最新整理妇产科病历书写要求教学文案

产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。

三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。

早孕反应与胎动开始日期。

妊娠早期有无病毒感染可能或病史。

有无长期服用镇静药、激素、避孕药。

有无接触大量放射线或其他有害物质。

有无烟酒嗜好，有无吸毒史。

孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。

2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。

是否近亲结婚，计划生育情况。

逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。

有无家族遗传病史。

3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。

检查身高、体态等。

腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。

骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。

直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。

4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。

产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。

妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件，它对患者的治疗和研究具有重要意义。

为了保证病历的准确性和可读性，必须按照一定的规范进行书写。

本文将介绍妇产科病历书写的规范要求，帮助医务人员正确书写病历。

一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息：1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主述时间：患者就诊的日期和具体时间；3. 就诊原因：患者的主要症状或主诉；4. 既往病史：患者过去的疾病和手术史，包括妇科疾病和其他系统疾病；5. 家族史：患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病；6. 社会史：包括婚姻状况、生育史、生活环境等。

二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容，包括以下几个方面：1. 月经史：包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等；2. 婚史与生育史：包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等；3. 主诉与现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊原因等；4. 体格检查：对患者进行妇科体格检查，如子宫大小、卵巢触诊等；5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查结果等；6. 其他专科会诊记录：如有进行过其他科室的会诊，需记录会诊过程和建议。

三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后，医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。

初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行，需准确描述患者的病情，如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。

治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施，需详细写明用药名称、剂量、疗程等。

四、治疗过程和效果记录在治疗过程中，医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。

包括以下几个方面：1. 治疗过程：记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等；2. 用药情况：包括每次就诊的主要用药情况，如药物名称、剂量等；3. 治疗效果：记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。

五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展，医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。

妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。

一、妇科病历书写的重点要求妇科病历应重点详细记录有关妇科特殊病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。

（一）病史1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。

有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。

阴道出血与月经的关系数量及持续时间。

要注意区别是月经还是阴道出血，要追问最近2-3个月间月经周期情况；是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，是否做过妇科检查及特殊检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。

（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。

详细询问用药的具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其他系统疾病等。

（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。

（如外阴瘙痒与腰疼痛、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。

）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器的受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经的关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作的部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。

2.既往史.既往健康状况、曾患何科疾病，特别是妇科病。

3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始和消失时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。

产科病历书写要求一、病历的书写要求是什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历书写原则及基本要求。

（一）病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。

根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

这12个字就是病历书写的基本原则。

1．客观客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。

从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。

从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。

2．真实真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。

对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。

3．准确准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。

对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。

对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

4．及时及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。

例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

5．完整就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。

6．规范规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。

妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。

正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。

本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。

一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。

姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。

年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。

性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。

二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。

主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。

现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。

在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。

同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。

如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。

现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。

伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。

无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。

三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。

既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。

个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。

在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。

如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。

个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。

有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。

四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。

妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。

（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。

）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。

- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。

- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。

2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。

- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。

- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。

四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。

- 体位：平卧、端坐等。

- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。

- 体温：（℃）。

2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。

- 阴道：阴道分泌物性状等。

- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。

- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。

- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。

- 直肠指检：需要检查者。

五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。

- 生化指标：肝功能、血糖等。

- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。

2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。

- CT、MRI等。

六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。

七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。

八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。

每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。

病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。

妇科门诊病历书写规范一、前言为规范妇科门诊病历的书写与管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规及医院管理制度，特制定本规范。

本规范适用于我院妇科门诊病历的书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

全体医务人员应严格遵守本规范，确保病历的完整性、真实性和准确性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，妇科门诊病历的保存期限为患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应存放于专门的病历柜内，确保干燥、整洁、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于医院信息系统，确保数据安全。

3. 病历保存要求：医务人员应按照规定及时将病历归档，确保病历的连续性和完整性。

病历丢失、损坏或遗失的，应立即报告科室负责人，并按照医院规定及时补齐或修复。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院审批后，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程中，应确保病历信息不被泄露。

5. 病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

未经患者同意，不得将病历提供给无关人员查阅。

6. 病历保存环境：医院应提供适宜的病历保存环境，确保病历安全。

病历柜应配备锁具，钥匙由专人保管。

电子病历系统应具备权限管理功能，防止非法访问。

三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 真实性：病历内容应客观、真实、准确地反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。

b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等。

c. 及时性：医务人员应在诊疗过程中及时书写病历，不得拖延或事后补记。

d. 规范性：病历书写应遵循医疗文书书写规范，字迹清楚、无涂改、无错别字。

2. 病历书写具体要求a. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。

b. 主诉：简要描述患者就诊的主要症状或体征。

c. 现病史：详细记录患者本次就诊的发病过程、症状、体征、就诊经历等。

书写病历指南妇科病历的规范与标准化要求病历作为医生诊疗的重要文书，记录了患者的疾病信息、检查结果、治疗方案等重要内容。

本文将就妇科病历的规范与标准化要求进行探讨，帮助医务人员正确书写和使用妇科病历。

一、病历封面病历封面是病历的开头部分，包含患者基本信息和就诊时间等内容。

在妇科病历中，应包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，确保患者的隐私安全。

同时，也应注明就诊日期和时间，方便日后查阅和整理。

二、主述部分主述部分是妇科病历中记录患者病情和主诉的重要内容。

医生需要明确询问患者症状和异常表现，如月经情况、疼痛部位和程度、白带异常等，并做出详细的描述。

在书写时，要使用准确的医学术语和描述方式，杜绝含糊不清和歧义的表达。

三、既往史和家族史既往史和家族史对于病情分析和治疗方案的确定具有重要影响。

医生需要详细询问患者的既往病史、手术史、过敏史等内容，并记录在病历中。

同时，也要了解患者的家族病史，包括妇科疾病、肿瘤等相关病史，便于全面评估患者的病情。

四、体格检查妇科病历中的体格检查部分主要记录医生对患者进行的妇科检查结果。

例如，妇科检查包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件的触诊、视诊和B超等检查，需准确记录检查的异常情况和医生的诊断意见。

五、辅助检查辅助检查是指医生根据患者的实际情况，结合妇科检查结果，进行必要的实验室检验、影像学检查等项目，帮助确诊和评估患者的病情。

在病历中，医生应详细记录辅助检查的结果、检出范围和异常情况，并在必要时注明出处和时间。

六、诊断和治疗方案妇科病历的诊断和治疗方案部分需清晰明了，方便医生和其他医务人员理解和执行。

医生应准确记录诊断结果并注明病因、病情分级、并发症等详细信息。

对于治疗方案，应包括药物治疗、手术治疗、康复护理和预后评估等内容。

七、随访和复查妇科病历中的随访和复查部分主要记录患者的治疗进展和复诊情况。

医生需要记录患者随访的时间、检查结果、治疗效果、不良反应等内容，并根据患者的实际情况调整治疗方案。

三．产科病历入院记录的书写要求（一）主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。

记录应简明扼要，一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。

（二）现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。

现病史内容包括下列几方面：（1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。

（2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。

（3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。

（4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。

（5）有重要意义的阳性或阴性资料等。

（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。

（7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。

指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括：（1）一般健康状况、疾病史。

（2）传染病史。

（3）预防接种史。

（4）手术、外伤和输血史。

（5）过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏者)，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。

（6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。

（四）个人史（1）出生地、长期居留地。

（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。

（3）特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。

（4）教育背景、职业。

（5）婚姻家庭关系是否和睦。

（五）婚姻生育史（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。

（2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。

（1）记录方法如下：初潮年龄经期（天）末次月经时间月经周期（天）（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。

妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。

三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。

月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。

此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。

没有其他明显不适症状。

四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。

–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。

–流产史: 无。

2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。

–月经初潮年龄: XX岁。

–年经期: 28天左右。

–末次月经: XX年XX月XX日。

3.病史:–过敏史: 无。

–高血压病史: 无。

–糖尿病史: 无。

–心脏病史: 无。

–性病史: 无。

–其他病史: 无。

五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。

六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。

2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。

3.甲状腺: 未触及异常肿大。

4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。

5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。

6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。

–观察阴道口: 见红色分泌物。

–其他腹部区域: 未触及明显异常。

七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。

妇产科病历书写规范妇产科病历是妇产科医生记录患者病情、诊疗过程和随访情况的重要文书。

编写妇产科病历必须规范、准确，并包含一定的技术要求。

本文将从病历内容、书写要求和注意事项三方面进行详细阐述。

一、病历内容1. 基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，以及填写病历的医生姓名和日期。

2. 主诉：患者的自述症状或主要就诊目的，如：“月经不调”、“腹痛”等。

3. 现病史：针对患者当前就诊问题，详细描述患者的症状起始时间、发病原因、病程经过、治疗经过等。

4. 既往史：患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，特别是与当前就诊问题相关的疾病史。

5. 个人史：患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、体重变化、妊娠、分娩史等。

6. 妇科检查：包括外阴检查、阴道检查、宫颈检查、宫体大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、子宫附件触痛等妇科体格检查和辅助检查结果。

7. 实验室检查：包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝病毒标志物、HIV检测、凝血功能、白带常规、宫颈涂片等实验室检查结果。

8. 影像学检查：包括B超、磁共振扫描、X线、CT等影像学检查结果，以及诊断意见。

9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和相关检查结果，给出准确的诊断或临床诊断。

10. 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、生活指导等。

11. 随访情况：记录患者治疗过程中的随访情况，包括症状改善情况、治疗效果评价、药物调整等。

二、书写要求1. 规范书写：病历必须清晰、整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。

书写应使用黑色或蓝色钢笔，不得使用红色或铅笔。

2. 严守隐私：患者隐私非常重要，病历应妥善保管，不得随意泄露。

3. 日期和时间：每次填写病历时，必须标明具体的日期和时间，以便后续医生参考。

4. 缩写使用：可以适当使用医学相关的缩写，但必须规范，易于理解，不得使用专业医学缩写、不明确或容易混淆的缩写。

三、注意事项1. 诊疗过程详实记录：对于每一次就诊、检查和治疗过程，都应详细记录，便于后续的复诊、交流和评估。

医院妇产科病历书写制度
1、病历书写的一般要求：
1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6）日期和时间按24小时制书写，如1999年7月30日
16:52。

7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2、门诊病历书写要求：
1）主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3）重要检查化验结果应记入病历。

4）每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提及上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写
“成”字。

妇产科住院病程记录书写要求一、首次病程记录：（一）首次病程记录应在交接班前完成，急诊入院病人应在住院后4小时内完成；（二）首次病程记录中包括病历特点、入院诊断、诊断及鉴别诊断（含诊断依据）、诊疗计划。

二、病程记录：（一）病程记录写清患者姓名、住院号及页码；（二）入院当日要有上级医师查看病人及意见的病程记录，主任医师及副主任医师(红线标注)，主治医师(蓝线标注)查房记录应在病程记录中鲜明标出；（三）病程记录中要记录病人的主要主诉、查体情况、病情变化、化验回报，并针对病人情况及化验结果进行初步分析及处理，及时向上级医师汇报病情变化并对上级医师指示进行如实记录；（四）入院三日内每日应有查房记录，三日后如病人病情平稳可每三日记录一次，如为病重病人应每日三次查房记录；(五)每周应有一次主任查房记录及两次主治医师查房记录，要有详细的病历分析；（六）实习医师所记病程，带教老师应仔细审阅并签名；（七）病程记录注意前后呼应，如准备行何种检查，应记录检查结果及分析。

三、术前讨论记录：（一）包括术前诊断、病历特点、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术前准备、术中可能发生的情况及处理、术后注意事项；（二）记录术前参加讨论的人员及职称；（三）准确记录参加讨论人员的意见。

四、手术记录或分娩记录：（一）包括病人姓名、年龄、病历号、手术时间、术前诊断、术后诊断、手术名称、参加手术者、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术后病理；（二）手术经过应详细描述手术中所见、手术步骤、术中特殊情况及处理、术中病人情况（包括术中出血、尿量、补液、输血及生命体征）；（三）描述术后标本大小及大体所见，如有冰冻病理结果要准确记录；（四）手术者手写签名。

五、术后病程记录：（一）术后第一次病程记录应记录术中病人的麻醉方式、手术方式及术中情况，记录术中标本、冰冻病理检查结果及术后诊断；（二）手术当日3次病程，术后1日2次病程，术后2、3日每日至少1次查房记录，之后病人病情平稳可每3日记录一次查房情况；（三）病程中应详细描写病人生命体征、心肺腹部情况、乳房情况、伤口渗出（术后3日常规换药描写伤口愈合情况）、肠鸣音（特别在病人排气前）、阴道出血或恶露情况及尿管情况、拔尿管后排尿情况；(四)产科病人术后病程中记录指导母乳喂养情况；（五）术后3日内应有1次上级医师看病人的查房记录。

一、现病史：详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。

1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。

3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

二、过去史：有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。

如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

三、个人史：1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。

末次月经及前次月经时间。

2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。

不孕症者，须了解性生活情况。

3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。

末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。

四、家族史：有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

体格检查：妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。

阴毛分布：正常；异常。

阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。