的差异性,同时也增加了患者病理类型与治疗或预后判断对比的评价难度.IASLC/ATS/ERS多学科国际协作新分类提出取消2004年版WHO分类中"混合型腺癌"亚型,可以改为半定量方式提示各亚型含量,以优势成分命名并提供各类型含量的百分比[2].至于具体亚型仍保留原分类中的腺泡型、乳头型以及粘液分泌的实体性腺癌三个亚型,增加了附壁为主型[(lepidic predominant, LP)既往≥3 cm的BAC类型腺癌,或≤3 cm的BAC类型腺癌但浸润范围≥5 mm]及微乳头型.注意如果肿瘤形态类似MIA,但出现侵犯淋巴管/血管/胸膜,或出现坏死时,应诊断LP,因此准确判断局部胸膜是否受累显得尤为重要.因为原来BAC类型的腺癌沿肺泡壁达胸膜下时,病理医师常常认为累及脏层胸膜.其实大多数情况下胸膜没有真正受侵,国际肺癌组织建议行弹力纤维染色观察胸膜是否存在弹力纤维断裂来确定胸膜是否受累.另外LP类型中的附壁结构特指非粘液性成分,因此不要出现以附壁结构为主的浸润性粘液性肺腺的诊断术语.至于微乳头型腺癌类型则是与临床关系比较密切,即使少到只有5%的含量,它的出现预示着肿瘤有较强的侵袭性和转移能力.目前所有研究[10,11]均表明该亚型为主的早期肺癌预后不良,但在肿瘤晚期由于受临床分期的影响,该结构不是独立的预后因素.浸润性腺癌变异型(variation of invasive adenocarcinoma) 分为四个变异型:浸润性粘液腺癌、胶样癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌,前三个类型保留了原分类类型,只是浸润性粘液腺癌原分类称之为粘液性囊腺癌,实际病理改变为>3 cm,或浸润范围>5 mm的粘液性BAC类型;而肠型腺癌是本次新分类中增加的一个亚型,指形态上类似肠道腺癌即高柱状管状或筛状腺癌,且可以表达CDX-2蛋白,与肠癌肺转移难以鉴别,TTF-1、Napsin-A的阳性表达可以将二者区分.此新分类在病理形态与预后关系方面进一步细化,提出了和临床治疗、判断预后密切相关的亚型分类,与原分类相比显示其良好临床应用价值[12,13].病理医师诊断时应严格掌握并按照国际标准进行分类以尽可能保证结果的一致性,但也确实存在一些目前尚难以解决的问题,比如肿瘤间质纤维化不甚明显时,如何判断附壁结构有无浸润?因为还没有类似检测乳腺导管内癌或前列腺腺体基底膜是否完整的相关标记物来判断附壁结构的完整或受侵状态,诊断时只能依靠病理医师的经验或主观判断,势必会造成诊断亚型的分歧;另外冰冻诊断时由于取材有限,如何恰当提示肿瘤的类型,这种情况下可以借鉴小标本的处理原则,提示肿瘤主要表现为附壁型结构,需石蜡标本充分取材观察后明确亚型.2.2 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)肺鳞癌是非小细胞肺癌主要组织学类型之一,多年来无形态学亚型变化.主要变异型有:乳头状细胞型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞型.其中小细胞型鳞癌需要与小细胞癌鉴别,有时仅凭形态对两者进行诊断鉴别非常困难,但由于两者的治疗方案差别较大,所以在活检诊断时,应尽量将二者区分,可以借助免疫组织化学染色技术鉴别诊断,但有些情况下不能保证可以将其完全明确区分,比如肿瘤成分太少、免疫组化检测结果有交叉或不满意等情况[14-16].1999年版到2004年版WHO明确规定在小活检标本,当分化较差很难区分低分化鳞癌和低分化腺癌时,可以笼统归为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer no specific, NSCLC NOS).随着肺癌靶向治疗研究的不断进展,非小细胞肺癌的诊断名称已经不能满足临床的需要.2011年新分类则要求在小活检标本中,应借助于免疫组化检测尽可能提示腺癌或鳞状细胞癌类型[2],只有当形态学或免疫表型结果不典型或两者有矛盾时,才可使用NSCLC NOS的诊断.病理报告中不要使用非鳞状细胞癌的诊断名词,该名词是仅限于临床医师为决定治疗方案所使用的一个术语.对于临床医师而言应当了解病理诊断借助免疫组织化学检测免疫表型对肿瘤亚型分类有很大帮助,但不能保证100%可以明确分型.在诊断不肯定、类型不明确或诊断与临床有不符之处时应注意与病理医师之间的沟通和交流.2.3 大细胞癌(large cell carcinoma, LCC)大细胞癌为分化差的非小细胞癌一种独立类型,LCC占到所有肺癌的9%,在光镜下看不到任何腺或鳞的分化特征,只是电镜下有腺或鳞的分化迹象,所以该类型肺癌也只有在手术切除的标本中才能诊断,且不能借助于免疫组化来辅助判断LCC.但由于对该类型肿瘤诊断标准掌握的不严格,国内LCC的诊断并未达到9%的比例,而是将有些病例错误地划入了低分化腺鳞癌的范畴.2.4 腺鳞癌(adenosquamous cell carcinoma)腺鳞癌只占据所有肺癌的0.6%-2.3%,属少见肺癌类型.当癌组织中同时含有腺癌和鳞状细胞癌成分,且每种成分至少占10%以上时才可诊断为腺鳞癌,故该类型肺癌也是只能出现在手术切除的大标本病理报告中.诊断时切忌将似有腺或鳞状分化、但分化证据又不足的大细胞癌亚型误归入低分化腺鳞癌类型.2.5 肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma)肉瘤样癌为一类分化差的非小细胞癌,其亚类包括:多型癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤、肺母细胞瘤.其中多型癌的定义为任何一种非小细胞癌类型(腺癌、鳞癌、大细胞癌)混合肉瘤样成分如梭形细胞或巨细胞成分等;肺母细胞瘤好发于成人,由胚胎性间质和上皮成分组成.2.6 神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma)按照分化程度,神经内分泌癌分为高、中、低分化,具体对应的肿瘤类型为类癌、不典型类癌、小细胞癌/大细胞神经内分泌癌,对各类型的病理诊断均有明确指标要求.从组织发生、分子异常改变、组织形态学、免疫表现检测、临床治疗及预后等方面,小细胞癌与大细胞神经内分泌癌有很大的相似性.2.6.1 小细胞癌小细胞癌的演变很复杂,目前只保留小细胞癌和复合型小细胞癌两个亚型,后者亚型是指小细胞癌混合非小细胞癌成分.该亚型提示临床其治疗效果可能不如单纯小细胞癌敏感.2.6.2 大细胞癌神经内分泌癌与小细胞癌相似,有大细胞神经内分泌癌和复合型大细胞癌神经内分泌癌两个亚型.与小细胞癌的主要区别在于瘤细胞大小和形态,大小应大于3个正常淋巴细胞体积,形态显示瘤胞浆丰富,更具有上皮分化特征,核仁明显是其主要病理特点.同一肿瘤中也可出现大细胞神经内分泌癌与小细胞癌的混合成分,目前WHO分类认为此时可看作小细胞癌的亚型之一.2.6.3 类癌和不典型类癌前者为低度恶性而后者恶性度稍高.两者之间的区别在于每10个高倍视野2个核分裂像为界,另外,小灶坏死的有无也是其鉴别诊断指标之一.与类癌相比,不典型类癌常发生于外周,转移率增加,预后相对较差.目前研究结果[17]表明10%-15%的典型类癌和40%-50%的不典型类癌发生区域淋巴结转移和5%-20%的远处器官,如骨或肝脏等的转移.类癌和其它肺癌不同,该肿瘤与吸烟无关,但在分子病理方面与其它类型的肺癌有许多相似之处.总的来说典型类癌和不典型类癌分子生物学方面的改变基本一致,不同的是3p和位于13p14的RB基因的等位基因缺失很少发生在类癌,但可发生于20%和40%不典型类癌中.类癌独有的改变特征是经常出现MEN1基因的突变但缺乏蛋白表达[18],这种MEN1基因的等位缺失发生于11P13.与其它肺癌相比,除了RASFF1A (位于3p21.3)和caspase-8基因外,类癌中很少有基因发生甲基化.2.7 涎腺源性癌(carcinoma of the salivary glands)该类型肺癌来源于支气管粘膜腺体,与发生于涎腺内的相同类型癌一致,主要类型有腺样囊性癌、粘液表皮样癌、肌上皮癌、恶性多形性腺瘤等.3 总结总之,国际多学科肺腺癌新的组织学分类在提示肺腺癌预后及指导治疗方面提供了更加详细准确的病理信息.建议废除BAC类型,拓展了腺癌癌前的范畴,增加了MIA、LP亚型及肠型腺癌变异型;对于多种腺癌形态的病例,建议不再使用混合型腺癌类型,而代之于优势亚型为主并注明各成分含量的病理诊断报告模式;为满足晚期肺癌患者靶向治疗或个体化治疗的需求,建议在活检标本中尽可能区分腺癌、鳞状细胞癌亚型,必要时需进行免疫表型检测,尽量不使用NSCLC NOS的诊断名词.腺癌以外其它类型或亚型肺癌则仍保留2004年WHO肺肿瘤分类原则.参考文献【相关文献】1 Travis WD, Brambilla E, 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肺癌的新辅助治疗方法肺癌的新辅助治疗方法1. 研究背景与意义肺癌作为一种威胁人类健康的恶性肿瘤，已成为全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。
尽管在近年来医疗技术的快速发展下，肺癌的治疗方法得到了很大的进步，但是仍然存在许多挑战和困难。
传统的治疗方法主要依靠手术切除病灶、化疗和放疗，但是手术切除存在创伤性较大、切除效果不彻底等问题，而化疗和放疗也常常由于药物耐受性和放射反应等副作用的限制而难以达到理想效果。
因此，寻找一种有效的肺癌新辅助治疗方法势在必行。
新辅助治疗是在常规治疗（如手术、化疗和放疗）之前给予一种或多种治疗措施的方法，旨在通过减轻肿瘤负荷、减小肿瘤体积、提高治疗效果等手段，提高患者手术的可行性和手术效果，从而提高治疗效果和生存质量。
近年来，关于肺癌新辅助治疗的研究取得了一定的进展，但是目前仍存在诸多问题，例如辅助治疗方案的选择、治疗效果的评估等方面的问题，需要通过更深入的研究来解决。
因此，本课题拟对肺癌的新辅助治疗方法进行研究，以期为肺癌的治疗提供更有效的方法和策略。
2. 研究内容与方法（1）新辅助治疗方案的选择：本研究将对目前常用的肺癌新辅助治疗方案进行归纳和总结，对不同方案的治疗效果进行分析和评估，并拟定一种更为有效的治疗方案。
通过检索相关文献，了解肺癌新辅助治疗的研究现状和进展，结合我国的实际情况和患者特点，制定适合我国患者的新辅助治疗方案。
（2）治疗效果的评估：本研究将通过临床试验和数据分析的方法，对新辅助治疗的效果进行评估。
对参与试验的患者进行随访调查，收集患者的临床资料和生存数据，进行统计分析。
同时，应用影像学和实验室检测等辅助手段进行更全面的评估，以确切了解新辅助治疗对患者的疗效和生活质量的影响。
（3）相关机制的研究：本研究将通过分子生物学、细胞生物学等实验手段，对新辅助治疗的相关机制进行研究。
通过体外细胞试验和动物模型，研究新辅助治疗对肿瘤细胞增殖、侵袭和转移的调控作用，探索相关机制。
国际肺癌研究协会(International Association for the Study of LungCancer，IASLC)肺癌新TNM分期T分期：T0无原发肿瘤的证据T x原发肿瘤不能被评价，痰或支气管灌洗液中找到恶性细胞，但影像学和支气管镜未发现肿瘤T is原位癌T1肿瘤最大径≤3cm，被肺或脏层胸膜包绕，未侵及叶支气管近端T1a肿瘤最大径≤2cmT1b肿瘤最大径＞2cm但≤3cmT2肿瘤最大径＞3cm但≤7cm，或具有以下任一特征：侵犯主支气管，距离隆突≥2cm侵犯脏层胸膜肺不张或阻塞性肺炎波及至肺门区域，但未累及一侧全肺T2a肿瘤最大径＞3cm但≤5cmT2b肿瘤最大径＞5cm但≤7cmT3肿瘤最大径>7cm或直接侵及胸壁（含肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、壁层心包或肿瘤位于主支气管内距隆突＜2cm，但未侵及隆突或相关全肺不张或阻塞性肺炎波及至一侧全肺或分开的肿瘤病灶位于同一肺叶T4任何大小的肿瘤侵犯下列结构：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突或分开的肿瘤病灶位于原发肿瘤同侧的不同肺叶N分期：N x区域淋巴结不能被评价N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管周围和/或肺门及肺内淋巴结转移，包括直接侵犯N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结转移M分期：M0无远处转移M1远处转移M1a分开的肿瘤病灶位于对侧肺叶内伴有胸膜结节或出现恶性胸腔或心包积液M1b远处转移TNM分期：未确定癌T x N0M0 0期T is N0M0ⅠA期T1a,b N0M0ⅠB期T2a N0M0ⅡA期T2b N0M0T1a,b N1M0T2a N1M0ⅡB期T2b N1M0T3N0M0ⅢA期T1-3N2M0T3N1M0T4N0,1M0ⅢB期T4N2M0T1-4N3M0Ⅳ期T any N any M1a,b。
