导管滑脱风险护理评估表

顺庆区人民医院导管滑脱危险度评估表科室床号姓名年龄诊断
项目危险
度
评估时间
年龄7岁以下 2 70岁以上 2
意识嗜睡 2 朦胧 2 躁动 3
精神焦虑 2 恐惧 2 烦躁 3
活动术后3天 3 行动不便 2 偏瘫 2 使用助行器 2 不能自主活动 1
管道种类胃管 3 营养管 3 尿管 1 胸管 3 术区引流管 2 中心静脉导管 2 气管插管 4
疼痛可耐受 1 难以耐受 3 沟通一般能沟通 1 差、不配合 3
评分
预防措施按护理常规做好导管护理
导管分类标示清楚，放置妥当
床头悬挂导管防滑脱安全标示
躁动、谵妄病人做好肢体固定
密切观察引流液的颜色、性质、量
严格交接班，作好记录
其他
护士签名
备注：1、根据导管滑脱的危险度评分将导管滑脱危险度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，Ⅰ度评分<8分，有发生导管滑脱的可能；Ⅱ度评分为8—12分，容易发生导管滑脱；Ⅲ度评分>12分，随时可能发生导管滑脱。

2、评估时机：入院、转入、病情变化、手术后留置各种导管者均应进行首次评估，以后根据危险度评估，Ⅲ度班班评估，Ⅱ度每天评估一次，Ⅰ度每周2次，有异常情况随时评估，直至拔管。

**区人民医院
住院患者导管风险评估及护理措施单
科室：脊柱神经外科床号姓名入院诊断住院号
注：①导管滑脱风险度分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条导管按风险度累加（如两条中危导管为4分）;②所有评分累计：Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管脱落的可能，Ⅱ度：评分8-12分，容易发生导管脱落，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管脱落;③护理措施：评分＜8分，明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教;评分≥8分在上述措施的基础上。

加强巡视，床头交班，强化患者及家属的宣教，直至掌握;④评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估后，以后根据分值，＜8分，每周评估一次，8-12分，每周评估2次，＞12分，每天评估1次，夜间加强巡视，直至拔管，有病情变化，随时评估;⑤确认请在相应栏内打“√”。

管道分类：①高危导管：（口鼻）气管插管、气管切开套管、T管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指肠切除术后）、前列腺及尿道术后的导尿管、脑室外引流管、动脉留置针、PICC置管、深静脉置管、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管等②中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、胃肠减压管、伤口引流管等。

③低危导管：导尿管、普通氧气管、鼻饲管等。

住院患者导管滑脱风险评估表科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号
说明：1.评分≤8分为导管滑脱Ⅰ度危险，导管滑脱风险较低，采取常规防范措施；评分＞8分为导管滑脱Ⅱ度或Ⅲ度危险，因建立导管滑脱风险评估表及导管滑脱高危人群跟踪评估表，并采取相应的防范措施；
2.8分＜评分≤12分为Ⅱ度危险，每天跟踪评估记录一次；
3.评分＞12分为Ⅲ度危险，每班跟踪评估记录一次；
4.如发生导管滑脱事件应按照导管滑脱的应急预案紧急处理，积极采取补救措施，并及时报告护士长，护士长于24小时内上报护理部。

审核者签名：。

陇县妇幼保健院导管滑脱风险护理评估表科室姓名性别年龄床号住院号诊断危险因素评估危险因子（可多选）分值评估宣教日期月日月日月日月日年龄□7岁以下□70岁以上 2意识状况谵妄 3躁动 3嗜睡 2精神烦躁 3焦虑 2恐惧 2活动□术后3天内 3□行动不稳 2□偏瘫 2□使用助行器 2□不能自主活动 1管道种类三类导管□气管插管□胸腔闭式引流管□动静脉插管及尿道术后的导尿管□脑室引流管□营养管□T管□PICC □3二类导管□腹腔引流管□胃管□伤口引流管□感染创口冲洗引流管□2一类导管□导尿管 1导管不适□难以耐受 3□可耐受 1沟通□差，不配合 3□一般，能理解 1评分（总分）脱管发生（有划√，无划×）护理措施1、妥善固定，悬挂防脱管安全标识；2、严格交接班，加强巡视；3、告知与宣教，做好心理疏导；4、躁动者予以约束（肢体约束情况：□上肢□下肢□躯干）；5、镇静镇痛□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□护士签名：说明1、填表说明：患者有以上任何一种管道者初评，在相应危险因子栏内打分，无此项划“0”。

年龄及管道种类危险因子需要在相应栏目前划“√”。

管道种类分值以单项管道填写。

2、评分说明：得分越高表明患者导管脱落风险越大。

单项管道评分<8分，落实分级护理，加强宣教；单项管道评分≥8分，每日评估，落实防范措施并记录。

告知经评估：患者导管滑脱评估分值分，存在随时发生导管滑脱的可能性，虽然我们已积极采取防范措施，但风险仍有可能发生，特告知您，请理解与配合。

患者/家属签名：（与患者关系）时间：年月日时分。

患者管道滑脱危险因素评估及护理措施表科别：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：填写说明：1.所有患者≥2个管道的需进行管道滑脱评估，总分≥13分有管道滑脱危险即建立此表。

2.护理措施：A安全教育 B加强固定 C使用约束带 D床旁警示标识 E管道标识 F加强巡视、交接 G其他： 3.结果： A意外脱管 B正常拔管 C带管 D其他：14.病情观察、护理措施及效果：此栏记录表格未涉及的或病情需要应记录的内容。

如：病情变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。

记录应及时，依时间顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。

每行均顶格书写。

因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，“补抢救记录”单列一行，顶格书写，记录时间写补记时的实际时间，具体到分钟。

此栏可记录的内容：①健康教育：入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导等。

②基础护理：整理床单元、更换衣裤、洗漱、口腔护理、皮肤护理、床上擦浴、翻身、床上洗头、排泄护理（床上使用便器、失禁护理）、会阴护理、雾化吸入、趾/指甲护理、协助进食水等。

③卧位：左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位、端坐位、俯卧位、制动、自由体位等。

④意识状态评估：根据有无使用镇静药物选择相应评分方法。

未用镇静药物者，使用Glagow评分系统；镇静病人使用Ramsay评分系统。

Glagow评分系统：包括睁眼反应、语言反应、运动反应三个子项目，使用时分别测量三个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到患者意识障碍的客观评分。

总分范围为3—15分，15分表示意识清醒。

昏迷程度：13～15分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷；低于8分为昏迷， 3分为深昏迷或脑死亡。

颅脑损伤的分级：13～15分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分为特重度。

住院患者管路滑脱危险因素评估表床号姓名年龄住院号诊断危险因素评估对应分值评估分值危险因素评估对应分值评估分值年龄70岁以上 2活动术后三天内 3 70岁以下 1 行动不稳 2意识模糊 3 使用助行器 2 嗜睡 2 不能自主活动 1 昏迷 1管道种类胃管 3情绪烦躁 3 营养管 3 焦虑 2 气管导管 3 恐惧 1 胸腹腔引流管 3疼痛难以耐受 3 术区引流管 2 可耐受 1 中心静脉导管 2沟通差、不配合 3 导尿管 1 一般能理解 1 其他 1合计得分评估者签名评估日期患者/家属知情签字备注：留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分≤8分的患者存在导管滑脱轻度风险，需采取相应的预防措施；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱，应采取相应的预防措施，同时悬挂高危警示标识，并根据病情每周跟踪评估1次，直至拔管。

日期日期预防措施妥善固定对患者安置的各种引流管，经常巡视，防止脱落。

进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。

告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身、外出做检查或下床活动时注意勿牵拉。

评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。

对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，交代注意事项，请家属24小时留陪。

床头使用防导管脱落标识。

患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束。

及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，并做好交接班及护理记录。

处理措施一旦发生导管接口处脱管，应立即将导管反折，对导管接口两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。

如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。

出现异常情况及时通知医生并协助处理。

护士签名。

导管滑脱风险评估及干预措施科别：床号：姓名：住院号：主要诊断：导管风险分级：高危风险导管：滑脱后可能危及生命需要立即处理且处理时创伤大，风险系数最高的为高危风险导管。

包括：胸腔引流管、气管插管导管、气管切开导管、颅脑引流管、心包引流管、前列腺及尿道术后的导尿管、T管、鼻胆管、经皮肝穿刺引流管（PTCD管）、胰周引流管、输液港、动脉留置针、吻合口以下的胃管、腰大池引流管、三腔二囊管。

中危风险导管：滑脱后后果较严重但不可能立即危及生命，需要立即处理且创伤较大，风险系数较高的为中危风险导管。

包括：各类造瘘管、双套管、腹腔引流管、盆腔引流管、宫腔引流管、创腔引流管、创腔冲洗引流管、中心静脉导管、PICC导管、肠内营养管。

低危风险导管：滑脱后仅需要立即处理且创伤小，风险系数较低的为低危风险导管。

包括：普通导尿管、普通胃管、输液管、氧气管、静脉留置针。

导管滑脱风险度：轻度：评分＜10 分，有发生导管滑脱的可能，中度：评分为10-15 分，容易发生导管滑脱，重度：评分＞15分，随时会发生滑脱，应及时报告护士长。

评估要求：入院时、转入时、手术后及首次留置各种导管（输液管、吸氧管、静脉留置针除外）的需进行首次评估；首次评估后，中度危险的每周评估1次，重度危险的每周评估2次，病情变化随时评估，直至拔管；ICU评估频次为每天评估1次，病情变化随时评估，直至拔管。

低危、中危、高危，多条导管按危险度累计。

（如：2 条高危管道为 3+3＝6分）预防措施：A、预防导管滑脱的相关知识宣教；B、妥善固定导管；C、导管明确标识；D、保持导管通畅；E、加强巡视、交接；F、床旁警示标识；G、使用约束带；H、给予前述所有措施。

评分＜10分：明确标识，妥善固定，保持通畅，加强宣教；评分≥10分：在上述措施的基础上，根据实施情况动态评估，告知患者/家属并签字；挂“防导管滑脱”安全警示标识；加强巡视；床头交班；根据病情使用约束带；落实预防导管滑脱的措施，并有护理记录。

导管滑脱风险评估与防范制度一、概念：导管滑脱主要指引流管、气管插管、气管切开套管、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管(PICC)等各种管道的意外脱出。

二、风险评估要求1、评估内容：患者年龄、意识或精神状态、活动能力、管道类型、数量、有无疼痛、沟通配合等情况。

2、评估时间：I度评分＜8分，有发生导管滑脱的可能，至少3天评估1次；II度评分8〜12分，容易发生导管滑脱，至少每天评估1次；III度评分＞12分，随时会发生导管滑脱，至少每班评估1次。

导管出现任何情况应随时评估，包括导管数量、风险因素等变化，需重新、动态评估；同类导管按照数量乘以该导管评估分值计算。

三、风险防范要求1、对各类置管患者及时有效评估，监控并记录导管情况。

2、按风险程度分高、中、低危风险导管，由置管者分别用红色、黄色、绿色标识在管道近端和远端标记，并注明导管名称、留置时间。

3、各种管道妥善固定，连接处紧密，外留长度或伸展度适宜，防止患者翻身时拖曳。

如有刻度的导管标注置管的深度，其余导管直接在导管上做好深度标记。

4、严密观察患者生命体征，观察和记录引流液的性质、颜色、量，注意各类导管的位置、深度、固定方法、连接处情况等。

5、患者床头显示警示标识，告知患者及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，以取得配合。

对无法进行语言交流的患者，教会患者使用手语并准备写字板，满足患者提出的合理要求。

6、昏迷或躁动的患者留陪人，并进行防范导管滑脱教育，必要时遵医嘱给予适当约束，并履行告知义务。

躁动患者，遵医嘱使用镇静剂，减轻患者不适，预防导管滑脱。

7、严格交接班，及时巡视。

发生导管滑脱时，按导管滑脱处理预案及流程处理并逐级上报。

8、定期组织人员进行导管护理及防范滑脱、处理预案等相关内容培训，对发生导管滑脱事件进行分析讨论，改进防范措施，不断完善规章制度，降低导管滑脱发生率。

附：各类导管风险程度分类表。

姓名年龄科别病区床号住院号医疗诊断护理措施：UEX 低风险护理措施1.按照护理分级的要求巡视患者，观察并记录导管位置、深度、固定、周围皮肤及敷料情况，发生特殊情况及时对应处理。

2 .床旁放置或标注“防脱管”警示标识；导管标签清晰记录导管外露或内置长度。

3. 进行导管二次固定，固定后应在导管黏贴导管标识，固定贴出现卷边、松脱时立即更换。

4. 选择皮肤完好、平坦部位作为固定位置，选择适宜的固定材料，遵循无张力原则，保持导管顺应性，根据导管类型，选用适宜固定方法。

5.引流管留有足够长度，以防患者体位变化时拉脱导管。

6 .把导管与所连接的容器放在同侧床边，挂于不影响患者治疗及翻身的位置,维持导管效能，保持导管有效引流和通畅。

7.保持固定点周围皮肤清洁、干燥，出现皮肤瘙痒、过敏等症状时立即清洁并更换固定材料。

8. 对患者和照护者进行预防UEX的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。

9. 维持导管效能，保持导管有效引流和通畅。

10.每日对保留导管的必要性进行评估，及时与医生沟通尽早拔管。

UEX 中、高风险护理措施1. 应每班床边交接UEX风险因素及预防措施执行情况。

2.应有专人24h看护，保持患者在照护者的视线范围内。

其他措施：1. 评估患者是否存在意识异常，根据评估结果和医嘱，选择合适的约束方式和用具。

2. 患者情绪不稳定、躁动、拉扯导管时，遵医嘱予以镇静药物。

3. 评估患者疼痛程度采用非药物疼痛管理措施或遵医嘱使用止痛药物，并根据患者局部情况调整引流管位置。

4. 皮肤护理：保持皮肤清洁，可用清水或无刺激性洗剂清洁皮肤；指导患者穿着质地柔软、纯棉内衣，皮肤干燥患者可涂抹无刺激性润肤剂；发生过敏性皮炎时，立即更换固定敷贴位置，使用抗过敏敷料，并在粘贴前涂抹皮肤保护剂。

5. 患者体位变换时，检查所有导管是否在位、受压及固定是否牢固等。

6. 指导患者翻身、下床、排便及更换衣服等活动时应动作缓慢，保护好导管。

导管滑脱防范预案
1、对置管病人按导管风险评估表进行评估，<5分为轻度危险；5~9
分为中度危险；≥10分为重度危险。

分值≥10分，病区应24h 内上报护理部。

2、评估时间：中度危险1次/周；重度危险1次/3天，病情变化随时
评估。

3、对置管病人应做好安全防范措施，妥善固定。

当班护士每2小时
检查导管的通畅等情况并记录，发现问题及时处理。

护士长每天督查一次有记录。

分值≥10分，护理部应每周督查二次有记录。

4、护理人员必须熟练掌握各种导管的安全操作流程及应急预案处
置流程。

5、落实置管病人的安全防范教育并取得病人配合，对躁动者给予必
要的保护性约束。

6、一旦发生导管滑脱按应急预案处理，根据病情采取相应措施并报
告医生，切忌回纳，同时密切观察病人全身情况。

7、凡发生导管滑脱，病房应在24h内组织分析原因和整改。

如发生
Ⅰ类、Ⅱ类导管的滑脱，病房还应在24h内上报护理部。

护理部
导管风险评估表
导管滑脱汇总表
导管滑脱分析整改记录单
导管监控记录单（病区）。

中华护理学会团体标准患者管路滑脱风险评估
根据中华护理学会团体标准，患者管路滑脱风险评估是非常重要的一项工作，旨在减少患者在医疗过程中发生管路滑脱的风险。

在对患者进行风险评估时，一般会考虑以下因素：
1. 患者的年龄和身体状况：年龄较小或较老的患者，以及身体虚弱或有特殊疾病的患者，更容易出现管路滑脱的情况。

2. 管路类型和固定方式：根据具体的管路类型（如导尿管、导管等）和固定方式（如绑带、胶布等），评估管路滑脱的风险。

3. 患者的活动程度：活动能力较强的患者，管路滑脱的风险相对较高。

4. 患者的疼痛情况：疼痛可能导致患者频繁活动或扭动，增加管路滑脱的风险。

5. 管路的保养和维护：及时检查管路是否松动或固定不力，保持管路的清洁和干燥，预防细菌感染，有助于降低管路滑脱的风险。

在评估完患者的风险后，医护人员会采取相应的措施，如适当固定管路、定期检查管路状态、提醒患者注意动作，以减少管路滑脱的风险，确保患者的安全。