脑梗死临床教学查房

(查房准备≤5min)今天我们查房的主要内容是脑梗死的诊断，同时我们要分清脑梗死的分期分型及如何治疗等临床问题。

待会查房的过程中注意：1、病人可能存在卒中后情绪变化如抑郁、焦虑等情况，不要跟病人提到预后不好、病情可能进展等问题；2、体格检查注意爱伤观念，床边手消毒等。

好，现在我们开始查房。

(病史采集≤20-30min)1、下面请XX医生汇报病史学员1（站患者左侧）：……病史汇报完毕。

2、刚刚XX医生详细汇报了病人入院的情况，请问大家还要哪些病史需要补充询问的？（可从发病时间、起病时状态、乏力程度描述，是否进展、伴随症状、外院诊治情况、阴性症状。

既往有无类似发作（是否完全缓解）、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤、血液系统疾病、偏头痛等）、家族史（如家族脑血管病情况）、个人史（如避孕药、药物滥用等）等方面补充。

学员2：询问病人学员3：询问病人带教老师：刚才我们两位医生补充了病史，再次询问病人。

修改病历。

下面请XX医生进行神经系统体格检查，重点是运动系统部分，注意边查体边汇报。

学员2（站患者右侧）：体格检查、汇报师：查体顺序不够流畅，动作不够规范，纠正查体。

（边检查边说明）需要注意的还有，脑干、小脑的体征是否存在，如？（眼震、眼球活动障碍、周围性面瘫、真性延髓麻痹、共济失调、交叉性感觉障碍等）。

有利于定位时准确鉴别前后循环系统3、修改病历体检部分。

4、请XX医生补充辅助检查的结果学员3：……(病例讨论≤30-40min)5、好，现在我们了解了患者的病史、体征和辅助检查结果，下面请XX医生总结患者的病例特点。

学员1：总结病例特点（如：患者老年男性，有高血压病史，静态起病；突发右侧肢体乏力12小时；病情逐渐进展，10小时达高峰。

查体见：右侧中枢性面舌瘫及右侧偏瘫、右侧Hoffman征、Babinski征阳性；头颅CT未见出血。

）。

6、刚刚XX医生对患者的病例特点进行了总结，总结的很到位。

那么大家觉得这位患者的定位、定性及初步诊断是什么？学员2：定位（如：右侧中枢性面舌瘫可定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫、病理征阳性，可定位于左侧锥体束，可能为左侧大脑半球或脑干受累）学员3：定性（如：老年男性，有高血压病史，静态急性起病，病情在数小时后达高峰，急查CT未见脑出血，考虑缺血性脑血管病）学员4：需要补充的（如：患者此次发病前有类似发作，考虑已有TIA发作，为脑梗死的先兆）大家还有需要补充的吗？那我们的完整诊断是？众学员（异口同声）：脑梗死对，现在我们神经内科的诊断是脑梗死，即cerebra infarction，也可以称之为急性缺血性脑卒中，即Acute cerebral ischemic stroke.那么急性脑梗死的诊断标准是？学员1：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；学员2：(3)影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上；学员3：(4)排除非血管性病因；学员4：(5)脑CT／MRI排除脑出血。

脑梗死教学查房心得体会（精选）脑梗死是一种严重的脑血管疾病，如果处理不当，会导致严重的后果，甚至危及患者的生命。

作为医学生，我们在学习和实践中要时刻关注脑梗死这一常见病，并做好相应的教学查房工作。

在此，我将分享一些我的心得和体会。

首先，教学查房是医学生的重要任务之一，在查房前需要对脑梗死的相关知识做好充分的准备。

了解脑梗死的发病机制、症状特点、诊断标准、常见合并症以及治疗原则是必不可少的。

通过查阅相关文献、参与教学讨论、与同伴交流等方式，不断提高自己的专业知识水平。

其次，在具体的教学查房过程中，需要与患者及家属建立良好的沟通和信任关系。

了解患者的病史、主诉、就诊经过等信息，可以更加全面地评估患者的病情和治疗效果。

同时，要耐心听取患者及家属的意见和建议，并积极回答他们提出的问题，给予及时的解释和安慰。

在进行体格检查时，应注重细节，全面观察患者的神经系统表现和其他可能的体征。

重点观察患者的意识状态、瞳孔大小和对光反应、肌力、语言及视力等情况。

同时，要注意患者情绪的变化，及时判断患者的心理状态，并给予必要的支持和鼓励。

在查房过程中，还应与治疗团队进行充分的交流和合作。

了解患者的辅助检查结果和治疗方案，掌握相关的医疗技术和操作要点。

与主治医师、护士等进行有效的沟通，协助完成病案记录、医嘱执行和治疗措施的落实。

在教学查房过程中，我们还应关注科研和学术概念的培养。

通过参与科研项目、发表科研论文等活动，不仅可以提高自己的科研能力，更能提高对脑梗死的认识和理解。

同时，通过参与学术会议、学术交流等活动，可以与其他医学生或专业医师进行交流和分享，共同提高学术素养。

总之，教学查房是医学生学习和实践的重要环节，对于脑梗死这一严重疾病，我们需要做好充分的准备，并与患者及家属进行良好的沟通和合作。

通过观察、记录、分析和解释患者的病情和治疗效果，提高自己的专业知识和技能，为实现医者仁心的目标努力奋斗。

神经内科教授教养查房病例教授教养层次：规培生INR：国际尺度化比值; Am：活化部分凝血活酶时光; ECT：蛇静脉酶凝聚时光;3～4．5 h(I级推举,B级证据)的患者,应按照顺应证和禁忌证(见表2,3)严厉筛选患者,尽快静脉赐与rtPA溶栓治疗.运用办法：rtPA 0．9 mg ／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注,个中10％在最初1 min内静脉推注,其余中断滴注1h,用药时代及用药24 h内应周密监护患者(见表5)(I级推举,A级证据).(2)如没有前提运用rtPA,且发病在6 h内,可参照表4顺应证和禁忌证严厉选择患者斟酌静脉赐与尿激酶.运用办法：尿激酶100万～150万IU,溶于心理盐水100～200m1,中断静脉滴注30 min,用药时代应如表5周密监护患者(Ⅱ级推举,B级证据).(3)不推举在临床实验以外运用其他溶栓药物(I级推举,C级证据).(4)溶栓患者的抗血小板或特别情形下溶栓后还需抗凝治疗者,应推迟到溶栓24 h后开端(I级推举,B级证据).(2)血管内介入治疗：包含动脉溶栓.桥接.机械取栓.血管成形和支架术.1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血管再通率应高于静脉溶栓,且出血风险下降.然而其益处可能被溶栓启动时光的延迟所抵消.一项随机双盲对比实验显示,对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉运用重组尿激酶原,治疗组90 d时改进Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对比组,症状性颅内出血和总病逝世率在两组间差别无统计学意义.2010年揭橥的动脉溶栓体系评价共纳入5个随机对比实验(395例患者),成果提醒动脉溶栓可进步再通率和改良终局,但增长颅内出血,病逝世率在2组间差别无统计学意义.今朝有关椎基底动脉脑梗逝世溶栓治疗的时光窗.安然性与有用性只有少量小样本研讨.尚无经颈动脉打针溶栓药物治疗缺血性脑卒中有用性及安然性的靠得住研讨证据.2)桥接.机械取栓.血管成形和支架术研讨进展可拜见急性期脑梗逝世介入指南推举看法：(1)静脉溶栓是血管再通的首选办法(I级推举,A级证据).静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能削减时光耽搁(I级推举;B级证据).(2)发病 6 h内由大脑中动脉闭塞导致的轻微卒中且不合适静脉溶栓的患者,经由严厉选择后可在有前提的病院进行为脉溶栓(I级推举,B 级证据).(3)由后轮回大动脉闭塞导致的轻微卒中且不合适静脉溶栓的患者,经由严厉选择后可在有前提的单位进行为脉溶栓,虽今朝有在发病24 h内运用的经验,但也应尽早进行防止时光耽搁(Ⅲ级推举,C级证据).(4)机械取栓在严厉选择患者的情形下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有用(Ⅱ级推举,B级证据),但临床后果还需更多随机对比实验验证.对静脉溶栓禁忌的部分患者运用机械取栓可能是合理的(11级推举,C级证据).(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者,进行解救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(Ⅱ级推举,B级证据).(6)紧迫动脉支架和血管成型术的获益尚未证实,应限于临床实验的情形下运用.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。

(查房准备≤5min)今天我们查房的主要内容是脑梗死的诊断，同时我们要分清脑梗死的分期分型及如何治疗等临床问题。

待会查房的过程中注意：1、病人可能存在卒中后情绪变化如抑郁、焦虑等情况，不要跟病人提到预后不好、病情可能进展等问题；2、体格检查注意爱伤观念，床边手消毒等。

好，现在我们开始查房。

(病史采集≤20-30min)1、下面请XX医生汇报病史学员1（站患者左侧）：……病史汇报完毕。

2、刚刚XX医生详细汇报了病人入院的情况，请问大家还要哪些病史需要补充询问的？（可从发病时间、起病时状态、乏力程度描述，是否进展、伴随症状、外院诊治情况、阴性症状。

既往有无类似发作（是否完全缓解）、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤、血液系统疾病、偏头痛等）、家族史（如家族脑血管病情况）、个人史（如避孕药、药物滥用等）等方面补充。

学员2：询问病人学员3：询问病人带教老师：刚才我们两位医生补充了病史，再次询问病人。

修改病历。

下面请XX医生进行神经系统体格检查，重点是运动系统部分，注意边查体边汇报。

学员2（站患者右侧）：体格检查、汇报师：查体顺序不够流畅，动作不够规范，纠正查体。

（边检查边说明）需要注意的还有，脑干、小脑的体征是否存在，如？（眼震、眼球活动障碍、周围性面瘫、真性延髓麻痹、共济失调、交叉性感觉障碍等）。

有利于定位时准确鉴别前后循环系统3、修改病历体检部分。

4、请XX医生补充辅助检查的结果学员3：……(病例讨论≤30-40min)5、好，现在我们了解了患者的病史、体征和辅助检查结果，下面请XX医生总结患者的病例特点。

学员1：总结病例特点（如：患者老年男性，有高血压病史，静态起病；突发右侧肢体乏力12小时；病情逐渐进展，10小时达高峰。

查体见：右侧中枢性面舌瘫及右侧偏瘫、右侧Hoffman征、Babinski征阳性；头颅CT未见出血。

）。

6、刚刚XX医生对患者的病例特点进行了总结，总结的很到位。

那么大家觉得这位患者的定位、定性及初步诊断是什么？学员2：定位（如：右侧中枢性面舌瘫可定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫、病理征阳性，可定位于左侧锥体束，可能为左侧大脑半球或脑干受累）学员3：定性（如：老年男性，有高血压病史，静态急性起病，病情在数小时后达高峰，急查CT未见脑出血，考虑缺血性脑血管病）学员4：需要补充的（如：患者此次发病前有类似发作，考虑已有TIA发作，为脑梗死的先兆）大家还有需要补充的吗？那我们的完整诊断是？众学员（异口同声）：脑梗死对，现在我们神经内科的诊断是脑梗死，即cerebra infarction，也可以称之为急性缺血性脑卒中，即Acute cerebral ischemic stroke.那么急性脑梗死的诊断标准是？学员1：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；学员2：(3)影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上；学员3：(4)排除非血管性病因；学员4：(5)脑CT／MRI排除脑出血。

ICU教学活动记录表教学查房具体过程3、提问住院医师：脑堵塞的临床表现有哪些？【解答】：1〕.主要临床病症脑梗死的临床病症复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以与有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有病症，即无病症性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病那么少见。

常见的病症有：〔1〕主观病症头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和〔或〕感觉性失语甚至昏迷。

〔2〕脑神经病症双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫与舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。

〔3〕躯体病症肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

2〕.脑梗死部位临床分类〔1〕脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多,表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，局部患者没有定位体征。

〔2〕中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。

表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫与舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。

〔3〕大面积梗死患者起病急骤，表现危重，可以有偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。

4、提问住院医师：脑堵塞的检查与其特点？【解答】：1〕.CT检查CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状与大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形与中线结构移位，但脑梗死起病4～6小时，只有局部病例可见边界不清的稍低密度灶，而大局部的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶。

后颅凹梗死不易为CT显现，皮质外表的梗死也常常不被CT发觉。

增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。

神经内科教教查房病例之阳早格格创做教教条理：规培死附表注：rtPA：沉组构造型纤溶酶本激活剂，表3共；INR：国际尺度化比值；Am：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；推荐意睹：(1)对付缺血性脑卒中收病3 h内(I级推荐，A级凭证)战3～4．5 h(I级推荐，B级凭证)的患者，应依照符合证战禁忌证(睹表2，3)庄重筛选患者，尽量静脉赋予rtPA溶栓治疗.使用要领：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％正在最初1 min内静脉推注，其余持绝滴注1h，用药功夫及用药24 h内应周到监护患者(睹表5)(I级推荐，A级凭证).(2)如不条件使用rtPA，且收病正在6 h内，可参照表4符合证战禁忌证庄重采用患者思量静脉赋予尿激酶.使用要领：尿激酶100万～150万IU，溶于死理盐火100～200m1，持绝静脉滴注30 min，用药功夫应如表5周到监护患者(Ⅱ级推荐，B级凭证).(3)不推荐正在临床考查以中使用其余溶栓药物(I级推荐，C级凭证).(4)溶栓患者的抗血小板或者特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推早退溶栓24 h后开初(I级推荐，B级凭证).(2)血管内介进治疗：包罗动脉溶栓、桥交、板滞与栓、血管成形战支架术.1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物曲交到达血栓局部，表里上血管再通率应下于静脉溶栓，且出血危害落矮.然而其益处大概被溶栓开用时间的延缓所对消.一项随机单盲对付照考查隐现，对付收病后6h内沉症大脑中动脉关塞患者动脉使用沉组尿激酶本，治疗组90 d时改良Rankin量表(mRS)评分战血管再通率均劣于对付照组，症状性颅内出血战总病死率正在二组间好别无统计教意思.2010年刊登的动脉溶栓系统评介共纳进5个随机对付照考查(395例患者)，截止提示动脉溶栓可普及再通率战革新了局，但是减少颅内出血，病死率正在2组间好别无统计教意思.暂时有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、仄安性与灵验性惟有少量小样本钻研.尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中灵验性及仄安性的稳当钻研凭证.2)桥交、板滞与栓、血管成形战支架术钻研收达可拜睹慢性期脑梗死介进指北推荐意睹：(1)静脉溶栓是血管再通的尾选要领(I级推荐，A 级凭证).静脉溶栓或者血管内治疗皆应尽大概缩小时间延误(I级推荐；B级凭证).(2)收病6 h内由大脑中动脉关塞引导的宽沉卒中且不符合静脉溶栓的患者，通过庄重采用后可正在有条件的医院举止径脉溶栓(I级推荐，B级凭证).(3)由后循环大动脉关塞引导的宽沉卒中且不符合静脉溶栓的患者，通过庄重采用后可正在有条件的单位举止径脉溶栓，虽暂时有正在收病24 h内使用的体味，但是也应尽早举止防止时间延误(Ⅲ级推荐，C级凭证).(4)板滞与栓正在庄重采用患者的情况下单用或者与药物溶栓合用大概对付血管再通灵验(Ⅱ级推荐，B级凭证)，但是临床效验还需更多随机对付照考查考证.对付静脉溶栓禁忌的部分患者使用板滞与栓大概是合理的(11级推荐，C级凭证).(5)对付于静脉溶栓无效的大动脉关塞患者，举止补救性动脉溶栓或者板滞与栓(收病8 h内)大概是合理的(Ⅱ级推荐，B级凭证).(6)慢迫动脉支架战血管成型术的获益尚已证据，应限于临床考查的环境下使用.《华夏慢性缺血性脑卒中诊治指北2014》。