新型农村合作医疗满意度调查问卷

关于新型农村合作医疗的调查问卷新关于新型农村合作医疗的调查问卷农民朋友:我们正在进行一项关于“新型农村合作医疗”的课题研究～其目的在于了解农民对新型农村合作医疗制度的知晓情况、新型农村合作医疗在农村的实施状况及农民对新型农村合作医疗制度的满意程度～从而为相关部门改进新型农村合作医疗政策提供决策建议。

您是我们通过严格的科学抽样选中的访问对象之一～您的支持对于我们的研究有十分重要的意义。

本次调查以不记名的方式进行～调查数据只用于统计分析～不会给您带来任何不利影响。

您的回答不涉及是非对错～只要您按照自己的实际情况逐一回答我们提出的每个问题～您的回答对我们的研究就有价值。

我们保证对您的个人信息严格保密～谢谢您的合作。

一、个人与家庭基本情况1、您的年龄2、您的文化程度 ( ) A.未受过正式教育 B.小学 C.初中D.高中/中专/技校E.大专F.本科以上3、您家有人，您家在过去一年中家庭总净收入大约是元 (访问员请根据被访者的回答填写，被访者的家庭人均收入属于以下哪个区间) ( )A.3000元以下B.3001-4000元C.4001-5000元D.5001-6000元E.6001-7000元F.7000元以上4、您自我感觉健康状况 ( ) A.很好 B. 良好 C.一般 D.差二、关于新型农业合作医疗制度知晓及参与情况1、关于新型农村合作医疗您了解多少,(可多选) ( )A. 关于新型农村合作医疗提出的时间和目的B. 关于新型农村合作医疗的交费制度C. 关于新型农村合作医疗的定点医疗机构及其位置D. 关于新型农村合作医疗的报销程序E. 关于新型农村合作医疗的补偿比例F. 关于新型农村合作医疗报销时限2、您今年家里人都参加了新型农业合作医疗吗, ( ) A.参加了(跳问至第4题)B.没有参加(至第3题)3、您家里为什么不参加新型农村合作医疗,(可多选 ) ( )A. 家里穷，交不起参合费B. 家人身体都很健康，不看也得交钱，不划算C.家人都在外打工，不划算 D. 报销比例太低 E.报销手续太麻烦 F. 担心钱被贪污挪用 G. 去指定医院看病，看病不自由 H. 定点医院服务不好 I.定点医院价格虚高 J.定点医院医疗水平低 K.先看看试点情况再说其他(请注明)4、请告诉我您参加新型农村合作医疗的经过, ( ) A.认为对农民看病有好处，能减轻经济负担，自愿参加B.各级干部做了大量的宣传和动员工作，拗不好去，只好参加C.组织上强制要求参加D.自己对新农合并不太了解，看周围的人都参加了，自己就跟着参加其他(请注明)5、参加新型农村合作医疗以后，您或家人一般会到哪儿看病, ( ) A.去新农合定点医疗机构看病B.哪儿近就去哪看病，不管是不是定点医疗机构C.哪儿便宜就去哪看病，不管是不是定点医疗机构D.哪儿疗效好就去哪看病，不管是不是定点医疗机构6、自参加新型农村合作医疗以来，您或家里人报销医药费的频率是( ) A.经常 B.有时 C.偶尔 D.从没7、自参加新型农村合作医疗以来，您或您家里享受过哪方面的补助或优惠政策,(可多选)( )A.计划生育定向补助B.普通疾病或慢性疾病门诊就医补助C.重病住院补助D. 免费健康体检其他(请说明)8、自参加新型农村合作医疗以来，您家里是否有人得到过住院补助,他看病时花了多少钱,报销了多少钱,A.有，看病时花了，报销了元，报销比例为。

关于新型农村合作医疗保险政策实施情况的调查问卷尊敬的朋友们：您好！本调查的目的是为了了解农村居民对新型农村合作医疗的参保情况、农村居民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。

为此我们设计此次调查问卷，请在您认为对的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。

一、一般情况1.性别2.年龄3.家庭人口位。

4.您的家庭年总收入元。

（）A.10000元—19999元B.20000元—29999元C.30000元—39999元D.40000元以上5.你认为你自己的身体状况怎么样（）A.很好B.一般C.较差D.很差6.家里有无人长期患病（）? A.有 B.无7.如果您生了病，一般选择怎么地方看病？A.村卫生服务站B.卫生院C.县级医院D.市级医院E.省级医院F.私人诊所8.村里有没有相应的合作医保宣传（）A.有，很全面，而且是持续性的B.有，只有在投保的时候做过宣传C.从来没有过D.不知道9.你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）A.是B.否10.您是否参加了社会保险（） A.是 B.否二、参加合作医疗保者回答1.你参保了年。

2.您是自愿参加新型农村合作医疗了吗？A.是的B.不是3.参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗？A.看过B.没有看过4.您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？A.方便及时B.不方便不及时5.您清楚合作医疗的报销制度吗（）。

A.很清楚B.知道C.知道报销一说，不知道怎么实现D.不知道6.您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。

A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。

B.有点复杂，但是可以接受。

C.很简单，非常方便。

D.不知道7.您觉得投保的赔率合适吗（）。

A.太低了，没有实际意义B.很合适，比较公正合理C.无所谓，可以接受D.限制因素太多，不是很方便8.您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？A.满意B.一般C.不满意9.您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意？A.满意B.一般C.不满意D.不知道10.您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？A.有好处B.没有好处C.不清楚11. 明年您还要参加新型农村合作医疗吗？A.参加B.不参加C.不清楚12.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）。

关于新型农村合作医疗保险情况调查问卷你好，感谢你抽空填写这份问卷。

本次调查旨在了解农村合作医疗保险情况。

请你如实填写，并提出宝贵的意见和建议。

感谢你的配合！1.您的年龄是（）A、18岁以下B、18-35岁C、35-60岁D、60岁以上2. 您了解新型农村合作医疗保险吗？（）A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听过D、没听过3．您是否参加了新型农村医疗保险？（）A、参加了B、还没参加4.您是通过何种途径了解到？（）A、广播、电视B、医院和卫生院宣传C、政府和镇、村干部宣传D、其他途径5．您对参加新型农村合作医疗保险费用的承受能力？（）A、毫无压力B、可以承受C、有压力D、无法承受6.您清楚报销制度吗？（）A、非常清楚B、大概清楚C、知道很少D、不清楚7.您通过新型农村合作医疗保险的报销费用是（）A、500以下B、500—2000C、2000—5000D、5000以上8．您认为新型农村合作医疗保险报销方便吗？（）A、太麻烦了B、有点复杂C、挺简单的 D不清楚，没报销过9.对于参加合作医疗后,您最担心的问题是什么? ( )[可多选]A、医疗费不能报销或报销很少B、担心药价上涨C、担心看病不自由,非要到定点医疗机构才能报销D、担心报销手续太麻烦E、不担心10．您认为新型合作医疗保险制度有哪些好处？（）A、减轻居民的医疗负担B、提高医院服务意识C、增强了居民常识D、其他11.您对新型合作医疗保险制度满意吗?A、很满意，减轻了家庭成员生病的后顾之忧B、比较满意，心里有个底，不那么担心生病后的家庭经济风险C、一般，对我家影响不大D、不太满意，政府补贴太少，待遇太低12．你认为新型农村合作医疗保险有哪些缺陷？（多选）（）A、筹资标准和报销比例低，得不到实惠B、受益面窄，得到报销的人少C、报销手续繁琐，不能及时报销D、定点医院服务差E、乡镇、街道服务不到13．你认为新型农村合作医疗保险有哪些需要改进的地方？（多选）（）A、修订报销政策，进一步扩大受益面B、同步提高个人和政府的筹资标准C、强化定点医院管理，提供优质医疗服务D、强化基金监管，用好每一分钱E、适当减轻保者经济负担。

新型农村合作医疗推行现状及问题调查在您填写表格之前，首先对您能在百忙之中抽出几分钟时间填写这份调查问卷表示感谢，请您务必真实填写出您对新农村合作医疗相关问题的看法，选择出你最满意的答案，再次感谢！1、你的性别：A、男B、女2、你家里有几口人？A、1-3B、4-6C、更多3、你是否知道国家有实施农村合作医疗保险制度这一政策？A、知道且较为清楚B、知道但不太清楚C、不知道4、你是否参加了农村合作医疗？A、是B、否5、你通过什么途径了解新农村合作医疗的？A、政府发放的宣传册子、传单之类的B、村里召开大会、集中宣讲C、工作人员挨家挨户上门宣传与动员D、电视、广播、报纸等媒体的宣传E、其他方式6、请告诉我你参加农村合作医疗的经过？A、认为对农民看病有好处，自愿参加B、各级干部做了大量的宣传和动员工作，拗不过去，只好参加C、组织上强制要求参加D、自己对新农合不太了解，看别人参加了，自己也跟着参加了E、其他7、你家里人为什么不参加新农村合作医疗？A、家人都在外打工、不划算B、觉得没什么意义，先看看试点情况再说C、家人身体都比较健康，不看病也得花钱不划算D、报销比例太低，报销手续太麻烦E、定点医院服务不好，价格虚高，不好开药F、担心报销不公平，钱被贪污挪用G、家里穷，交不起参合费H、其他8、总的来说，你如何看待本地推行的新农村合作医疗制度？A、新农村合作医疗制度大大减轻了农民的医疗负担，值得大力推行B、新农合在一定程度上减轻了农民的医疗负担，但需要一定改进C、新农合很少能减轻农民的医疗负担，需要大量改进D、新农合无法减轻农民的医疗负担，在本地根本行不通E、说不清楚，其他原因9、参加新型农村合作医疗以来，你担心的问题有哪些？A、医疗费用不能报销，报销比例太少B、报销手续繁琐，看病不自由C、钱被挪用，药价上涨D、“干部吃好药，群众吃草药”E、其他10、你对现在提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意？A、满意B、一般般C、不满意11、你觉得参加农村合作医疗对减轻家庭负担起到作用了吗？A、作用明显B、有一点点作用C、几乎没有作用12、你觉得对农民看病难，看病贵，因病致贫、返贫的情况是否得到改善A、没改变，流于形式B、有一定改善，但改善不大C、有很大改善，心中很踏实13、你觉得目前的医药费贵吗？A、一般般B、贵C、很贵14、在您看来，本地新型农村合作医疗的宣传是否到位？A、宣传很到位，政策介绍很清楚B、宣传基本到位，但政策介绍不是很清楚C、宣传力度很不够，需要大大加强D、几乎没什么宣传15、在您看来，下列新型农村合作医疗的宣传方式，哪一种最有效？A、工作人员挨家挨户走访介绍B、召开村民大会，集中宣讲C、通过电视、广播等传媒进行宣传D、其他16、你认为本地农村合作医疗在哪些方面做得比较好？A、政策宣传、参保动员B、缴费标准，分配标准C、补助办法，医疗服务D、报销过程，报销结果E、其他17、您认为本地新型农村合作医疗需要在哪些方面进行改进？A、增加医保定点单位服务人员人数，改善医保定点单位设备和服务环境B、改善医保定点单位服务态度，提高医保定点单位医生技术水平C、增加可报销药品及服务种类，降低医保定点单位药品及服务价格D、简化医疗费用报销手续，提高医疗费用报销比例E、加强合作医疗政策的宣传与介绍F、其他18、是否有意愿继续参保？A、是B、否非常感谢你细心耐心的填完了这份调查问卷表，你所反映的问题我会分析总结并向有关部门反映，让有关部门对您反映的问题充分重视！数据统计表附注：数据主要来自我们当地的邻居，好友，卫生院门口随机问卷调查（个别不识字，由本人口述代为填制），共取得53份有效问卷.0.00%50.00%100.00%男女204060A.较为清楚4、你是否参加了农村合作医疗？6、总的来说，你对我们乡推行的新农村合作医疗制度满意度如何？10203040A.非常满意7、你在乡卫生院就医，你担心的问题有哪些？8、你对现在我们乡卫生院的服务质量和服务态度是否满意？10203040A.满意 C.不满意9、你觉得参加农村合作医疗对减轻家庭负担起到作用了吗？2040A.作用明显10、你觉得对农民看病难，看病贵，因病致贫、返贫的情况是否得到改善11、你觉得目前的医药费贵吗？0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%A.一般般 C.很贵12、在您看来，本地新型农村合作医疗的宣传是否到位？10203040A.宣传很到位13、在您看来，下列新型农村合作医疗的宣传方式，哪一种最有效？绍16、你觉得我们乡卫生院最需要在哪个方面改进？17、是否有意愿继续参保？。

新型农村合作医疗群众调查问卷新型农村合作医疗群众调查问卷您们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况，农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况，以及相关的医疗情况满意程度的调查。

为此我们设计此次调查问卷，请在您自己认为的选项上打‘√’或（）上写上相应的答案。

家庭地址：省市县乡镇村一般情况：1.性别（）A.男B.女2.年龄（）岁3.家庭人口是（）个4.家庭年收入（）元A.<5000元B.5000-1万C.1万-2万D.>2万5.你认为你自己的身体状况怎么样（）A.很好B.一般C.较差D.很差6.家里有无人长期患病（）7.如果您生了病，一般选择什么地方看病A.个体医B.村医C.卫生院D.县级医院E.市级医院8.村里有没有相应的合作医保宣传（）A.有，很全面，而且是持续性的B.有，只有在投保的时候做过宣传C.从来没有过D.不知道9．你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）A.是的B.不是二：参加合作医疗保者回答：1．你参保了（）年2．您是自愿参加新型农村合作医疗了吗A.是的B.不是3．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗A.看过B.没有看过4．您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗A.方便及时B.不方便不及时5．您清楚合作医疗的报销制度吗（）A.很清楚B.知道C.知道报销一说，不知道怎么实现D.不知道6．您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）A.太麻烦，难以顺利完成所有程序B.有的复杂，但是可以接受新型农村合作医疗群众调查问卷您们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况，农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况，以及相关的医疗情况满意程度的调查。

为此我们设计此次调查问卷，请在您自己认为的选项上打‘√’或（）上写上相应的答案。

家庭地址：省市县乡镇村一般情况：1.性别（）A.男B.女2.年龄（）岁3.家庭人口是（）个4.家庭年收入（）元A.<5000元B.5000-1万C.1万-2万D.>2万5.你认为你自己的身体状况怎么样（）A.很好B.一般C.较差D.很差6.家里有无人长期患病（）7.如果您生了病，一般选择什么地方看病A.个体医B.村医C.卫生院D.县级医院E.市级医院8.村里有没有相应的合作医保宣传（）A.有，很全面，而且是持续性的B.有，只有在投保的时候做过宣传C.从来没有过D.不知道9．你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）A.是的B.不是二：参加合作医疗保者回答：1．你参保了（）年2．您是自愿参加新型农村合作医疗了吗A.是的B.不是3．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗A.看过B.没有看过4．您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗A.方便及时B.不方便不及时5．您清楚合作医疗的报销制度吗（）A.很清楚B.知道C.知道报销一说，不知道怎么实现D.不知道6．您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）A.太麻烦，难以顺利完成所有程序B.有的复杂，但是可以接受C.很简单，非常顺利D.不知道7．您觉得投保的赔率合适吗（）A.太低了，没有实际意义B.很合适，比较公正合理C.无所谓，可以接受D.限制因素太多，不是很方便8．您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗A.满意B.一般C.不满意9．您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意A.满意B.一般C.不满意D.不知道10．您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处A.有好处B.没有好处C.不清楚11．明年您还要参加新型农村合作医疗吗A.参加B.不参加C.不清楚12．投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）A.保险费用加重了经济负担B.和原先没有区别C.减轻了经济负担，但是效果不是很显著D.明显减轻经济负担13．您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高A.要高一些B.要低一些C.没有什么变化14．您是年参加新型农村合作医疗的，自参加农村合作医疗以来，看病住院吃药共计花费元，报销元15．以前参加过医疗保险吗？A.参加过B.没参加16．农村合作医疗保险和原来参保的医疗保险相比，农村合作医疗保险交费比原保险（）A.高B.低C.没有什么不同17．农村合作医疗保险和原来参保的医疗保险相比，农村合作医疗保险比原保险报销比例（）A.高B.低C.没有什么不同三：未参加合作医疗保者回答：1.你没有参加合作医疗的原因是（）A.经济负担重B.没什么用C.不了解D.麻烦2.你希望加入合作医疗吗（）A.是B.否3．明年您要参加新型合作医疗吗A.参加B.不参加C.不清楚4．如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗（）A.会B.不会新型农村合作医疗群众调查问卷您们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况，农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况，以及相关的医疗情况满意程度的调查。

住院患者满意度调查表
患者同志：
您好！为进一步加强医院管理，改进医院就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢！（可划“√”）
一、您对本院医生的服务态度是否满意
□满意□基本满意□不满意
二、您对本院护士的服务态度是否满意
□满意□基本满意□不满意
三、对办理入、出院手续是否方便的满意程度
□满意□基本满意□不满意
四、在您入院时医护人员是否告知住院的有关注意事项
□告知□未告知
五、您对本次住院的治疗效果是否满意
□满意□基本满意□不满意
六、您对本次住院的治疗用药情况是否清楚明白
□清楚□不清楚
七、医护人员是否向您介绍社保（或新农合）的相关报销政策
□介绍□未介绍
八、使用自费药品及诊疗项目是否向您告知并签字同意
□告知□未告知
九、医生是否收受、索要“红包”、有价证劵、支付凭证、贵重礼品
□是□否
十、医院是否有违规收费现象
□是□否
十一、您对医院环境及清洁卫生是否满意
□满意□基本满意□不满意
十二、总体来说，您对这次住院的总满意度？
□满意□基本满意□不满意
十三、您最满意的医生：
十四、您最满意的护士：
您的意见或建议：
签名年月日。

另附：活动调查问卷新型农村合作医疗群众调查问卷（1）农民朋友们：你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对 新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。

为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打 “V 或（）上写上相应的答案。

1、 性别：A .男 B .女 2 .年龄（） 岁3.家庭人口是（ ）个4. 家庭年收入（ ）元A 、〈5000 元 B 、 5000元〜1万 C 、 1万〜2万 D 、〉2万 5. 你认为你和你的家 〕人的身体状况怎么样A 、很好 B 、 .般 C 、•较差 D.、很差6 .如果您生了病，一般选择怎么地方看病？A 、村医 E 、卫生院 C 、市级医院7 .村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A 、有，很全面，而且是持续性的 B 、有，只有在投保的时候做过宣传C 、从来没有过D 、不知道8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？A 、村委会宣传B 、邻居说的C 、政府宣传海报D 、其他9、 为什么会参与新农村合作医疗呢？A 、 反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多B 、 认真读过文件，觉得值得C 、亲戚朋友介绍D 、没有参加其他的保险10、 您觉得合作医疗的报销制度怎么样。

12、 投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。

A 、保险费用加重了经济负担B 、和原先没有区别C 、减轻了经济负担，但是效果不是很显著D 、明显减轻经济负担13、 •你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？ A 、是的B 、不是A 、太麻烦，难以顺利完成所有程序 C 、很简单，非常方便。

11、您觉得投保的赔率合适吗 A 、太低了，没有实际意义C 、无所谓，可以接受 B 、有点复杂，但是可以接受D 、不知道B 、很合适，比较公正合理D 、限制因素太多，不是很方便新型农村合作医疗群众调查问卷（2）农民朋友们：你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。

关于农村合作医疗的调查问卷页数：1/1 题目数：19 你好，这是一份关于新型农村合作医疗保险的问卷调查，你提交的信息都是保密的，谢谢你的参与。

1.您对于农村合作医疗制度了解吗？*非常了解 基本了解 只是知道 完全不了解2.您是从哪些途径知道农村合作医疗的？*宣传资料 广播电视 报纸杂志 听其他人讲3.您认为农村合作医疗能真正的减轻农民的看病负担吗？*完全减轻了农民看病的负担 只是减轻了很少的负担 没有减轻农民的负担 加重的农民的看病负担4.您的家庭购买了农村合作医疗保险吗？*从03年开始一直购买至今 购买了，但少于5年 一直没购买过 准备今年开始购买 购买了但下年开始不买了 不准备购买5.您认为农村合作医疗的报销率，起点和封顶线和比例合理吗*非常合理 基本合理 不合理，报销比例太低了 极度不合理6.您周围的人够买农村合作医疗的热情高吗？*几乎都购买了 大部分都购买了 只有极少数人购买 完全没有人购买7.您觉得农村合作医疗的医生与以前的医生比较起来怎么样？*很好 一般 医术不是很好 不负责任8.您认为农村合作医疗的报销程序怎么样？*太繁琐了 这些程序是必要的 程序太乱了 根本不知道有哪些程序9.您认为农村合作医疗实行了之后医院的药价跟其他的各种费用有没有涨价 了？*涨了很多 涨得极其不合理 有涨，但幅度很小 是在合理的涨价范围内10.相比以前，您觉得看病的成本是增加了还是减少了？*增加了 减少了 不变，差不多 不清楚11.医院实行了农村合作医疗之后，医生有没有乱开药，多开药，强行病人住院， 把小病诊成大病的现象？*这种情况非常严重 这是经常的事存在，但很少发生 完全没有12.您最关注农村合作医疗的那些政策？*参加医保所支付保险金的去处 医保的报销率 药及病症的保险类型和范围 医院收费率会因此升高13.您认为农村合作医疗保险最大的受益者是谁？*国家 政府 医院 农民14.如果您生病您愿意到哪里就医？*卫生所 私人诊所 乡镇医院 县级医院 市级医院15.如果是一般性的小病如感冒，您会选择怎么就诊？*药房自己买药 私人诊所 乡或镇卫生院 市大医院16.您对于农村合作医疗满意吗？*非常满意 很满意 基本满意 很不满意17.您认为还有哪些方面需要改进和完善？*改善和扩建卫生房屋 提高医生技术水平 增添医疗设备 增加药品种类 改善服务态度 其他18.您认为农村合作医疗制度存在哪些漏洞？*19.您认为农村合作医疗在实施时医院存在哪些问题？*在线免费调查平台由问道网提供，问评网 企业员工测评中心 员工满意度调查，360度测评。

1.您参加新型农村合作医疗了吗？A参加 B 没有参加若未参保，原因是：A 自己身体健康，没必要参加合作医疗B 筹资标准和报销比例太低，吸引力不够C 怕白花30元钱，得不到实惠D 反正不愿意拿出2.南宁市新型农村合作医疗制度是农民个人出资30元、政府补助120元，解决农民大病统筹的互助共济制度。

您认为这个制度好吗？A 好B 不好C 不知道3.你们村（居）每人30元的参保费用是如何出资的？A 农民自己出资B 村集体经济全额支付C 村集体部分补助若30元参保费用全部由个人出资，你还愿意参保吗？A 愿意B 不愿意4.参保后，镇乡、村干部有没有把《合作医疗证》发到您手上？A 有B 没有5. 您主要从哪方面了解到我市新型农村合作医疗政策的？A 广播、电视、报纸B 医院、卫生院宣传C 镇、村干部宣传D 听人讲6. 您认为2011年新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年（）较为合适：A 30元B 50元C 65元D 70元7.在东阳本地医院住院，出院结帐时即可报销合作医药费用，您知道吗？A 知道B 不知道8.参保农民到市外医院就医，须先办理转院审批手续后方可赴外就医，补办手续最迟不超过住院后3个工作日，否则不予报销，您知道吗？A 知道B 不知道9.参保人员需提供新型农村合作医疗证、身份证、住院发票、出院小结、医疗费用清单，以及转院证明或外出务工证明等资料，方可报销，您知道吗？A 知道B 知道一些C 不知道10.您认为市级医院600元、中心卫生院和乡镇卫生院100元的住院费用起报线设置合理吗？A 合理B 不合理11.下列哪些疾病被列入新型农村合作医疗特殊病种？A、癌症、尿毒症、糖尿病、红斑狼疮、慢性肝病B、肺结核C、以上都是12.特殊病种病人经市农医办审批、办理《特殊病种门诊病历》后，从第二年起可享受门诊医药费用报销，您知道吗？A 知道B 不知道13.下列哪些医药费用不可以报销？A 交通事故、工伤和医疗事故，以及因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒和其他不文明行为等的诊疗费用B 出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用C 生育、新生儿、计划外怀孕，各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗费用D 以上都是14.您认为下列哪种报销方案比较合适？A 住院、门诊费用都可以报销（受益人数多，报销数额还将减少）B 只报销住院费用（受益人相对少，报销数额大）C 住院费用按原规定报销，门诊费用达累计限额也给予适当报销；15.您对当前我市新型新型农村合作医疗政策满意吗？A 满意B 不满意C 不了解若不满意，原因是：A 筹资标准和报销比例低，得不到实惠B 受益面窄，得到报销的人少C 报销烦，不能及时报销D 定点医院服务不满意E 镇乡、街道服务不到位16.您认为当前合作医疗政策首先应该解决的问题是什么？A 同步提高个人和政府筹资标准B 修订报销政策，进一步扩大受益面C 加强定点医院管理，提供优质医疗服务D 强化基金监管，用好每一分钱17. 您认为定点医院对合作医疗参保农民的服务质量如何？A 很好B 较好C 一般D 差（机构名称）18.您认为合作医疗报销是否公正、公平、公开？A 是B 否19.您认为合作医疗费用报销方便吗？A 方便B 不方便C 不知道20. 您对新型农村合作医疗制度有何新的建议？1．2．3．13.参合有没有在生活中减轻您的生活负担？A 参合费用加重了经济负担b 和原先没什么区别C 减轻了经济负担，但是效果不是很明显D 明显减轻了经济负担14.您如果生病，但是未治疗的原因是A 自感病情轻B 经济困难C 交通不便D 太花时间E 态度不好F 无有效治疗G 其他1、您是否参加了新型农村合作医疗（简称新农合）？*是*否（如果没有参加直接转第10题）2、如果您参加了新型农村合作医疗，您觉得交费可以承受的起吗？*勉强承受*可以承受*无法承受3、您身边的亲戚朋友们参加新农合的情况是？*都参加了*多数人参加了*很少人参加*都没有参加4、您是怎样得知这种制度的？*政府宣传*通过亲朋好友得知*电视、报纸等媒体宣传*其他5、您对新农合的了解程度是？*大家参加，于是我也跟着参加了，不太了解*有一定的了解，但对一些细节（如相关程序、指定地点等）不太清楚，*我很清楚这项政策6、您每年获得的新农合补助金有多少？*没有获得，不清楚*10元及以下*10-100元*100元以上7、您认为参加新农合的支出是否物有所值？*没有支出*不值得，觉得这部分钱浪费掉了*很值得，新农合帮了我大忙8、您认为通过新农合报销医药费的流程繁琐吗？*很方便*一般*繁琐*很繁琐，严重影响正常报销9、如果您参加了农村医疗保险，但未能成功报销，您知道怎么维护您的权益吗？*知道并且会去积极争取*不知道*知道但不愿意去10、以下哪些因素是您认为新农合制度还不能令人满意的地方？（多选）*参加新农合的流程繁琐；*平时的小病无法报销，保障水平低；*参加新农合的花费太多，不值得；*登记、理赔程序过于繁琐；*只能去指定地点就医，带来了很多麻烦；*定点医院经常开大药方，开贵药，造成过度医疗消费；*指定的医疗地点设施滞后，水平不高；*参加新农合的过程中有很多不公平的现象；*新农合的具体指标落实不到位；*其他（请写明）4．您是否参加了？如果没有参加，是何原因？（）A、是B、否（1、要付的钱太多 2、我不会生大病，没必要 3、其他）5．您是从哪种途径了解新农合的？（）A、政府宣传B、电视、媒体C、他人介绍D、其他6．您是自愿参加新农合的吗？（）A、是的B、不是7．您和家人多久接受一次身体健康检查？（）A、半年B、一年C、两年D、很少8．如果您或家人生了病，一般选择什么地方看病？（）A、个体医院B、村医C、卫生院D、县级医院E、市级医院9．您或家人生病时，最常去这些医疗机构的原因：（）A、距离近B、费用低C、技术水平高D、服务态度好E、医生熟F、其他10．本年度您本人共花费医药费（）元，报销（）元。

新型合作医疗问卷-农民第一篇：新型合作医疗问卷-农民当前新型农村合作医疗实施状况和满意度问卷调查亲爱的农民朋友：您好，我们是XXXX大学的学生，现在正在做关于新型农村合作医疗的民意调查。

我们希望通过您对新农村合作医疗实施情况有所了解和认知，为日后更好的实施和推广该政策提供一定的科学依据和帮助。

此次调查纯为研究之用，不会侵害您的利益，请您放心填写真实情况。

衷心感谢您的支持与参与！1、您的年龄？A、20岁以下B、21-30岁C、31-40岁D、41-50岁E、51-60岁F、61岁以上2、您是否参加了新型农村合作医疗？ A、是B、否3、为什么不参加新农村合作医疗？A、自己常年在外打工，在本地的就医可能性不大，因此不需要。

B、自己身体健康，生病的概率低，参不参加没有关系。

C、感觉医疗费用报销问题太难解决，不相信。

D、没钱看病，参加也没有用，而且每年都要交，反而增加负担。

E、其他原因4、您参加新型农村合作是以下列哪种方式？A、自己主动或经过村干部动员后参加B、在不知情的情况下由村干部代替报名参加C、被村干部强制参加D、其他原因5、您对新农村合作医疗了解多少？A、基本了解B、了解较多C、了解一点D、一点也不了解6、您觉得新型农村合作医疗对您的帮助多大？A、帮助非常大B、帮助较大C、有一点帮助D、没帮助7、如果您生病后，一般会去哪里就诊？A、私人诊所或村卫生B、乡镇或县级卫生院C、县级以上卫生院D、依病情而定8、您认为新农村合作医疗的报销程序是否复杂？A、简单B、可以接受C、复杂9、您对参合后报销比例的期望：A、支持现有制度B、不增加参保缴费水平下提高报销比例C、增加缴费水平且增加报销比例D、按分段缴纳费用，并按分段比例进行报销10、参加医疗的保险，您觉得每人每年交多少保险费是合适的？A、30元以下B、30-50元C、50-100元D、100元以上11、在您看来新型农村合作医疗定点的药是否比外面的贵？A、是B、否C、都差不多D、依药品种类而定12、您认为参加了“新农合”以后，医院的收费和以前比出现了怎样的变化？A、降低了B、升高了C、和以前一样D、不太了解13、有些时候您没有去报销医药费的原因是？A、报销的过程很麻烦B、属非报销的项目C、不清楚哪些可以报销D、补偿到得钱不多14、您对新型农村合作医疗的总体印象是？A、是国家的一种政策，有利于解决百姓看病难的问题B、减免农民医疗费用的一种政策C、虽是国家的一项政策，但感觉作用不大D、无法表达15、您今后是否愿意继续参加新型农村合作医疗？A、是B、否C、说不准16、您对新农村合作医疗有何意见建议？（如加大宣传力度让百姓更明了，加大报销比例，加大公共卫生设施，加强百姓监督，降低缴纳费用等等）。