医疗机构申请书表
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附表1设置医疗机构申请书设置单位(人):(章)年月日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)(章)组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制附表5—2 医疗机构简况附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批附表5—9 核准登记事项附表8 资信证明注:无上级主管部门的设置单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。
附表9 医疗机构法定代表人任职证明卫生局:兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:特此证明:人事主管部门(章):上级主管部门(章):年月日注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10 医疗机构法定代表人签字表输液管理制度1、严格执行给药查对制度(三查八对制度),按照规范为病人实施输液操作,保证配药质量,保证操作规范,执行给药前的评估和告知。
设置医疗机构申请书被申请机关:
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
附件2:
医疗机构校验申请书(个体诊所)申请单位(章)
法定代表人
(主要负责人)(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日
包头市卫生局制
表1 医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管单位名称
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□电话传真
法定代表人姓名性别□男
□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地面积建筑面积建筑面积中
业务用房面积 m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元诊疗科目:
床位数牙科诊椅数
主要设备:常用药品:
人员情况(姓名、执业范围、职称等)
备注:
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请
校验
提交
的文
件、
证件
上级主管
部门(旗县
区卫生局)
意见
年月日(章)
市卫生局
意见
年月日
核准校验事项
执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)
医疗机构类别名称
地址:邮编:□□□□□□
法定代表人:
主要负责人:所有制形式:
注册资金(资本):职工人数:
服务对象:服务方式:
占地面积: m2建筑面积: m2
诊疗科目:
床位数:牙椅数:
其他项目:
校准药品种类:
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设置医疗机构申请书(样表)被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关:填写设置审批机关;
2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5.名称:填写申请的医疗机构名称;
6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体
c、私人
d、中外合资(合作)
e、其他;
8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、部;
11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局:
兹证明(医疗机构法人)同志,:
622102xxxxxxxxxxxx,具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命拟在xx乡镇卫生院(或村卫生室)
担任院长(室长)职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况:
特此证明
医疗机构(章)医疗机构上级主管部门(章)(乡镇卫生办公室)年月日年月日
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
资信证明。
附表1-1
设置医疗机构申请书被申请机关:
设置单位(人):章)附表1-2
资信证明
注:无上级主管部门的设备单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。
医疗机构法定代表人任职证明
卫生计生委(局):
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任
职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章)上级主管部门(章)
年月日
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表人签字表
设置医疗机构批准书
批准文号:长卫政函字()第号
经核准同意按照下列事项设置医疗机构:
类别
:
名称
:
选址
:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:注册资金(资本):其他:本批准书有效期至年月日止\
批准机关:(章)
医疗机构名称申请核定表
湘卫字()第号
备注:
1、类别
2性质
3、床位
4服务对象
5、其他
设置地的区、县(市)卫生计生行政部门初审意见:
偉)年月日
审查人员意见:
签字:年月日
主管领导意见:
签字:年月日
主任核批:
签字:年月日。
附表9医疗机构注册登记申请书设置单位(人)(章)组建负责人(章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求:1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写,文字简练,不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求:6、设置单位(人):填写本医疗机构的上级主管单位或出资人,填写名称需与印章一致。
7、组建负责人:指设置单位(人)指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期:指注册书上交卫生计生行政部门的日期(现场手签)。
10、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求:11、医疗机构名称:指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
13、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象:填写要求同12。
16、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
19、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
附表9医疗机构注册登记申请书设置单位(人)(章)组建负责人(章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求:1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写,文字简练,不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求:6、设置单位(人):填写本医疗机构的上级主管单位或出资人,填写名称需与印章一致。
7、组建负责人:指设置单位(人)指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期:指注册书上交卫生计生行政部门的日期(现场手签)。
10、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求:11、医疗机构名称:指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
13、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象:填写要求同12。
16、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
19、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医保定点医疗机构申请表申请单位:
10
填写说明:
1 .本表要求字迹工整,内容真实。
2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。
3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。
承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性,是否存在行政处罚、医疗(药事)事故,法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。
医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量,销售为统计区间内的销售数量,库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。
医疗机构申请书一、申请单位名称及基本情况1. 单位名称2. 法定代表人3. 所有制形式4. 医疗机构类别5. 诊疗科目6. 床位(牙椅)数7. 地址8. 联系电话二、申请原因及必要性1. 当地医疗服务需求分析2. 现有医疗机构服务覆盖情况3. 拟设医疗机构的服务定位和特色4. 对当地医疗服务体系的影响和作用三、拟设医疗机构的服务内容及模式1. 服务理念和宗旨2. 服务对象及范围3. 服务内容及特色4. 医疗技术和设备5. 运营管理模式四、人员配备及人员资质1. 各类卫生技术人员数量及专业结构2. 拟担任主要负责人的情况介绍3. 专业技术人员的来源及培训计划五、房屋设施及设备1. 拟设医疗机构的地理位置和周边环境2. 建筑面积和使用面积3. 房屋设施的规划和布局4. 医疗设备的配备清单及选型理由六、医院管理及规章制度1. 管理团队的组成和职责2. 各项管理制度和规章制度的制定3. 质量控制和持续改进措施七、财务预算及资金来源1. 总投资预算2. 资金来源及构成3. 成本核算和收费标准八、申请执业登记的理由1. 符合医疗机构基本标准2. 满足当地医疗服务需求3. 具备相应的技术和管理能力九、预期社会效益和经济效益1. 对当地居民健康的影响2. 对医疗服务体系的贡献3. 经济效益预测十、风险评估及应对措施1. 政策风险2. 技术风险3. 市场风险4. 管理风险5. 应对措施十一、其他需要说明的问题1. 相关证明材料或文件的清单2. 对申请材料真实性的声明。
医疗机构申请书格式
医疗机构名称开业日期登记号(医疗机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形
式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(6)股份制
(7)股份合作制()隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属
(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人
姓名性别主要负责人姓名性别出生年月专业
出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地
面积平方米建筑
面积平方米建筑面积中
业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数机构级别机构等级备注。
医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位(人):地址:类别名称选址申所有制形式请床位(牙椅) 核服务对象定诊疗科目项投资总额目注册资金(资本)其他提交文件目录:(1) (2) (3) (4) (5)设置单位(人): (章)年月日document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-makingservice system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号 ?????????????????? (医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting附表5,1 填表说明1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。