现场核查结果登记表

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工程总承包项目现场检(核)查记录表

按合同约定条件、程序申请，报监理、客户签认。
分析延误原因并制定纠偏、赶工措施，对非自身原因导致的延误，已及时取得相应证明文件并保存完整。
是否是否
是否是否是否
1 质量管理制度
建立项目质量体系，落实质量责任制。
是否
2 设计技术、质量管理按约定组织或参与审查设计报告、图纸。
是否
3 施工技术、质量管理审核施工组织设计或施工技术方案。
是否
4 试验室管理
审查或抽检分包商试验室管理制度、人员资格等。
是否
5
原材料、设备管理
审查或抽检分包商进场原材料、设备及其试验检测资料、试验报告等。
是否
6 现场管理
定期或不定期抽检分包商材料设备进场、存放及使用。是否
7 工程验收
按约定组织或参与或协助工程验收并签署意见。
是否
8 质量评定
按约定组织或参与评定、分析，建立质量评定台账。
是否
9 单、专项或联合检查由安全环保部按相应规定执行
1 安全环保制度
建立了项目安全体系、环保和文明施工等管理制度。
是否
2 安全管理机构
成立了项目安全生产管理机构且分工明确。
是否
3
设备管理(含车辆)
建立了特种设备、大型专用设备、特种设备作业人员及其证照动态管理台账，定期或不定期抽检核实。
是否
3
4 单、专项或联合检查由安全环保部按相应规定执行
是否
4 以包代管
组建了项目部对现场实施管理，不存在只收管理费和相是否应行业主管部门认定的挂靠情形。
5 分包商证照
建立了分包商企业资质、安全许可证和特种作业人员持是否证情况台账，并定期抽查和动态更新。

现场核查结果报告表

业□
固定资产总值：人民币万元
合格□ 不合格□
法定代表人承诺情况
合格□ 不合格□
办公场地面积（m2）：
合格□ 不合格□
档案室面积（m2）：
合格□ 不合格□
开展业务活动所需通用设备
合格□ 不合格□
与所申报业务范围相适应的专用装备
合格□ 不合格□
专职安全评价师及注安
申报人数：人
合格□ 不合格□
档案管理
档案存放条件
合格□ 不合格□
评价人员档案
合格□ 不合格□
总体结论
合格□ 不合格□
核查组长（签字）
年月日
现场核查结果报告表
表十四
机构名称
核查地点
核查日期
年月日
核查情况及结果：
现场核查组意见
□符合条件
□不符合条件，建议终止核查，将不合格结果通知申请机构
核查组长（签字）
核查组成员（签字）
年月日
申请人对现场核查的承诺
表五
一、严格遵守现场核查要求，尊重现场核查组成员。
二、认真履行现场核查中的权利和义务。
三、保证现场核查所出示的材料、文件、证明齐全、真实、有效。
四、保证本机构工作人员中没有在职国家公务员。
五、保证机构工作人员中没有党、政机关工作人员投资入股。
六、保证机构中没有现役军、警人员投资入股。
五、核查人员及亲属与被审查机构有工作或其他利益关系时，
应主动说明并回避；
六、不得接受被核查机构赠送的礼品、财物和宴请；
七、不得参加被核查机构安排的与审查工作无关的活动；
八、核查结果未公布之前，严禁对外透露审查结果；
九、对出具的核查材料及审查结论负责；

现场核查表

电话
电话
电话
电话
项目责任人（签字）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ电话
具体要求按照《城市房屋建筑和市政基础设施工程及道路扬尘污染防治标准》执行
施工现场周边应连续设置硬质围挡，安全、牢固，无间断、敞开和破损现象，围挡高度及喷淋装置设置符合要求
12
在施工现场出口处设置车辆冲洗装置并配套设置排水、泥浆沉淀设施，施工车辆不得带泥上路行驶，施工现场道路以及出口周边的道路不得存留建筑垃圾和泥土
13
施工现场出入口、主要道路、加工区等采取硬化处理措施。确因生态和耕种等原因不能硬化的，应采取其他有效措施进行抑尘
14
施工工地内堆放的水泥、灰土、砂石等易产生扬尘污染的物料以及工程渣土、建筑土方应采取遮盖、密闭或者其他抑尘措施
15
城市建成区禁止现场搅拌混凝土和配置砂浆，特殊情况必须采取封闭等有效扬尘防治措施
16
各施工阶段的扬尘防治措施到位，并符合标准要求
17
建筑垃圾、生活垃圾应集中、分类堆放，严密遮盖，及时清运
22
建筑面积5000平以上、长度200米以上的公路、中标价1000万以上且长度1公里以上的河道治理等线性工程和中型规模以上的水利枢纽工程施工现场应安装在线监测和视频监控，并与当地行业主管部门联网，主要扬尘点应采取24小时视频监控
23
三员到位的情况（监督员、网格员、管理员）
三、核查相关情况
核查时间
核查人员
房建、市政、拆迁工程施工现场检查表
工程所在（市、县）：
项目名称
项目地址
建设单位
项目负责人
施工单位
项目负责人
监理单位
项目负责人
监管部门
责任人
序号
检查内容及要求

食品流通许可证经营场所现场核查登记表

附件
《食品流通许可证》经营场所
现场核查登记表
名称：___________________________________
经营场所：________________________________
经营单位负责人：_________________________
-1-
核查日期：_____________ 年______ 月______ 日
使用说明
1．本核查表适用于对申请、变更、延续《食品流通许可证》的经营单位进行经营场所现场核查评价。

2 ．每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。

3 ．核查评价意见的确定标准：不符合项目数为0 项的，为合格；不符合的项目数》1项的，为不合格。

4．核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。

5．核查人员应如实填写本核查表中的内容。

6 .经营者类型：（A）小型食品零售经营者（经营面积200平方米以下）；（B）中型食品零售经营者（经营面积200至2000 平方米）；（C）大型食品零售经营者（经营面积2000平方米以上）；（D）食品批发经营个体工商户（包括批发市场内经营户，含兼营零售）；（E）食品批发经营企业；（F）其他食品经营者。

上述食品零售经营者的大、中、小类型划分以经营者自主申报的经营面积为划分依据，其实际经营面积不作为现场核查的内容。

-2-
-3-
4
-5-
-6-
-7-
-8-。

现场核查表(样表)【模板】

附件2
现场核查表（样表）
企业名称：
生产地址：
产品名称：
产品单元：
北京市质量技术监督局
应用说明
1.为有序推进本市简化生产许可审批程序改革试行工作，落实国务院、国家质检总局、北京市委市政府关于加快推进“放管服”的改革要求，实现许可审批与证后监督管理标准统一，技术规则统一，为减少对企业重复监督管理，将证后审查与监督检查合并实施，特制订本表。

2.本表对产品生产许可证实施细则以及工业产品生产许可证后置现场审查实施规范等进行了梳理和整合，围绕质检总局简化生产许可审批程序改革工作有关要求，对相应技术条件、文书进行了整合与梳理，仅保留直接影响企业符合生产许可条件判定的技术要求。

3.本表编制依据以及判定依据为产品生产许可证实施通则、细则以及工业产品生产许可证后置现场审查实施规范。

凡涉及到企业申请材料真实性、符合性问题的，均应判为不符合。

4.关于人员能力方面的考核，无法律法规授权所规定的资质条件要求一律取消。

5.核查内容应逐个判断，并在对应的“符合”、“不符合”、“建议改进”的选项框中打“√”，凡在“不符合”的选项框中打“√”的以及建议改进的均须填写情况描述。

6.核查结论应当依据产品生产许可证实施细则以及工业产品生产许可证后置现场审查实施规范分别作出，作为行政管理的依据。

7.区质监局在对获证企业证后监督管理活动中可以参照本表实施。

现场核查记录表

对设立食品生产企业的申请人规定条件审查记录表
申请人名称：
申证食品品种类别：
申请生产食品申证单元：
生产场所地址：
审查日期: 年月日
使用说明
1．本审查记录表适用于对设立食品生产企业的申请人规定条件中申请材料的审核和生产场所核查。

2．本审查记录表分为：申请材料审核和生产场所核查两个部分共37个项目。

对每一个审查项目均规定了“符合”、“基本符合”、“不符合”的判定标准。

3．审查组应按照对每一个审查项目的审查情况和判定标准，填写审查结论。

4．“审查记录”一栏应当填写审查发现的基本符合和不符合情况。

一、申请材料审核
二、生产场所核查
对申请人规定条件的审查报告
注：1.□为选择项，在选择项框内打“√”；
2.必要时可加附页。

现场检查记录表

现场检查记录表(总15页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除
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现场检查记录表
申请人名称：
申证食品品种类别：
申请生产食品申证单元：
生产场所地址：
检查日期: 年月日
审查人员签字：
观察员签字：
企业签字盖章：
使用说明
1．本检查记录表适用于对设立食品生产企业的申请人规定条件中申请材料的审核和生产场所检查。

2．本审查记录表分为：申请材料审核和生产场所检查两个部分共37个项目。

对每一个审查项目均规定了“符合”、“基本符合”、“不符合”的判定标准。

3．检查组应按照对每一个检查项目的检查情况和判定标准，填写检查结论。

4．“检查记录”一栏应当填写检查发现的基本符合和不符合情况。

一、申请材料审核
二、生产场所核查。

施工许可现场核查记录表

答：
现场核查情况
核查内容
核查结果是否符合要求存在问题ຫໍສະໝຸດ 1、现场围蔽、围挡高度是否符合要求；
是□否□
2、工地出入口是否设置车辆冲洗降尘设施；现场是否已设置喷淋降尘系统，是否符合扬尘防治标准要求；是否设置工地扬尘防治措施牌和公示牌；
是□否□
3、是否设置五牌一图（含环境保护牌）；施工现场是否已硬底化或覆盖，是否安装视频监控；工人宿舍等临时设施是否符合要求；活动板房建筑构件燃烧性能是否达到A级；
施工许可现场核查记录表
（审批机关填写，被检查对象确认）
被检查对象基本情况
一、被检查项目名称：
被检查项目地址：
二、被检查单位（建设单位）名称：
法定代表人（负责人）：联系电话：
住所：统一社会信用代码：
现场负责人（可选）：联系电话：
身份证号码：工作岗位：
三、被检查单位（施工单位）名称：
法定代表人（负责人）：联系电话：
是□否□
4、是否在施工现场醒目位置设立了工人工资支付维权信息公示牌；是否安装实名制管理系统；
是□否□
其他需要核查的内容(是否存在未报建先施工的行为等）
是□否□
核查人员
（签名、日期）
核查起止
时间
年月日时分至年月日时分止
阅核后签注“上述内容，记录属实。”
建设单位项目负责人确认（签名、日期）
住所：统一社会信用代码：
现场负责人（可选）：联系电话：
身份证号码：工作岗位：
告知事项：
问：你好！我们是的执法人员、，执法证号分别是、，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查，并如实回答有关问题。如果你认为我们与本项目有利害关系从而影响到本事项的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？

检测机构现场评审核查表

检测机构现场评审核查表4管理要求4.1组织条款评审内容评审结果评审说明4.1.1 检测机构或检测机构作为其一部分的组织是否在法律上是可识别的:如果检测机构是独立法人单位，是否具备相应的法律文件证明其有合法的服务范围和独立机构编制?如果检测机构隶属于某一法人单位，是否有独立的建制，其机构组成是否有主管部门（独立法人单位）的批准文件，检测机构负责人是否得到主管部门的正式书面任命，并授权检测机构独立进行规定范围的检测工作?4.1.2 检测机构是否明确承诺并切实履行职责，保证其检测活动符合<医疗器械检测机构资格认可办法>的要求，同时满足客户、法定管理机构或对其提供承认的组织的需求？4.1.3 不论检测机构的工作是在固定设施内进行，还是在离开其固定设施的场所，或者相关的临时或移动设施中进行,其组织和运作是否按检测机构的管理体系要求进行？4.1.4. 若检测机构的母体不是从事检测活动的组织，是否定义了该组织中涉及或影响检测机构检测活动的关键人员的职责，以鉴别潜在的利益冲突？注：参考ISO/IEC 17025:1999标准4.1.4.注1,注2。

4.1.5 检测机构是否：a)有管理和技术人员，他们具有所需的权力和资源，以履行其职责、识别偏离质量体系或偏离检测工作程序情况，并能采取措施预防或尽可能减少这类偏离？b)有措施保证其管理层和员工免受任何可能对他们的工作质量有不良影响的、来自内外部的不正当的商业、财务和其他方面的压力和影响？注：“评审结果”栏用符号填写：Y=符合、Y`=基本符合、N=不符合、N/A=不适用结果为Y`或N或N/A时，应在该条款“评审说明”栏对存在问题简要说明。

c）有政策和程序保护客户的机密信息包括电子储存、传输结果和所有权得到保护？d）有政策和程序以避免检测机构卷入任何可能会降低其在能力、公正性、判断或运作诚实性方面的可信度的活动？e）确定检测机构的组织和管理结构、其在母体组织中的地位，及质量管理、技术运作和支持服务之间的关系？（此内容亦可用组织机构图表明）f）规定对检测质量有影响的所有管理、操作和核查人员的职责、权力和相互关系？g）由熟悉各项检测方法、程序、目的和结果评价的人员对检测人员（包括在培员工）进行足够的监督？h）有技术管理层，授权其对技术运作、所需确保运作质量所需的资源全面负责？i)指定一名人员作为质量主管（或别的称谓，其可能还有何其它职务和责任），明确其责任和权力，以确保在任何时候都能保证质量体系得到实施和遵循；其能有直接渠道与对决定检测机构政策和资源的最高管理层有直接的渠道？j)指定关键管理人员（最高管理者、技术管理层、授权签字人和质量经理等）的代理人？注：参考ISO/IEC 17025:1999标准4.1.5.注。

食品小作坊生产登记证现场核查表

食品小作坊生产登记证现场核查表
食品小作坊名称：
生产范围（食品类别）：
生产地址：
登记机关：
核查日期：年月日
使用说明
1、本表依据《中华人民共和国食品安全法》、《甘肃省食品小作坊小经营店小摊点监督管理条例》等法律法规以
及相关食品安全国家标准的要求制定。

2、本记录表包括生产经营场所要求、设备设施要求、食品存贮销售要求、人员管理要求、管理制度要求等五个部分，共19个核查项目。

3、核查组应当按照核查项目规定的“核查内容”“评价结果”进行核查与评价，并将发现的问题详实地记录在“核查记录”栏目中。

4、现场核查结论判定原则：18个核查项目中，带“*”重点项目存在1项以上“不符合”或不带“*”一般项目存在2项以上（不含2项）“不符合”的，现场核查结论为“不通过”；其余情况，则结论为“通过”。

5、评价结果的□应当勾选或者涂黑。

食品小作坊生产登记证现场核查表（年月日）食品小作坊名称：生产地址：。

c实验室现场核查表

实验室需将工作分包时，是否分包给有能力的分包方？
提问验证
4.5.2
实验室的分包安排是否以书面形式通知客户并得到客户的书面同意？
验证
4.5.3
实验室是否明就其分包方的工作向客户负责？
面谈
4.5.4
实验室是否保存所有分包方的注册资料及工作的证明记录？
查阅
4.6.1
实验室是否有服务和供应品的采购控制程序？程序中是否包括了服务和供应品的购买、接受和存储的内容？
实验室现场评审核查表
条款
核查内容
核查方法
4.1.1
实验室是否有文件证明具有一定的法律地位？
查验证明文件
4.1.2
实验室是否明确承诺并切实履行职责，保证其检测和校准活动符合准则的要求，同时满足客户、法定管理机构或对其提供承认的组织的需求？
面谈、查阅文件并确认
4.1.3
实验室的管理体系覆盖的范围是否明确？
抽查
提问验证
5.3.3
对相互影响的相邻区域是否采取了有效的隔离措施？
现场观察核实
5.3.4
对影响检测质量的区域的进入和使用是否进行限制和控制？
现场核实
5.3.5
是否有措施和程序确保实验室有良好的内务？
查阅、现场观察、面谈
5.4.1
实验室是否使用合适的方法和程序来进行检测活动？
是否对可能给检验工作带来影响的所有仪器设备的使用和操作、样品的处置和制备、检验工作编制指导书？
查阅文件、抽问
现场抽问
4.1.6
实验室确定了那些沟通方式，最高管理者是否发挥了主导作用？
面谈、确认
4.2.1
实验室是否建立了文件化的管理体系？管理体系文件是否使相关人员知悉、理解、可得到并执行？

医疗器械生产许可现场核查情况汇总表

口未通过检查。
检查组成员签字
组员
组长
观察员
企业确认
意见
法定代表人或企业Biblioteka 责人签字（盖章）年月日附件
□1.医疗器械生产许可现场核查情况记录表；
口2.企业说明材料；
口3.其他有关材料和证据。
整改后复查情况
条款序号
整改情况描述
检查组复查意见
□整改符合要求，通过检查。
□未通过检查。
检查组组长签字：
年月日
企业确认意见
附件2
医疗器械生产许可现场核查情况汇总表
受理编号:
企业名称
住所
生产地址
检查日期
检查类型
□《医疗器械生产许可证》核发
□《医疗器械生产许可证》变更
□《医疗器械生产许可证》延续口增加生产产品
口车间或者生产线重大改造
检查依据
1.《医疗器械生产质量管理规范》及相关附录；
2.医疗器械生产质量管理规范相关现场检查指导原则
现场检查
人员组成
姓名
执法证号
工作单位
企业主要
参加人员
姓名
职务
所在部门
车间或者生产线
重大改造确认情况
不适用项
不符合项
条款号
问题描述
现场检查
结果汇总
检查项目
标准项目数
不适用
项目数
缺陷
项目数
备注
关键项目
一般项目
总项目
检查组意见
口通过检查。
口整改后复查。自现场检查之日起，生产企业应当在30天内完成整
改并一次性提交检查组。
法定代表人或企业负责人签字（盖章）
年月日

加油站现场核查记录表(新)

加油站现场核查记录表
被核查单位名称：
序号
重点核查内容
主要核查情况记录
是否符合要求
是
否
1
加油站选址、布局是否符合城镇规划、防火安全的要求；
□
□
2
加油站内储罐、通气管管口、加油机、卸油口等重要设施、重点场所与站外建、构筑物的安全防护距离是否符合国家有关法律、法规及行业标准的安全要求。
□
□
3
加油站内各重要设施间的安全防护距离是否符合国家有关法律、法规及行业标准的安全要求。
□
□
综合意见（现场条件是否符合相关安全要求）：
□
□
核查组组长（签名）：
核查组成员（签名）：
年月日
□
□
8
加油站内防雷、防静电措施是否按照国家、行业相关标准、规范进行设置并切实可行。
□
□
9
油站内是否有足够的安全警示标志，是否设置在显眼的地点。
□
□
10
是否明确安全生产第一责任人，从业人员是否具备相关资质。
□
□
11
加油站安全管理制度、组织架构以及相关安全操或各级安监部门提出的安全隐患是否已整改落实。
□
□
4
加油站储罐、通气管口、加油机的设置现状是否与《安全评价报告》所描述的相一致。
□
□
5
加油站卸油方式、罩棚建造、通车道、车辆出入口和配电房等工艺系统或油站设施的设置是否符合国家相关标准、规范。
□
□
6
防爆区域内是否按照规定配置相应防爆等级的电气设备。
□
□
7
加油站内是否有足够的消防器材和其他应急救援设施，并设置在明显和便于取用的地点。

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附件7
现场核查结果登记表
统一社会信用代码：
组织机构代码：
核查时间：年月日时分
详细名称：（加盖单位公章）
单位详细地址：
单位是否存在：是□，否□
是否达到入统标准：是□，否□
单位类型：法人□，产业□，个体□
证照情况：执照或登记证书□，税务登记证□，资质证书□
数据是否打捆：是□，否□
如果填写“是”请填写打捆单位名单，内容为：组织机构代码，单位详细名称
核查人意见：
（签字）年月日
县级相关专业意见：
（签字）年月日
县级名录库主管机构意见：Байду номын сангаас
（签字）年月日
注：有【统一社会信用代码】的单位，免填组织机构代码。