胸腔穿刺术操作规范及评分标准(修订版)

胸腔穿刺术操作规范

【题干】

患者男性,26岁，胸闷气短2周,查体及胸片等检查示双侧胸腔中等量积液，其性质不明,现需作诊断性穿刺,请你施行胸腔穿刺术，并抽取50ml胸水送检。

【操作前准备】

拿病历板。报告操作开始。核对医嘱，熟悉患者病情,明确胸穿适应症，排除禁忌症，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书（向评委展示知情书）。嘱患者做好准备.

卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法,保持指尖朝下，总时间不少于15秒）。戴帽子。戴口罩（外科口罩，单独包装，系带式，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方带系于颈后,上方带系于头顶中部).

准备物品:胸腔穿刺包1个(内有铺巾1个，洞巾1个，弯钳l个，无齿镊l个，12号及16号胸穿针各1个，弯盘1个，方纱布3块，含棉球消毒杯1个，治疗碗1个）,碘伏1瓶，棉签1包，无菌纱布1包，医用胶布1卷，砂轮1个，2%利多卡因针5ml，无菌手套2副，5ml及50ml注射器各1个，医用标记笔1支，试管架1个，试管3-4个。

操作者立于患者拟穿刺侧,物品及治疗车置于操作者右手。您好，请问是xx先生么？核对腕带，患者信息无误.我是您的主管大夫，根据病情需要，现在要为您进行胸腔穿刺术，请您配合，不用紧张。

【摆体位、定穿刺点】

卫生手消毒。

协助患者摆体位：患者反向骑跨于靠背椅上,上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上.

请您在操作过程中保持这个体位。现在为您做背部叩诊检查。卷起患者上衣，充分暴露背部。自上而下、左右对称进行叩诊.选择浊音最明显处（或实音处）为穿刺点，本次操作选取左/右肩胛下角线第8肋间为穿刺点,记号笔标记.

卫生手消毒。

【开包、消毒、铺巾】

拿起穿刺包,观察包外灭菌指示胶带.穿刺包消毒合格，在有效期内，包布完好无破损，可以使用。打开穿刺包外包布。抽出无齿镊，持镊打开穿刺包内包布.查看灭菌指示卡，灭菌指示卡变色达标，灭菌合格。摆开穿刺物品，检查是否齐全。穿刺物品齐全.

无齿镊夹出消毒杯。助手述碘伏在有效期内,可以使用。向消毒杯内注入碘伏.

对患者说现在开始消毒，可能会感觉有点儿凉，请不要用手触碰已消毒区域.镊子夹持碘伏棉球，镊子尖端不得超过持镊手指水平（两把消毒镊时，交替传递棉球）,以穿刺点为中心环形消毒,直径不小于15cm，至少消毒2遍，第二次消毒范围不超过第一次范围。用后棉球弃于治疗车下层或地上的医疗废物桶内,镊子及消毒杯放于治疗车下层。

拿起无菌手套。无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用。戴无菌手套。

助手打开注射器：5ml注射器包装无破损，在有效期内，可以使用。撕开外包装，操作者戴手套后从中抽出注射器（注意避免碰触外包装），或助手投放注射器于穿刺包内无菌区.50ml注射器同上投放。

检查穿刺针。以注射器抽取适量空气，分别向两穿刺针橡胶管尾端注气，穿刺针通畅，可以使用.

铺巾：先将铺巾置于患者肩颈部,注意用巾角保护双手。再铺洞巾，用巾钳固定上面两角.同时对患者说：正在给您铺消毒巾，请您不要用手触碰消毒巾覆盖的区域。

【麻醉】

铺巾同时助手准备麻药：碘伏棉签消毒安瓿瓶蓝点下方瓶颈处，砂轮割据，再次碘伏棉签消毒.

铺巾后与助手核对麻药,两人均述2%利多卡因.助手纱布包裹折断瓶颈，弃于利器盒中.操作者用5ml注射器抽取3—5ml麻药,针尖斜面向下进入安瓿瓶液面下，抽吸药液，针尖不触及安瓿外口，抽完后排出注射器内空气，助手将安瓿放置于利器盒中.

现在开始打麻药，会有一点点疼,请不要深呼吸，不要咳嗽。

左手绷紧穿刺点皮肤（掌心握纱布)，右手持注射器，针尖斜面向上，与皮肤呈5°角进针，注入0。1ml药液，局部形成圆形隆起皮丘。先在穿刺点皮内注射皮丘，后垂直背部沿下一肋的上缘进针，逐层浸润麻醉至胸膜，每次回抽无鲜血后方可注药.若回抽时见胸水,提示已进入胸膜腔,停止注射，拔出注射器，估计穿刺深度.拔针后用左手干纱布檫拭穿刺点,穿刺点无渗血。

【穿刺、留标本】

诊断性穿刺，选择较细(或12号）穿刺针.在距橡胶管末端2—3cm处用弯钳夹闭。右手拇指及食指持穿刺针，右手掌握住橡胶管及弯钳。左手掌内握纱布备用。

已经麻醉好了，现在准备穿刺，请不要深呼吸，不要剧烈咳嗽，如果有不舒服请随时告诉我。

助手拿无菌手套.无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用.戴无菌手套.

操作者左手指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上缘缓慢垂直刺入胸壁.当有落空感时，表示针尖已进入胸膜腔。左手固定穿刺针，右手持弯钳将橡胶管末端递于助手（橡胶管仍为夹闭状态）。助手用50ml注射器接橡胶管末端后，操作者松开弯钳,助手抽取胸水，并报告胸水性状，抽出淡黄色清亮胸水.若抽液不畅，可将穿刺针稍作移动。抽液时询问患者有没有什么不舒服？抽液50ml后，操作者用弯钳夹闭橡胶管末端。助手拔下注射器，将胸水注入试管上的试管内,立即送胸水常规、生化等检查。助手摘手套,丢弃至医疗废物桶,流动水洗手。操作者右手拔出穿刺针，左手立即用纱布按压穿刺点。右手将穿刺针放至弯盘,再取两块消毒纱布备用。

按压2分钟,拿起纱布，无渗血渗液。助手用碘伏棉签再次消毒穿刺点，操作者换右手两块纱布覆盖穿刺点。一手固定纱布，一手松开巾钳，撤去洞巾及铺巾，置于治疗车下层。助手水平粘贴2-3道胶布固定纱布（胶布两侧各超出纱布宽度的2/3）.

对患者说：穿刺已经结束,谢谢您的配合,请尽量保持穿刺点干燥，如果有不舒服请及时告知医生.

【术后整理】

助手帮患者整理衣物，摆舒适体位。

操作者整理物品,清洗器械，分类投放医疗废物。

摘手套，弃于医疗废物桶.

流动水洗手。

摘口罩，先解下面系带，再解上面系带，用手仅捏住系带丢至医疗废物桶内。

摘帽子，丢至医疗废物桶内。

卫生手消毒。

报告操作完毕。胸腔穿刺操作评分标准

项目 项目总分 内容及评分标准 满分 得分

操作前准备 15 熟悉患者病情，明确适应症,排除禁忌症,签署知情同意书（口述）。缺一项扣0.5分 2

卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指尖朝下，总时间不少于15秒）一项不合格扣0.5分 2

正确佩戴帽子、口罩（系带式外科口罩，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方带系于颈后,上方带系于头顶中部）一项不合格扣0.5分 2

准备物品:胸腔穿刺包，碘伏,棉签，无菌纱布，医用胶布，砂轮，2%利多卡因针5ml，无菌手套2副，5ml及50ml注射器，标记笔，试管架，试管3—4个。少准备一项扣0.5分,扣完为止 5

检查无菌及一次性物品有效期及灭菌是否合格（也可于操作时进行）少检查一件扣0.5分，扣完为止 2

物品置于治疗车上，操作者立于患者拟穿刺侧，治疗车置于操作者右手。核对患者信息。一项不正确或未做扣0。5分 2

操作过程 67 卫生手消毒。协助患者摆体位(反向骑跨于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部。)充分暴露背部.未做手卫生扣0。5分，体位不正确扣1。5分 2

背部叩诊（自上而下、左右对称），再次确认胸腔积液。未叩诊扣2分，叩诊顺序不正确扣1分 2

选择叩诊浊音/实音最明显处为穿刺点,常选:①肩胛下角线7－9肋间；②腋后线7－8肋间；③腋中线6－7肋间；④腋前线5－6肋间。记号笔标记。穿刺点不正确扣2分，不标记扣1分 2

卫生手消毒 未做扣1分 1

消毒（消毒物品若在包外，先消毒再开包；消毒物品若在包内，先开包再消毒)：用碘伏棉球或棉签,以穿刺点为中心环形消毒，直径不小于15cm，至少消毒2遍，第二次消毒范围不超过第一次范围.少消一遍扣1分,留有空隙扣1分,直径不足扣1分，范围超出前次扣1分 4

正确打开穿刺包，手不能触及包布内面，不能跨越无菌区。开包前检查灭菌指示卡. 违反无菌原则扣1分，未检查灭菌标识扣1分 2 正确带无菌手套 违反无菌原则扣2分,动作不熟练扣1分 2

打开穿刺包内包布，检查灭菌指示卡，清点穿刺包内物品（可用开包镊或戴无菌手套后双手），助手投放注射器。检查穿刺针是否通畅 不检查灭菌指示卡扣0。5分，不检查包内物品齐全扣0。5分，不检查穿刺针扣0.5分 ，投放注射器方法不正确扣0。5分，未无菌操作扣1分 3

对准穿刺点铺洞巾，穿刺点位于洞巾中心,巾钳固定上面两角

铺巾后再拖动洞巾扣1分，未固定洞巾扣1分 2

助手打开麻药，两人核对，5ml注射器吸入2%利多卡因,穿刺点局部注射皮丘 未消毒麻药瓶颈扣0。5分,未两人核对麻药扣0。5分,抽吸麻药时针尖接触安瓿外口扣0.5分,用后安瓿处理不当扣0。5分。 2

穿刺点局部注射皮丘，然后垂直背部皮肤沿下一肋的上缘进针，逐层浸润麻醉至胸膜,每次回抽无鲜血后方可注药。若回抽时见胸水,停止注射,拔针.不打皮丘或操作不正确扣1分,进针方向不正确扣1分，推药前未回抽扣1分,回抽见胸水后继续注射扣1分 4

弯钳夹闭穿刺针乳胶管,右手持穿刺针，手掌握住乳胶管及弯钳。未夹闭乳胶管扣1分，乳胶管及弯钳任意下垂摆动扣1分 2

左手绷紧穿此处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上缘缓慢垂直刺入胸壁。进针方向或角度错误扣1分,未沿下一肋上缘进针扣1分 2

感到针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已过胸膜壁层。先用50ml注射器连接乳胶管，再松开血管钳，开始抽取胸水。抽胸水时注意固定穿刺针。先松血管钳后接注射器者扣5分,未固定穿刺针者扣2分。穿刺1次成功者不扣分,穿刺2次成功者扣5分，穿3次或以上成功者扣10分，穿不出来者扣15分且继之步骤不给分。 22

抽取50ml胸水后，先用弯钳夹闭乳胶管末端，后拔下注射器。将胸水注入试管内送检。抽液量不足者扣5分,先拔注射器后夹闭橡胶管者扣5分，未送检扣2分。 12

拔出穿刺针，纱布按压，再次消毒穿刺点，换纱布覆盖穿刺点，撤洞巾，胶布固定敷料。 未用纱布按压扣0.5分,未消毒穿刺点扣0.5分，未换纱布覆盖扣0。5分，撤洞巾不正确扣0。5分，胶布粘贴不合格扣1分 3

操作后3 整理物品，清洗器械,分类投放医疗废物.注射器针尖、玻璃安瓿未入利器盒扣0。5分，一次性医疗废物未入医疗废物桶扣0。5分 1 处理 摘手套,丢弃至医疗废物桶，流动水洗手(可口述）。未丢弃至医疗废物桶扣0。5分，未流动水洗手扣0.5分 1

摘口罩（先解下面系带,再解上面系带，用手仅捏住系带丢弃），摘帽子，丢弃至医疗废物桶.卫生手消毒.未做或方法不正确扣0。5分，未丢至医疗废物桶扣0.5分 1

无菌观念 7 带上无菌手套后不能再接触非无菌区域，操作过程中手套无污染，无菌操作区无污染。操作过程中如有违反无菌操作原则的行为扣7分 7

人文关怀 8 操作前告知患者操作名称、目的等，安抚患者紧张情绪未做扣1分 1

摆好体位后告知患者操作过程中尽量保持体位，如有不适及时报告未做扣1分 1

消毒铺巾时告知患者不要碰触消毒铺巾区域未做扣1分 1

麻醉时告知患者会有轻微疼痛未做扣1分 1

穿刺前告知患者避免深呼吸和剧烈咳嗽未做扣1分 1

抽液过程中需询问患者感觉，并密切观察患者一般情况未做扣1分 1

操作时动作轻柔动作粗暴扣1分 1

结束操作后帮助患者整理衣物，并交代结束后注意事项未做扣1分 1