痞满的中医辨证和治疗

痞满的中医辨证和治疗

痞满是以胃脘部痞闷满胀不舒无痛，触之无形，按之柔软为临床表现的病证。多因情志所伤、饮食失节、劳逸失调、痰瘀内阻、脾胃虚弱以及外邪侵袭等，导致脾失健运，

胃失和降而成。

【范围】

西医学中慢性萎缩性胃炎相当于痞满。消化系统其它胃部疾病若出现以胃脘部痞闷胀满不舒为主要症状者，均可参照本篇辨证论治。

【病因病机】

一、病因

1．脾胃虚弱先天禀赋不足，或久患胃疾不愈，或它疾久不愈累及脾胃，或年老体衰致脾胃自衰，均可使脾胃虚弱，脾失运化，胃纳失司，纳运失常，致升降失和，中焦失畅，食入难化，水谷不化精微，气血生化乏源，胃体失于荣养，渐而枯萎，则发为痞满。

2．胃阴不足 素体阴津亏虚或禀赋不足，或因肝肾阴虚，或久服香燥辛温之品等原因，均可使胃阴不足，久则胃体失于荣养，渐而枯萎，而发为痞满。

3．情志因素多因长期抑郁寡欢，所愿不遂，忿怒急躁，或中年以后随着肝肾阴虚而阳气易盛，性情多乖癖等原因，而致情志失和，气机郁滞，持续不解，影响脾胃，使脾胃升降异常，胃纳失司，脾失健运，清气不升，浊气不降，清浊相干于胃，中焦壅塞，气机久滞则胃之络脉自痹，气血运行受阻，胃体失于荣养，渐而枯萎，发为痞满。 4．饮食因素

(1)饥饱失宜长期过饥则气血化源不足，津液气血阴精亏虚，胃失濡养，渐而枯萎；或长期摄入过量，或因饮食滋腻肥甘，皆可致食纳而难化，积于胃腑，壅滞气机，久则损胃，胃体失荣养，渐而枯萎，发为痞满。

(2)饮食不洁长期食用污染的水或食品，毒邪(幽门螺杆菌Hp)经口而入胃，客居于胃体络脉，久则胃体失荣，渐而枯萎，发为痞满。

(3)饮食偏嗜长期服用辛热燥辣之品(如吸烟过度，食物中含有大量的胡椒、辣椒、芥末等调味品)，耗伤胃之阴液，灼伤胃之络脉；或长期饮用过热饮料(如浓茶、咖啡等)、摄食粗糙，可反复创作胃体，络脉受损；或长期过量饮酒，酒性辛温燥热有毒，且湿性重，可以直接刺激胃体，损伤络脉，同时酒积湿化热，伤胃气，耗阴津，湿热又可灼伤胃络，损伤胃体，均可使胃体失荣养渐而枯萎，发为痞满。

5．药物伐中长期服用西药(如非甾体类抗炎镇痛药和氯化钾、碘、铁剂等)或中药苦寒药，或素有胃疾滥服药物，或脏腑之疾失治、误治影响及胃，或年老体衰药物攻伐太过，均可使脾胃损伤，升降失常，清浊相干于胃，壅塞中焦，久则胃体络脉受损而痹阻，气血运行受阻，胃体失荣养，渐而枯萎，以致形成痞满。

6．劳逸失调

(1)过劳有劳力、劳心、房劳诸方面。劳力者长期过度从事体力劳作，则外伤肌肉筋骨，内伤脏腑，耗伐阳气，中气受损，纳食减少，运纳失常，久则化源不足，胃体失荣养，渐而枯萎；劳心者，用脑过度或积思难解，或长期夜间勤读苦研，使阴血暗耗，胃阴不足，胃体失荣养，渐而枯萎；房劳者，早婚或放纵嗜欲，或不知自持，或滥用温补助阳药，使肾精亏损，中气耗伤，脾失健运，胃纳呆钝，气机郁滞，久则胃络痹阻，胃体失荣养，渐而枯萎，发为痞满。 (2)过逸贪逸嗜卧，意志消沉，则脾胃气机呆滞，纳食减少，运化无力，久则中气暗耗，津液失于输布，气机壅滞，清浊相干于胃，气血运行不畅，胃之络脉痹阻，胃体失荣养，渐而枯萎而形成痞满。

7．六淫外袭

(1)风寒脾胃素虚者，每于冬季、冬末春初或气候乍热乍寒时节，反复感受风寒之邪，邪犯胃腑，凝滞气机，运化失常，清阳不升，浊阴不降，久则中焦气机逆乱，清浊相干于胃，胃络脉痹阻，胃体失荣养，渐而枯萎发为痞满。

(2)暑湿每于夏季、天热多雨季节，或高热潮湿的居处与工作环境，人感邪后多汗出而伤气耗阴津，致气阴两虚，同时湿邪困脾，脾失健运；湿滞于胃，胃失受纳，清阳不升，浊阴不降，清浊相干于胃，阻滞气机，气血运行受阻，胃体失润濡，渐而枯萎发为痞满。

(3)寒湿素体阳气虚者，每于寒冷潮湿冬季，或久处阴暗寒冷工作生活环境，则寒湿之邪内侵，湿从寒化，困伤脾阳，阻滞气机，阴寒内生，纳化失常，水湿内停，气血运行闭阻，胃体失润濡，渐而枯萎形成痞满。

8．瘀血痰湿痹阻素有胃疾，久病入络，或气郁日久，血运不及，或阴津亏虚，胃阴不足，化热伤络，均可使络脉阻塞，积而成瘀，瘀血痹阻脉络，气血运行不畅；或肺脾肾诸脏虚衰，水液代谢失常，聚湿成痰，或年高形肥，痰湿壅盛，或年老体虚，脾气虚而运化无权，水谷精微不得转化，反聚为湿痰，痰瘀滞留中焦，久则胃体失滋养，渐而枯萎形成痞满。

二、病机

1．发病本病起病缓慢，病情迁延反复，缠绵难愈。

2．病位在脾胃，与肝、胆关系密切。 3．病性初病多为实，久而不愈则为虚，但多见本虚标实，虚实夹杂。虚多为脾气虚、胃阴虚；实为气郁、食积、热毒、湿阻、痰凝、血瘀。

4．病势初多为实痞，久则耗气伤阴，形成虚痞。虚痞之证，多有邪实存在，又易形成虚实夹杂，寒热错杂证。

5．病机转化痞满之初，因气郁、食积、湿、痰、瘀、毒、热等实邪相干于胃，使清阳不升，浊阴不降，升降失常，清浊壅滞中焦，气机不畅，受纳、运化呆滞，渐至损阴津，戕阳气，阴不足则胃不濡，阳气伤则脾失运，此时易形成寒热错杂之证；若邪气久羁，消耗正气，形成虚痞，脉络失养，气血运行不畅，致痞满久而不愈，血脉瘀滞及各种兼证迭生，同时，痞满日深，可使精气不泽，阳气不煦，病情加重。

痞满病因病机见图3-2。

【诊断与鉴别诊断】‘

一、诊断依据

1．多起病缓慢，以长夏季节为多。

2．脘部痞塞胀满不痛，纳呆，嗳气，脘部按之柔软无物，形体消瘦。

3．胃镜及病理组织活检可见胃粘膜腺体不同程度萎缩、消失。代之以肠腺化生或幽门腺化生，间质细胞浸润显著。X线钡餐检查：可见胃体部粘膜纹变细或消失，胃底部光滑而无粘膜纹，胃张力减低。胃蛋白酶原测定、胃液分泌功能测定、血清胃泌素测定有助于确诊。

二、鉴别诊断

1．胃脘痛该病以胃脘部疼痛为主，而痞满以心下痞塞，胃脘胀满不舒，触之无形且不痛为主。胃镜及病理组织活检、X线钡餐检查、胃蛋白酶原测定、胃液分泌功能测定、血清胃泌素测定等有助于鉴别。

2．胃癌典型者不难鉴别，但部分病人临床表现极似痞满，可通过血液检查、血沉检查、粪便隐血检查，特别是通过X线钡餐、胃镜及病理组织活检、细胞学检查等联合应用，可鉴别并确诊。

3．胸痹指胸中痞塞不通，以胸痛、胸闷、憋气为其主症，甚至可胸痛彻背，背痛彻胸；痞满是指心下即胃脘部痞塞满闷，但无胸痛，多兼见饮食纳化失常之症。

4．结胸指从心下至小腹硬满而痛，手不可近的一类疾患；而痞满则但满而不痛，手亦可按，触之无形。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨虚实饥饱均满，喜暖喜按，纳呆不食，大便清利，脉虚大无力，气口为甚者，为虚痞；痞满进食加重，饥时可缓，拒按，舌苔厚腻，脉弦急而滑，或脉滑，或迟滑者，属实痞。

2．辨寒热 口不渴或口渴不思饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者，为寒；口苦，口渴喜饮，恶心，舌红苔黄腻，脉滑数者，为热。

二、治疗原则

总以调理脾胃为基本原则。治疗时宜邪正兼顾，扶正祛邪，寒热平调。扶正总以健脾养胃为先，祛邪则依据病邪属性，而分别采用温中散寒、消食导滞、理气解郁、清热化浊、化瘀通络等治法。

三、分证论治

1．肝胃不和

证候 胃脘痞闷，两胁胀满，心烦易怒，嗳气噫臭，善太息，时有吞酸或吐苦水，呕哕，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

证候分析 气机郁滞，肝失条达，木郁土壅，脾胃之气不得升降，中焦壅塞故见胃胃阴不足

故脘痞满；肝气失于条达故两胁胀满，心烦易怒，善太息；胃气上逆则嗳气噫臭，时有泛酸，吐苦水或呕哕；舌苔、脉象均为肝胃不和气机郁滞之象。

治法 理气解郁，散结除痞。

方药运用

(1)常用方枳术丸加味。药用枳实、香附、陈皮、白术。

方中重用枳实，意在消痞除满，行气化滞为君药；辅以香附、陈皮疏调肝脾之气机，以助枳实化滞消痞之力，为臣药；佐以白术健脾益胃，防理气伤正，同时白术与枳实相配，一升清一降浊，清升浊降，脾胃调和，两药相须为用，理气而不伤正，故使邪去正复，痞满自除。

(2)加减胀满明显者，加厚朴、砂仁；暖气甚者，加菖蒲、黄连、苏叶、郁金；呕恶明显者，加法半夏、生姜；气郁久而化热者，用丹栀逍遥散；纳呆者加茵陈、郁金、乌梅、炒麦芽、柴胡；血瘀加丹参、红花。

(3)临证参考董建华治疗本证常以理气通降方(香附、苏梗、香橼、佛手、陈皮、枳壳、大腹皮)为主方加减治疗。宋孝志治疗本证常用旋覆代赭汤加枳实等理气之品，以降肝胃逆气，条达肝气以行胃之壅滞。

2．食积停滞 证候 胃脘痞满而胀，食后尤甚，饥可稍缓，嗳腐吞酸，厌食恶心，口中异味，或噫气频出，矢气多，味腐臭，舌质淡红，苔厚腻，脉滑或实或弦滑。

证候分析 食滞胃肠难化，阻滞气机，升降失常，气滞不畅，而致痞满而胀；进食则食滞加重故痞满加重，饥则食滞得消故症状缓；食滞胃肠，损伤脾胃气机，故有嗳腐吞酸，厌食恶心，口中异味，或噫气频出，矢气多而味腐臭；舌苔、脉象均为食滞胃肠之象。

治法消食导滞，扶脾益胃。

方药运用

(1)常用方木香槟榔丸加味。药用木香、槟榔、白术、党参、枳实、香附、陈皮、神曲、山楂、麦芽。

方中木香能通气，和合五脏，为调诸气要药，槟榔辛散苦泄。行气消积以导滞，除中、下焦结滞，两药善行胃肠之气而化滞，以治痞闷暖气，共为君药；辅以白术、党参健脾益胃，燥湿和中，助脾运化；枳实行气消痞化滞，香附、陈皮疏调肝脾气机，以助君药化滞消痞之力，共为佐药；神曲、山楂、麦芽皆消食和胃之品，三者相配，伍槟榔使消食导滞之力相得益彰，共为使药。诸药合用，行气消痞和中，消食导滞。

(2)加减食积化热者，加连翘、黄连、栀子；便秘者加大黄；纳呆者加鸡内金。

(3)临证参考宋孝志治本证常用二陈汤加熟地或生地、焦三仙、鸡内金、木香以行气除滞，调整胃肠活动节律，达运脾开胃之功。若积滞日久，化热生痰或痰热内壅者，临床证见：脘满胁胀，口苦，烦躁，苔黄，治疗常用温胆汤清化积滞；清热化痰，行气和胃，协调脏腑。伴失眠者，加秫米，以配半夏除痰消滞和胃，使之能寐。 3．湿热滞胃

证候 胃脘痞满，胀闷不舒，按之濡软，兼见纳差食减，口干粘腻而臭，口渴喜冷，头身沉重，肢软乏力，大便溏薄，或排便不爽，舌质红赤，苔白黄而腻，脉濡数。

证候分析湿热壅滞胃腑，阻滞气机，胃气郁遏，致胃脘痞满，胀闷不舒，按之濡软；湿性粘滞，滞于胃腑，阻滞气机，湿滞难化，出现口粘腻，纳差食减；湿性重著，困脾则不能濡养四肢肌肉，而见头身沉重，肢软乏力；湿邪下注大肠则大便溏薄或排便不爽；化热则口干而臭，口渴喜冷；舌苔、脉象均为湿热之象。

治法 清热化湿，和胃健脾。

方药运用

(1)常用方连朴饮。药用厚朴、黄连、石菖蒲、半夏、豆豉、焦山栀、芦根。

方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药；焦山栀、香豉清热郁，除痞闷，石菖蒲芳香化浊，又能醒脾开胃，制半夏化湿和中，共为臣药；诸药苦燥芳化温化以去湿邪，但恐温燥伤津，故以芦根清热护津，以为佐使。共成既能清热化湿，又能和胃健脾之剂。

(2)加减脾虚湿热者，改用半夏泻心汤，兼肝胆湿热者，用金铃子散加清热解毒之败酱草、连翘、龙胆草、茵陈、马齿苋、半枝莲、大黄；呕吐加生姜、竹茹、旋覆花、枳实；若热邪偏重，而致热毒蕴结，症见脘部痞闷，灼热，口渴口苦，烦躁易怒，呃逆泛酸，大便干结，舌质红，苔黄厚或黄腻，脉弦数，治宜清热解毒，消痞和胃，药用连翘、金银花、蒲公英、黄连、白花蛇舌草、半枝莲、枳实、白术、黄芩、黄柏、马齿苋、白芍。 ’