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呼吸衰竭病人的营养支持

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呼吸衰竭病人的营养支持

营养不良包括营养摄入不足、营养代谢障碍、营养过度。住院病人营养不良发生率为30%-55%。营养不良的发生与病人发病前状况、营养摄入不足的程度和时间、伴发的其它疾病密切相关。营养不良会导致患病率、死亡率升高；延缓创口愈合；增加并发症的发生率和再住院率；营养不良在住院病人中的发生率可高达80%。一些重症病人如呼吸衰竭病人更是因为多种机制导致营养不良的发生。据统计，住院病人的营养不良发生率为30-80%，慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者营养不良发生率为30%，急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者营养不良发生率为100%。

一．营养不良对呼吸系统的影响

（一）影响呼吸肌的结构和功能

1、 营养不良与呼吸肌结构：营养不良时，膈肌重量减轻。尸检资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的70%和60%。在既往健康而无慢性肺疾患的意外死亡者的尸检结果发现，体重正常者其膈肌的体积和厚度均正常;反之，死亡时平均体重为理想体重71%的营养不良组死者，膈肌体积平均下降43%。营养不良的患者膈肌厚度约减少25%。总之，营养不良可以改变骨骼肌尤其是呼吸肌的结构。

2、 营养不良与呼吸肌功能：正常通气的维持，有赖于呼吸肌所产生的动力，以克服肺和胸壁的弹性阻力和气道阻力。呼吸肌具有足够的收缩力和耐力是保证正常通气所不可缺少的条件。营养不良时，机体通过减少对能量底物的利用率来改变肌纤维的结构从而损害了肌肉的功能。在研究没有肺部疾病的营养不良病人时发现，呼吸肌力量、最大通气量(MVV)和肺活量(VC)分别降至营养良好病人的37%、41%和63%。呼吸肌收缩所消耗的能量来源于肌肉贮存的能量和由血液循环提供的营养物质，包括:①肌肉局部贮存的糖原;②血液循环供应的脂肪和氨基酸。呼吸肌的收缩不断消耗高能磷酸肌酸和糖原，能量来源于营养底物，因此，呼吸肌肌力明显受营养状态的影响。合并营养不良者，呼吸肌肌力减低，表现为最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)和最大跨膈压(Pdimax)降低。

影响呼吸肌耐力的重要因素是呼吸肌纤维类型的分布和呼吸肌能量的供需平衡。当呼吸肌的能量消耗超过能量供应时，其耐力将随之降低。影响呼吸肌能量需求的因素有: ①呼吸功; ②呼吸肌肌力;③呼吸肌收缩效率。由于呼吸功的增加、呼吸肌肌力减弱、呼吸肌收缩效率减低，导致呼吸肌能量消耗增加。影响呼吸肌能量供给的因素有:①呼吸肌的血液供应;②动脉血氧含量;③血液营养底物浓度:营养不良时血液中葡萄糖和游离脂肪酸可减少。④呼吸肌对血中能源物质和氧气的摄取能力;⑤能量贮备:营养不良可使肌糖原、ATP和磷酸肌酸的贮备减少。

（二）营养不良与通气功能

营养不良对呼吸系统最显著的影响之一是减少维持正常通气的动力，主要影响呼吸中枢和呼吸肌。营养不良对通气调节的作用尚未完全清楚。试验结果表明，健康志愿者每日仅服用2301kJ(550kcal)的葡萄糖历时10天，人体对缺氧的通气反应降低58%。另一组健康志愿者每日静脉给予1481kJ(440kcal)的葡萄糖1周，每分钟通气量(VE)和平均吸气流量(通气驱动力指标)下降26%，在第8天静脉输入氨基酸4小时后，VE和通气驱动力恢复50%以上，24小时后完全恢复正常。因此，可以推测对依靠缺氧刺激而维持通气的COPD患者，营养不良可使其对缺氧的反应能力下降。高蛋白饮食可增强对CO2的通气驱动。因此，饮食的质和量会影响通气的驱动力。COPD患者由于呼吸肌肌力和耐力减低，加之中枢对通气的驱动能力下降，造成通气功能严重受损。

（三）营养不良对肺防御和免疫功能的影响

营养不良可严重损害肺的防御和免疫功能。①体内抗氧化保护机制受到损害，尤其在缺乏含硫氨基酸、铜、硒和维生素者更加明显。②肺泡表面活性物质分泌减少，并常与具有保护功能的抗氧化酶水平的减低相平行。③影响肺泡和支气管上皮细胞的再生和修复。④支气管纤毛运载功能减弱，细菌对支气管粘膜上皮细胞的附着性增强。气管切开后，细菌对气管上皮细胞的附着力与患者的营养状态明显相关。长期气管造口的患者下呼吸道绿脓杆菌感染的机率与机体营养状态的多项指标(血清白蛋白、三头肌皮肤皱褶厚度、血清转铁蛋白和淋巴细胞计数)高度相关。动物试验证明，营养不良动物支气管粘膜纤毛对吸入到肺内的细菌的清除率明显减低。⑤损害细胞免疫功能，抑制迟发型皮肤超敏反应。在促有丝分裂反应中，影响T淋巴细胞的转化。支气管肺泡灌洗液中T辅助细胞和T抑制细胞的比例倒置。动物试验结果表明，4周幼鼠蛋白质--热量摄入不足可发生胸腺萎缩，对植物血凝素(PHA)的T淋巴细胞转化反应降低。T淋巴细胞对单核细胞增多性李斯特菌(Listeria monocytogenes)的清除能力降低。⑥影响体液免疫功能。使血清免疫球蛋白水平减低，由于影响呼吸道上皮细胞再生，致使分泌型IgA减少。⑦补体系统活性降低和吞噬功能明显降低，中性粒细胞的杀菌能力也减弱。

二．营养不良的类型

（一）蛋白质-能量营养不良（Marasmus）

蛋白质-能量营养不良(PEM)亦称为蛋白质-热卡营养不良，其特征是不仅仅由于所有宏量营养素减少而能量缺乏，而且许多微量营养素也缺乏．此综合征是蛋白质和/或能量摄入量介于饥饿(不摄食)与正常摄食之间的各种摄入水平的一个例子．尽管某些发展中国家的婴儿和儿童显著地遭受着这种类型的营养不良，但在任何国家中的任何年龄人都可以发生。

marasmus是大多数发展中国家PEM主要的流行形式。它与早期放弃母乳喂养或母乳喂养失败，随之又发生感染有关，最值得注意的是那些引起婴儿胃肠炎的感染。这些感染是由于普遍不讲卫生和缺少正确的育婴知识所致，尤其是在发展中国家迅速扩大的贫民区里．

（二）蛋白质营养不良（Kwashiorkor）

蛋白质营养不良又称蛋白质缺乏病、Kwashiorkor(意指“断奶病”)，主要发生于断奶儿童，因蛋白质严重缺乏引起典型的皮肤和毛发变化、生长迟滞、智力发育障碍、低蛋白血症、肌肉消瘦、水肿、脂肪肝和腹部膨隆等。如儿童蛋白质营养不足，不仅影响其身体发育和智力发育，还会使整个生理处于异常状态，免疫功能低下，对传染病的抵抗力下降。

（三）混合型营养不良

内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫功能受损，器官功能障碍发生率增高。见于慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。

三．营养不良的监测

（一）人体测量

1、体重与身高 体重与身高是人体测量指标中的基础数据，可比较准确地反映人体营养状况，而且身高体重数据的获取方便，价廉。连续观测和记录体重百分比的变化能有效的反应机体能量代谢和蛋白质的储存状况。一般认为，一个月内体重丢失量大于5％，或六个月期间体重丢失量达10％都可能会造成对机体的影响。身高体重常根据性别参照不同年龄的身高体重表作评价参考值，也可以采用公式计算评价参考值。我国常采用Broca改良公式和平田公式。Broca改良公式： 参考体重(kg)=身高(cm)一105;平田公式：参考体重(kg)=(身高cm一100)×0．9.

判定儿童少年的营养状况，大多数学者赞成采用世界卫生组织推荐的身高标准体重(weight forhieght stantard)指标。它是以同等身高比较个体的体重大小，在一定程度上消除了遗传、种族、发育水平和地区差异。评价小年龄儿童的营养状况一般采用身高体重标准，如1987年世界卫生组织提出的小年龄儿童身高标准体重值，采用欧美和部分亚非中等收入家庭中营养中上的儿童为样本提出了儿童身高标准体重值，以同等身高下体重的第十百分位数为该身高标准体重，不分年龄及性别．

2、身体质量指数(body mass index，BMI) 又称体重指数。BMI：体重(kg)／身高2(m); 世界卫生组织认为BMI指数保持在22左右是比较理想的。

3、人体脂肪测量 它在人体营养评价中有重要参考意义。其中Brozek公式较好。 F(％)=(4．570／D-4．142)×100式中F为人体脂肪含量，D为人体密度，D=M/(VT—RV)，M为体重，VT为人体总容积(尽量不吐气时的排水量)，RV为水面齐颈状态下的肺残气容积。

4、KAUP指数 KAUP指数=(体重／身高2)×104，此指数<10为消耗症，10—13为营养不良，13—15为瘦弱，15～19为正常，19-22为良好，>22为肥胖。婴儿<15为瘦弱，>18为肥胖。

5、皮褶厚度 用超声波，x线及皮褶厚度计等测量皮褶厚度，判断皮下脂肪层厚度。此法可代替人体脂肪测量。

6、上臂肌肉周长 上臂肌肉周长=上臂周长-三头肌皮褶厚度×π。成年女性的标准为23era，小于10％一20％为轻度

营养不良，<30％为中度营养不良，<40％为重度营养不良。

7、 肌酐/身高指数：肌酐是全身肌肉的分解产物，正常时每天的排出量比较恒定。蛋白质贮存下降时，肌肉萎缩，导致肌酐生成量减少，因此肌酐/身高指数减少。评价时可用24h尿中肌酐排出量除以身高相应的中等体型的理想肌酐排出量，求出实际排出量为理想排出量的百分数。诊断标准是：＞90%正常；80～90%为轻度营养缺乏；60～80%为中度营养缺乏；＜60%为严重营养缺乏。

（二） 实验室检查

1、内脏蛋白测定 通过测量血清中由肝脏合成的蛋白质量来判定内脏蛋白水平及营养状态。这类蛋白通常包括：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白。并根据其含量分为轻度、中度及重度营养不良。其他可能影响这些血清蛋白浓度的因素包括：体液含量，肝脏功能和经消化道与肾脏的异常丢失。还必须强调的是肝脏在应激反应中通过降低上述正常结构蛋白质的产生而优先合成较多的急性相蛋白。

2、免疫功能测定 当血清白蛋白低于3g·L-1或实际体重低于理想体重的85%以下，蛋白质热能量营养不良常伴有免疫功能降低，表现有总淋巴细胞计数减少、淋巴细胞对植物血球凝集素的反应、嗜中性白细胞的趋化性及迟发性超敏皮试反应均低下。临床上采用简易而有预后价值的总淋巴细胞计数及迟发性超敏皮试作为诊断营养缺乏的指标。

四．COPD病人的营养不良

（一） COPD患者营养不良的原因 COPD患者发生营养不良的一个通常标志就是体重减轻（weight loss），在肺气肿患者尤为显著。研究表明，体重轻是COPD患者死亡率的独立危险因素，在重度COPD患者二者的相关性更强。

COPD患者发生体重减轻的原因是多方面的，首先是摄食减少，其次是静息能量消耗（REE）增加。一项研究结果表明COPD患者的REE较预计值增高26%。众所周知，人体对代谢率增加的正常调节反应是增加进食量，而实际上尽管体重减轻的COPD患者REE增高，其摄食却相对减少。目前这一现象的机制尚不清楚，推测咀嚼和吞咽改变了呼吸模式进而导致血氧饱和度降低；也可能与进食后横膈抬高导致功能残气量（FRC）降低、呼吸困难加重有关。研究表明，肺气肿型COPD患者体内瘦素水平与TNF受体水平显著相关，说明重度COPD患者摄食减少和体内存在慢性系统性炎症反应有关。

（二）COPD患者营养不良的后果

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肺心病合并呼吸衰竭营养支持治疗

肺心病合并呼吸衰竭营养支持治疗

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肺心病合并呼吸衰竭营养支持治疗

作者：王晓平

来源：《中国实用医药》2013年第01期

【摘要】 目的 探讨肺心病患者合理使用营养支持疗法的临床疗效。方法 2010年1月至2012年4月在我院住院的肺心病合并营养不良的患者，常规治疗基础上随机分营养支持组（30例）和对照组（30例），比较两组患者营养指标，呼吸功能指标间的差异。结果 两组间体重及血清白蛋白无明显变化（P>0.05），治疗组动脉血氧分压（PaO2）显著上升，二氧化碳分压（PaCO2）显著下降（P

【关键词】 肺心病；呼吸衰竭；营养支持

作者单位：021008 呼伦贝尔市人民医院呼吸内科 慢性肺源性心脏病（肺心病），是我国北方地区常见的疾病，多由慢性阻塞性肺病（COPD）发展而来，该病的主要特点是反复发作，病情逐年加重，很大一部分患者后期合并呼吸衰竭，且因长期疾病困扰，导致严重营养不良，给临床治疗带来很大的困难。为减少肺心病合并呼吸衰竭的死亡率，缩短住院时间，改善生活质量，近年来临床上越来越重视营养支持治疗。自2010年1月至2012年4月，我院对收治的60例肺心病合并呼吸衰竭的患者进行营养支持治疗，观察疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2012年4月在我院住院的肺心病患者中，选择60例患者，均符合第二次全国肺心病专业会议制定的肺心病诊断标准［1］。入院时经查血气分析及血常规，60例患者全部合并有感染及Ⅱ型呼吸衰竭。60例患者中，男35例，女25例。年龄55～75岁，平均60.5岁，随机分为营养支持组（30例）和对照组（30例），两组间的年龄、病情、病程及营养状态均无显著差异（P>0.05）。

1.2 方法 两组患者均于入院当天及次日测定动脉血气分析、血常规、血离子、尿素氮、血清白蛋白、肺通气功能，当天及出院日测量体重，两组患者均予持续低流量吸氧、抗感染、化痰平喘药，部分患者根据病情短期应用利尿、强心治疗。治疗组应用HarrisBenedit公式计算出基础能量消耗（BEE）：男性BEE（kj/d）=［66.5+5.0×身高（cm）+13.8×体重（kg）6.8×年龄（岁）］ ×4.2；女性BEE（kj/d）=［65.5+4.9×身高（cm）+9.6×体重（kg）4.7×年龄（岁）］ ×4.2。每天按计算所得能量总数的2/3给静脉补充，其中脂肪乳供能2/3，葡萄糖供能1/3，并每日静脉滴注复方氨基酸250 ml及支链氨基酸250 ml，维持氮平衡，并补充维生素及微量元素，疗程2周，结束后复查上述各项指标。

急性呼吸衰竭的呼吸支持

急性呼吸衰竭的呼吸支持

第１７卷第２期　２００２年６月　川Ｉ　北　医学院学报　

ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＮＯＲＴＨ　ＳＩＣＨＵＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣＯＬＬＥＧＥ　Ｖ０Ｉ．１７．ＮＯ．２　Ｊｕｎ　２００２　

升高５例，肌酸激酶同功酶（ＣＰＫ—ＭＢ）升高３例。　

２　结　果　

全部病例常规用能量合剂、辅酶Ｑ１０、大量维生　

素ｃ，维生素Ｅ，抗病毒感染等治疗，病儿临床治愈　

或明显缓解。　

３讨论　

本文３０例疑似心肌炎患儿中，均不具备１９９４　

年威海修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准－　：起病　

缓，症状轻微，心电图及心肌酶改变不明显，易被家　

长及医务人员忽视，故不能及时诊治，部分疑似心肌　

急性呼吸衰竭的呼吸支持　炎病儿可转变为急性心肌炎，甚至发展为扩张型心　

肌病［　，预后差。因此建议对虽然不具备心肌炎诊　

断依据，但存在心肌炎症状的患儿做２４小时动态心　

电图，早期积极治疗。　

参考文献：　

［１］九省市小儿心肌炎协作组．九省市小儿病毒性心肌炎长期随访　

［Ｊ］．中华儿科学杂志，１９８７，２５：７０．　

［２］李佩娟，丛玉英，染翊常，等．急性心肌炎ｌ９例Ｉ临床病例分析［Ｊ］．　

中华儿科杂志，１９８ｌ，１９：１４８　

（收稿日期：２００２—０３．０６）　

万　勇，王大庆，胡建华　

（川北医学院附属医院，四川南充６３７０００）　

文章编号：１００５—３６９７（２００２）０２—００１９—０１中图分类号：Ｒ５６３．８文献标识码：Ｅ　

急性呼吸衰竭是临床常见的急危重症，是许多　

严重疾病的重要转归，死亡率高。本院ＩＣＵ３年来收　

治急性呼衰５８例，均采用正规内科治疗加呼吸机通　

气治疗，取得了很好的疗效。报告如下：　

１对象与方法　

１．１达到呼衰诊断标准＿１　Ｊ的所有病例。　

１。２一般资料：疾病类型：溺水２例，重症胰腺炎ｌ２　

例，感染性休克６例，食物中毒１例，巴比妥类药物　

中毒１例，大手术后ＭＯＤＳ（食道癌、乙状结肠癌、急　

性肠梗阻、甲亢等）１４例，格林一巴利综合症３例，　

多发性创伤８例，重型颅脑损伤ｌ４例。年龄：最大　

营养支持治疗在COPD并呼吸衰竭中的临床观察

营养支持治疗在COPD并呼吸衰竭中的临床观察

１１１４　Ｉ临床肺科杂志２００７年１０月　第１２卷第１０期　

营养支持治疗在ＣＯＰＤ并呼吸衰竭中的临床观察　

李小青樊宇荣　

【摘要】　目的观察营养支持治疗在治疗慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）并呼吸衰竭中的临床疗效。方法将５６例ＣＯＰＤ并呼　

吸衰竭的患者随机分成两组：治疗组２８例，对照组２８例。两组均予抗感染，吸氧，解痉平喘，化痰，纠正酸碱失衡及电解质紊乱　

等治疗，疗程２周。治疗组在正常饮食基础上，予白蛋白，脂肪乳，复方氨基酸等进行营养支持治疗。结果治疗组与对照组比　

较，人体测量值增加，肺功能改善，血清白蛋白升高，两组比较差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。结论营养支持治疗可明显改善慢性　

阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）并呼吸衰竭患者的症状和体征，提高血清白蛋白，明显改善人体测量值，血气分析和肺功能。　

慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）并呼吸衰竭患者，由于胃肠道　

缺氧，二氧化碳潴留，使患者的消化，吸收及物质转运功能低　

下，营养物质的来源及摄入减少，从而使营养物质的摄入远远　

少于机体的实际消耗量，最终导致营养障碍的发生。临床上　

ＣＯＰＤ并呼吸衰竭伴营养不良患者多见，其治疗除积极控制　

感染，纠正缺氧，二氧化碳潴留，酸碱失衡及电解质紊乱外，给　

予必要的营养支持治疗具有十分重要的作用。本文对在我院　

接受治疗的５６例ＣＯＰＤ并呼吸衰竭的患者进行分析，发现通　

过营养支持治疗的该类患者，在临床症状和体征的改善情况，　

人体测量值，血气分析和肺功能变化等方面，具有显著的临床　

疗效，现报道如下。　

资料与方法　

一、一般资料　

选择２０００年１２月～２００７年２月接受治疗的ＣＯＰＤ并呼　

吸衰竭患者５６例，均有典型的症状和体征，符合ＣＯＰＤ和呼　

吸衰竭的诊断标准…，将其随机分成两组：治疗组２８例，男　

１６例，女１２例，年龄５３—８３岁，平均６５岁，平均吸烟指数为　

４０６支／年；对照组２８例，男１８例，女１０例，年龄５０～８０岁，　

平均６６岁，平均吸烟指数为３９８支／年。两组性别比例，平均　

呼吸衰竭护理难点与讨论总结

呼吸衰竭护理难点与讨论总结

呼吸衰竭护理难点与讨论总结

以呼吸衰竭护理难点与讨论总结为题，本文将重点介绍呼吸衰竭护理的难点以及相关讨论的总结。呼吸衰竭是指肺功能丧失或呼吸中枢功能受损，导致气体交换障碍，无法维持机体氧合和二氧化碳排出的平衡状态。在临床护理中，呼吸衰竭患者的护理具有一定的难度和挑战性，需要护理人员具备专业的知识和技能，以提供有效的护理措施。

呼吸衰竭护理的难点主要体现在以下几个方面：

一、呼吸管理困难：呼吸衰竭患者常伴有严重的呼吸困难，呼吸频率不稳定，呼吸节律紊乱等问题。护理人员需要密切观察患者的呼吸情况，及时发现异常变化，并及时采取相应的护理措施，如调整呼吸机参数、给予氧疗等。

二、氧合不足的处理：呼吸衰竭患者常伴有氧合不足的情况，导致机体组织缺氧。护理人员需要根据患者的具体情况，给予适当的氧疗措施，如鼻导管、面罩或呼吸机辅助通气等，以提高患者的氧合水平。

三、危重病情监测：呼吸衰竭患者的病情常常较为危重，需要密切监测患者的生命体征，如血氧饱和度、呼吸频率、心率等。护理人员需要掌握相关监测仪器的使用方法，并熟悉不同指标的正常范围，及时发现异常情况，采取相应的护理措施。

四、营养支持的合理应用：呼吸衰竭患者常伴有食欲不振、体重减轻等问题，导致营养不良。护理人员需要根据患者的具体情况，制定合理的饮食方案，提供高热量、高蛋白的饮食，以满足患者的营养需求。

五、情绪支持与心理护理：呼吸衰竭患者常伴有焦虑、恐惧等情绪问题，护理人员需要给予患者情绪上的支持和安慰，并进行心理护理，帮助患者缓解焦虑情绪，增强抗病能力。

针对以上难点，护理人员需要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，同时要注重团队合作，与医生、呼吸治疗师等进行密切配合，共同制定治疗方案和护理计划，确保患者得到及时、全面的护理。

针对呼吸衰竭护理的难点，还有一些相关的讨论。例如，呼吸机的使用，对于呼吸衰竭患者的护理至关重要。一方面，呼吸机可以提供机械通气，支持患者的呼吸功能，但同时也存在一定的副作用和并发症。因此，如何正确选择呼吸机参数，并合理调整，是一个需要探讨的问题。另外，对于呼吸衰竭患者的康复护理也是一个重要的议题。康复护理可以帮助患者恢复肺功能，提高生活质量。因此，如何制定恰当的康复护理方案，以及如何评估康复效果，也是需要进一步研究和讨论的问题。