医疗设备购置申请表

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医院 年度医疗设备购置申请表

申请科室: 申请日期: 年 月 日 第 页 / 共 页

设备名称 推荐规格型号 经销厂商 估价

(万元) 估价

(万美元) 单位 数量 要求到货时间 申请理由

合计: 万元 万美元

科主任签字: 制表:

注:10万元以上医疗设备需要填写“医疗设备(10万元以上)购置申请论证表”

10万元以下医疗设备需要填写“医疗设备(10万元以下)购置申请论证表”