医疗设备购置申请表完整

医疗设备购置申请表

(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载） 附件1：

医疗设备购置申请表

设备名称 数量

产地/厂家或品牌 参考型号

估价（单位） 总价

主要功能

请购理由

备注

申请科室 签名 日期

设备主管部门意见 签名 日期

院长意见 签名 日期

注：购置10万元以上设备还须填写申请论证表

附件2：

医疗设备（10万元以上）申购论证表

申请科室： 科室项目负责人： 年 月 日

设备名称 数量 台 设备预算 万元

型号规格及

主要

技术参数

拟推荐品牌、型号（可推荐三种，以备招标使用）

申请配置或更新的主要理由

市

场

调

研

情

况 所申请设备的技术发展前景：

拟购设备

基本情况 拟开展的业务及收费标准：

配套卫生材料及费用要求：

申购设备在本单位临床、科研工作中的作用：

设备使用条件 配套条件：

1. 房屋、水电等条件：

2. 零配件、消耗品来源能否满足要求：

3. 有排污、放射等问题，解决措施：

4. 有何特殊要求：

5. 配套设备情况：

使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：

绩效预测 预计的业务数量及对相关业务的影响（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）

预计业务收入、支出情况（含卫生材料、工作人员工资、水电费用等）

设备使用年限及投资回收期

设备主管部门意见：

签章： 年 月 日

财务部门意见：

签章： 年 月 日

设备管理委员会意见：

签章： 年 月 日

领导审批意见：

签章： 年 月 日

申请科室 负责人签字： 参与论证者签字： 时间：

备注：1、购置10万元以上设备须填此表；

2、设备主管部门对设备技术需求的先进性及可行性方案提出意见；

3、账务部门对医院是否能够提供相关购置经费、经费出处及绩效预测提出意见； 受理号：＿＿＿＿＿

江苏省第一类医疗器械

注册申请表

产品名称：

规格型号：

生产厂家：

江苏省食品药品监督管理局制

填 表 说 明

1、本申请表打印或以正楷体填写，务必清楚、整洁。

2、本申请表内容应完整、清楚、不得涂改。

3、按照产品注册型式报送资料，一式二份,并在所附资料项后面的方框内用“√”做标记。报送的资料应按本项的顺序排列，装订成册，并在每项的第一页作一标签，按本项的规定注明该资料的编号。

此栏由注册受理人员填写

产 品 类 别 Ⅰ类□Ⅱ类□ 注册形式 试产注册□ 准产注册□ 重新注册□ 直接准产□

以下栏目由申请者填写

产 品 名 称 商 品 名

规 格 型 号

申 报 形 式 试产注册 □ 准产注册 □ 重新注册 □ 直接准产 □

原试产/准产

注 册 证 号

生 产 企 业

生 产 地 址 电子邮件

联 系 电 话 邮政编码

传 真 联 系 人

申 报 单 位

注 册 地 址 电子邮件

联 系 电 话 邮政编码

传 真 联 系 人

售后服务单位

注 册 地 址 电子邮件

联 系 电 话 邮政编码

传 真 联 系 人

产 品 主

要 结 构

和 性 能

产 品 主

要 用 途

产品禁忌症

注册申请应附材料及顺序

准 产 注 册

□ 1.医疗器械生产企业资格证明及营业执照

□ 2.产品执行标准及申明或 注册产品标准及编制说明

□ 3. 产品全性能检测报告

□ 4.企业产品生产现有资源条件及质量管理能力（含检测手段）的说明

□ 5. 产品使用说明书

□ 6.所提交材料真实性的自我保证声明

注册申请应附材料及顺序

重 新 注 册

□ 1.医疗器械生产企业资格证明及营业执照

□ 2.原准产注册证原件

□ 3产品执行标准及申明或 注册产品标准及编制说明

□ 4.产品质量跟踪报告

□ 5.所提交材料真实性的自我保证声明

其他需要说明的问题:

申 报 资 料 清 单

1、

2、

3 、

4、

5、

6、

法定代表人（签字）：

申报单位（签章）：

年 月 日

审批意见：

江苏省淮安市食品药品监督管理局：（签章）

年 月 日

行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明

Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted

申请事项

Topics to be applied

申请人

applicant

企业名称(或姓名):

Name:

ID number :

（如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application,

please fill “/”.）

承诺事项

Guarantee

我（们）保证：

We (personality or the enterprise )guarantee：

1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。

The application is conducted in accordance with the national law and regulations in

involved.

2、所有资料真实有效，有据可查。

All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable

source.

3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume

all the lawful liability.

申请人（或委托代理人）签名：

Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)

（企业盖章）

（the seal of the enterprise）

日期

Date: 年 月 日

1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。

The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by

the agent the written certificate of authorization must be provided.

2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。

This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration. 身份证号:

ID number:

医疗广告审查申请表申请受理号

申请日期：年月日

医 疗 机 构

第 一 名 称 发 证 卫 生

行 政 部 门

《医疗机构执业许可证》登记号 法 定 代 表 人

（主要负责人）

身 份 证 号

校验有效期

医疗机构地址

所有制形式 医疗机构类别

诊疗科目

床 位 数 接诊时间

联系 邮 编

发布媒体类别 □影视 □广播□报纸 □期刊

□户外 □印刷品 □网络

□其他

广告时长

（影视、声音）

提交申请

材料目录

经办人 身份证号

法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年月日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） （页码：1-1）