鱼骨图(监护仪报警设置不规范)

关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。

良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。

下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规范由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。

首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。

【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。

它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。

在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。

鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。

它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。

是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。

2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。

医院医疗设备不良事件
鱼骨图分析
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
医院医疗设备不良事件监测分析我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长，为进一步控制不良事件的发生，追溯分析如下，以便直观醒目指导日常工作。

医学工程部
2016年12月27日
2。

医嘱执行错误的原因分析-鱼骨图[1]
v1.0 可编辑可修改
1 医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落护理人员注射服药处置查对
转抄医嘱未双
人核对查对制度落实医嘱查对制度
未做到班班
操作前中后未
工作繁忙慎独精神差
遗忘操作习惯差
医嘱执行错误药品标示
药品标签字体小药品标签字迹模糊打印机未及时加粉耗材重复使用
未掌握患者
安全意识差未主动邀请患对医嘱查对的重惯性思维工作量大未及时告知怕别人质疑自不愿给他人
手抄医嘱管理排班欠合理
未做到弹性排班搭配不当
物
低年资人员警示教育重点人群
低年资护士工作行为考核方式固化
重点时段
对重点时段的工作量看似药品标示不清。