肺转移瘤,肺转移瘤的症状,肺转移瘤治疗【专业知识】疾病简介原发于身体其它部位的恶性肿瘤经血道或淋巴道转移到肺的相当多见。
据统计在死于恶性肿瘤的病例中约20～30％有肺转移。
恶性肿瘤发生肺转移的时间早晚不一，大多数病例在原发癌肿出现后3年内发生转移，亦有长达10年以上者，但也有少数病例肺转移灶比原发肿瘤更早被发现。
转移到肺的原发恶性肿瘤多来自乳腺、骨骼、消化道和泌尿生殖系统。
肺转移性肿瘤大多为遍及两侧肺的多发性病灶，大小不一，密度均匀，对这些晚期癌肿病例，目前尚无有效的治疗方法。
少数病例肺内只有单个孤立的转移病灶则可考虑外外科治疗。
疾病病因一、病因肺转移瘤是身体其它部位的恶性肿瘤转移而来，其途径可以是血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。
以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之;还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。
肺转移瘤以血行转移最为常见，血行转移为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺。
瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。
淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，继而穿过血管壁侵入支气管血管周围淋巴结，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。
常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。
肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。
肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。
大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。
通常起病潜隐而进展较快，在数周内迅速加重。
胸膜转移时，有胸闷或胸痛。
肺部转移性肿瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后。
有时可缩小或消失。
症状体征一、症状肺转移性肿瘤的症状症状轻重与原发肿瘤的组织类型、转移途径、受累范围有密切关系。
多数病例有原发癌的症状。
早期肺转移多无明显的呼吸道症状。
肺部病变广泛，则可出现干咳、痰血和呼吸困难。
如并发癌性淋巴管炎、大量胸腔积液、肺不张或上腔静脉受压时，则呼吸困难更为明显。
继发感染可有发热。
肺性肥大性骨关节病和杵状指比原发性肺癌少见。
转移性肺肿瘤的X线表现，最常见的是在中下肺野孤立性或多发性结节样病灶，直径1～2cm，边缘较光滑。
随着病灶增大和增多，可相互融合成巨块。
绒毛膜癌常呈棉花团的球形灶。
来自消化道的转移性肺癌可呈弥漫性粟粒样或网状阴影。
转移性鳞癌，偶可形成不典型的癌性空洞。
少数生长较慢的转移性乳腺癌，可形成弥漫性肺纤维化。
女性转移性癌所致胸腔积液，多来自晚期乳腺癌。
1、一般无明显症状，大多在胸部X线检查时被发现。
2、少数病人有咳嗽、痰中带血等症状。
肺转移瘤早期呼吸道症状较轻或无。
常在胸部常规X线检查时，或在根治性手术或放疗后6个月到3年间复发时被发现。
就是说症状随转移部位的不同而不同，如果转移发生在肺间质，为孤立性结节时，常无临床症状;如果转移灶位于支气管内膜，患者可出现呼吸道症状。
临床出现胸痛常见于同时有肋骨转移者;少数病例的支气管粘膜受侵犯可出现小量咯血，但绒膜癌肺转移可发生大咯血。
当转移瘤侵犯胸膜、主支气管或邻近结构时，可出现与原发性支气管肺癌相同的症状，如咳嗽、痰中带血丝、胸痛、胸闷、气急等。
症状出现较早时，提示转移灶累及支气管。
如果同时伴有纵隔转移，患者可表现为音哑、上腔静脉综合征、膈麻痹及食道或气管压迫症状，偶有肿瘤引起急性肺栓塞，表现为进行性呼吸困难。
用药治疗一、西医1、手术适应证多发性肺转移瘤切除术目前已成为标准的治疗手段。
理论上,如果没有其他部位的转移,肺转移瘤切除术可以达到根治的效果。
许多肿瘤对于化学治疗(化疗)和放射治疗(放疗)均不敏感,如软组织肉瘤肺转移,手术是最重要的治疗手段。
从经济学的角度,手术的成本、效果比值也更高。
在满足手术条件的患者中,预计超过三分之一的患者能获得长期生存( 大于 5 年) 。
孤立性肺转移结节并不一定是全身性或不可治愈的原发性恶性肿瘤的临终阶段。
肺转移瘤切除术患者需要满足的手术条件包括控制原发肿瘤、能完整切除所有转移、没有胸外转移以及心肺功能足以耐受手术。
对于肺转移瘤患者,控制原发癌,排除胸外转移,完全切除所有可触及的转移瘤意味着延长生存期。
肺转移瘤切除术也可用于再分期,提示预后,指导进一步治疗。
也有化疗后再行肺转移瘤切除术。
两侧肺出现广泛转移的病例没有外科治疗的适应证。
对少数病例肺部仅有单个转移结节，或虽有几个转移灶但均属限于一个肺叶或一侧肺内，如原发肿瘤经治疗后已得到控制，无局部复发，身体其它部位经各种检查又未发现另有转移病灶，全身情况可以承受肺切除术者，应考虑手术治疗。
但肺切除术的范围应尽量保守，一般仅作楔形或肺段、肺叶切除术。
术后按肿瘤的病理诊断适当给予抗肿瘤药物治疗。
有的病例转移病变切除后，经过数月或数年肺部又出现新的孤立性转移病灶，只要其它器官组织仍无转移则尚可再次作肺切除术。
2、手术方法肺转移瘤切除的手术以剔除术为主,病灶切除时使肺膨胀,尽可能保留肺组织,保证足够的边缘。
应避免肺叶或全肺切除术。
1、胸骨正中切开术:胸骨正中切口常被用于肺转移瘤切除术。
优点是通过一个切口行双侧胸腔探查,疼痛轻;缺点:靠近肺门后中份病灶,左肺下叶暴露差。
胸骨正中切口可以一期完成双侧胸腔的探查和切除术。
胸骨放疗后伤口愈合差,是胸骨正中切开术的绝对禁忌证。
相对禁忌证包括过度肥胖和胸壁受侵。
应使用气管内双腔插管,分别让肺萎陷,用手触摸发现并切除转移瘤。
楔形切除转移瘤时,可以使肺复张,以最大限度地保留功能肺组织。
可以实施左肺下叶切除术,但心脏的遮挡增加了操作难度。
通过悬吊心包,旋转手术床,改进左肺下叶的暴露。
也可以在萎陷肺下填棉垫,抬高左肺下叶,或使用乳内动脉撑开器。
常见并发症包括呼吸功能不全、纤维支气管镜吸痰、再次手术、出血、脓胸、伤口感染、膈神经麻痹、喉返神经麻痹。
2、胸廓切开术:优点:入路熟悉,暴露好;缺点:只能暴露一侧胸腔,常需要切断肌肉,疼痛明显。
很少同期实施双侧开胸术;相反,双侧胸腔探查多须分期手术。
另外,近年来横断胸骨双侧胸廓切开术,单侧胸廓切开术伴部分或完全胸骨正中切开用于肺转移瘤切除。
在此切口下可以行双侧胸腔探查,改进下叶暴露,便于探查纵隔病变及胸腔的情况。
该切口牺牲了乳内动脉,可能增加痛苦。
常见并发症包括出血、纤维支气管镜吸痰、再次手术、支气管胸膜漏、膈神经麻痹、伤口感染。
3、胸腔镜手术(VATS) :目前VATS仍然是诊断、分期和治疗孤立性肺结节,包括肺转移瘤的常用术式。
由于肺转移瘤位于外周或胸膜下,适用于VATS。
VATS的优点是胸膜表面显示清楚、疼痛轻、不适感少,住院时间短和恢复快。
并发症很少,包括肺不张、肺炎、肺漏气持续1周以上和未能完全切除病灶,如切缘有癌或转移瘤取出时的胸膜种植。
不足之处:不能看见肺实质内的转移瘤,不能双手触摸肺,无法发现从肺表面不能看见的或CT未能查出的病变,增加操作距离,可能增加住院费用。
VATS作为诊断或(和)治疗手段已用来辅助胸骨正中切开术。
由于能改进心脏后左肺下叶的暴露,因此VATS最适用于诊断转移瘤,改进胸骨正中切开术的暴露,或明确转移范围。
二、中医1、中医疗法：痰结是中医中药治疗肺转移瘤的病理基础。
《难经》云：“肺之积，名曰息贲……令人洒息寒热、咳嗽、发肺壅”。
《素问·奇病论》云：“病胁下满气逆，二三岁不已……病名曰息积”。
《素问·玉机真藏论篇》详细记载了晚期肺癌发热、胸痛引肩背、恶液质的症状，指出“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破”。
可见，“息贲”、“肺壅”、”息积”、“肺积”均可归为支气管肺癌的中医病名范畴。
肺转移瘤的病因病机，《杂病源流犀烛》论述得较为中肯，认为：“邪积胸中，阻塞气逆，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”。
该文深入认识到痰结而致胸中有形结块的病机。
而无论是正气内虚、脏腑失调，还是外邪侵肺、寒热太过，均经过肺气贲郁，积聚成痰的病理过程。
无痰，则无以生肺积，故痰结于肺是肺癌的病理基础。
脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，阴阳失和，受于风寒或风热之邪，初未能成积聚，正虚祛邪不力，日久留滞成痰，痰气胶结，乃成肺积。
痰瘀化热，灼伤血脉，则咳唾痰血。
痰凝着于皮下，则见缺盆结核，流着于骨，则成骨痹，流于脑，则头痛目瞑。
肺癌的脏腑病机与肺、脾二脏密切相关，痰结贯穿于肺癌由原发到转移的整个病程。
根据肺转移瘤的病理机转，按照中医的辨证分型特点，中医治疗肺转移瘤时大体分为肺郁痰热、气虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚4个常见的临床证型。
其辨证要点和施治方法分述如下。
1)肺郁痰热型症咳嗽不畅，痰中带血，胸胁痛或胸闷气促，唇燥口干，大便秘结，舌质红或暗红、苔黄，脉弦或弦细。
本证为肺气贲郁，血瘀痰壅。
治宜宣肺理气，化瘀除痰。
2)气虚痰湿型症咳嗽痰多，胸闷短气，少气懒言，纳呆消瘦，腹胀便溏。
舌质淡黯或淡红、边有齿印、苔白腻，脉濡或滑。
证属肺气虚弱，子病及母，脾失健运，痰湿内阻。
治宜补气健脾，除痰散结。
3)阴虚痰热型症咳嗽少痰，或干咳，咽干不适，或咯痰带血丝，胸满气急，潮热盗汗，头晕耳鸣，心烦口干，小便黄，大便干结。
舌质红绛、苔光剥或舌光无苔，脉弦数无力。
本证为肺肾阴虚、痰热互结，治宜滋肾清肺，除痰清热。
4气阴两虚型症干咳痰少，咳声低微，或痰少带血，消瘦神倦，口干短气，目瞑失寐，烦躁心悸，纳差体乏，舌红干或嫩红、苔白干或无苔，脉沉细。
证属肺脾两虚，肾阴枯竭。
治宜益气养阴，扶正除积。
预防和护理一、预防1)在饮食上多吃蔬菜，水果等。
2)适当的加强身体上的运动，养成良好的运动习惯。
3)拒绝不良的个人嗜好等。
4)预防以积极治疗原发肿瘤为主。
一、护理预后长期生存的肺转移瘤切除术后患者通常肺结节数量少,肿瘤倍增时间长及有较长的无瘤生存期。
不同恶性肿瘤的肺转移瘤表现各异,患者生存时间也不相同。
1991年,评价肺转移瘤切除术长期效果的国际性肺转移瘤注册机构成立,并首次报道了5206例患者的临床资料。
完全切除术后5, 10和15年生存率分别是36% , 26%和22% ,预后最好的是转移性生殖细胞肿瘤,而转移性黑色素瘤预后最差。
最重要的预后指标,往往是反映开胸术后能否长期生存的惟一指标,即肺转移瘤完全切除。
如果所有转移病灶能够切除,避免并发症发生,尽量保留肺组织,那么就能获得长期缓解和生存。
所有实体肿瘤开胸手术不能完全切除意味着术后生存期缩短。
年龄和性别不是影响预后的因素。
而原发肿瘤的分期提示肿瘤的恶性程度,在原发肿瘤均被完全切除的情况下,分期晚与分期早者的生存期可能不同。
无瘤生存期短表明肿瘤恶性程度高,预后差[ 14 ] 。
其他可能的预后因素,有转移瘤个数、转移瘤直径、转移瘤的部位(单肺或双肺) 、倍增时间、肺门纵隔淋巴结转移、原发肿瘤分期等,但仍有争议。
