治疗重症脓毒血症中连续性血液净化的应用
目的 ：探讨连续性血液净化在重症脓毒血症治疗中的效果。方法： 选取35例重症脓毒血症患者，均给予CBP治疗。结果：成功治愈26例，占74.29%;死亡9例，占25.71%;患者治疗后的各项实验室指标均优于治疗前，有统计学意义（P<0.05）。结论： CBP治疗能有效改善血流动力学，提高救治成功率，值得推广。
标签：脓毒血症;连续性;血液净化
Abstract：objective investigate the effect of continuous blood purification in the
treatment of severe sepsis. Methods select 35 patients with severe sepsis， all give
CBP therapy. Results And successful cure of 26 cases （74.29%）; And 9 cases
（25.71%） died; After treatment of patients with various laboratory indexes is better
than that of before the treatment， was statistically significant （P < 0.05）.
Conclusion CBP therapy can effectively improve hemodynamics， improve the
successful rate， is worth promoting.
Keywords：sepsis; Continuity; Blood purification
脓毒血症是一种由感染引发的全身性炎性反应，具有发病率高、变化快及病死率高等特点。目前，该病的发病机制尚未明确，主要免疫功能、凝血功能及基因等因素有关[1]。为了分析CBP在重症脓毒血症患者临床治疗中的应用效果，我院对35例患者进行分析，现报道如下。
・２４４－ ＣＨＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｊａｎｕｒｙ，２００７ Ｖｏｌ，２１ Ｎｏ．１Ｃ
上述方法无效。②术前确定Ｉ１＿／１３是否嵌顿，以便采取适当措
施。 ３．４ ＩＵＤ嵌顿取出方法①刮宫后钩取法：适用于ＩＵＤ嵌顿
不深。②抽丝法：ＩＵＤ嵌入肌层较深，但范围较小，钩出ＩＵＤ后 剪断，用钳夹住缓慢抽出［Ｉ］。⑧官腔镜，或开腹手术监视下取
ＩＵＤ。
３．５ ＩＵＤ对绝经期子宫内膜的影响本资料子宫内膜病理检
新生儿脓毒血症血液净化的护理
Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｇａｒｅ Ｏｆ ｎｅｏｎａｔａｌ ｐｙｅｍ Ｉａ ｃａｓｅｓ
ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｂｌＯＯｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ 胡静，陆国平。陆铸今，卢亚芳，贺骏。张灵恩
Ｈｕ Ｊｉｎｇ，Ｌｕ Ｇｕｏｐｉｎｇ，Ｌｕ Ｚｈ ｉｎ，ｅｔ ａｌ（Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｈａｓ—
ｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３２ Ｃｈｉｎａ）
中圈分类号：Ｒ４７３．７２ 文献标识码：Ｃ
文章编号：１００９—６４９３（２００７）１Ｃ一０２４４—０２ 持续血液净化技术能够清除全身炎症反应综合征、脓毒血 症病人机体的炎症介质，改善重要脏器功能…１，在成人脓毒血征 查，有１例炎性浸润，有１例子宫内膜癌。 参考文献： ［１］陆予兰．计划生育理论与实践［Ｍ］．广州：广东出版社．１９８８：７９— １０５． 作者简介：张清连（１９６９一），女，山西省吕粱入，主管护师，工作单位： ０３３０００，山西省吕粱市人民医院。张玉珍工作单位：０３３０００，山西省吕粱 市人民医院。 （收稿日期：２００６—０５～２６） （本文编辑赵娜）
及多器官功能障碍综合症（ＭＯＤＳ）的应用中已经得到证实；但
到目前为止，国外在新生儿中应用的文章报道不多，国内尚未报
道。我们对５例存在严重脓毒血症的新生儿进行了连续静脉血 液透析（Ｃ、厂、，｝｛Ｉ）Ｆ）治疗与护理，取得一定疗效，现报告如下。
孤杞窭用瞑学２ＯＯ９年２月第２１卷第２期 ・临床研究・ 连续性血液净化在救治脓毒血症患者中的应用 张玉楚，陈童恩，刘鹏，杨群，陈培服 【摘要】 目的探讨连续性血液净化（ＣＢＰ）在救治脓毒血症患者中的临床疗效。 方法对２Ｏ例脓毒血症患 者行ｃＢＰ ２５例次，分别于ｃＢＰ开始前、开始后第２天、停止治疗时对患者进行急性生理和慢性健康状况评分 （ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ），测定动脉血气、肾功能，记录多巴胺用量及呼吸机参数。 结果ＣＢＰ治疗后患者氧合指数（ＰａＯｚ／ Ｆｉ０ ）、动脉氧分压（Ｐａ０：）升高、吸入氧浓度（ＦｉＯ：）下调，与治疗前差异有显著统计学意义ＣＰ＜０．Ｏ１）；平均动脉压 （ＭＢＰ）升高，心率（ＨＲ）减慢（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１），使用多巴胺治疗的患者多巴胺用量显著减少（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）；ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分、肌 酐、尿素氮、皿钾水平较治疗前明显降低（ｊＰ＜Ｏ．Ｏ１）；ＨＣｏ ’、ｐＨ明显升高（Ｐ＜０．Ｏ５）。 结论 ＣＢＰ能改善脓毒症患 者的肺氧合功能及血液动力学指标，维持内环境稳定，是一种较好的脓毒血症辅助治疗手段。 【关键词】血液滤过；脓毒症；血液和免疫系统 【中图分类号】Ｒ４５９．５：Ｒ６３１．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】ｌ６７ｌ一０８００（２ｏ０９）Ｏ２．Ｏｌｌ７．Ｏ２ 脓毒血症（Ｓｅｐｓｉｓ）是当前危重病医 学的难点，它可导致多器官功能衰竭，是 死亡的主要原因之一。连续性血液净化 （Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ＣＢＰ）用 于治疗全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）及 Ｓｅｐｓｉｓ，是近年危重症抢救的重要进展。 本研究拟对Ｉｃｕ病房中Ｓｅｐｓｉｓ患者行 ＣＢＰ，观察其对血液动力学、氧合功能及 生化指标的影响，探讨ＣＢＰ对Ｓｅｐｓｉｓ患 者的治疗作用，为ＣＢＰ用于治疗Ｓｅｐｓ 提供参考依据。 ｌ资料与方法 １．１病例选择一般资料完整，符合美 国胸科医师学会／重症医学会（ＡＣＣＰ／ ＳＣＣＭ）提出Ｓｅｐｓｉｓ诊断标准“’患者，共 ２Ｏ例，其中男ｌ４例，女６例；年龄４ｌ～ ９４岁，中位年龄６４．８岁。符合上述标准 但２４ｈ内死亡者被排除。原发病：败血 症并发肾功能衰竭８例，重症急性胰腺 炎５例，慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）、肺部 感染合并急性肾衰竭３例，肠腔破裂并 发腹膜炎２例，胆道感染ｌ例，严重创伤 伴感染ｌ例。其中ｌ９例患者需呼吸机 作者单位： 宁波市第二医院，浙江宁波 ３ｌ５Ｏｌ０ 作者简介：张玉楚（１９７２ ）．女，浙江 省宁波市人，副主任医师。 辅助呼吸，ｌ６例（１９例次）需多巴胺静注 维持循环稳定，共进行２Ｓ例次ＣＢＰ治 疗。 １．２方法全部病例均经股静脉留置 单针双腔导管，使用ＩＱ ＡＣＨ．１０血液净 化装置，ＰＡＮＦＬＯ．ＡＰＦ．１ＯＳ血液滤过 器，膜面积１．Ｏｍ ，置换液以南京军区总 医院改进的ｐｏｒｔ配方为基础，根据患者 情况调节｜（＋浓度，前稀释法输入，流量 ３ｏｏｏ￣３５ｏｏｍｌ／ＩＩ，血流量２ｏ０ ｍＩ，ｍｉｎ。抗 凝方法：使用前用肝素盐水（１０Ｏ ｍｇ＋ ＮＳ ｌ０００ ｍ１）彻底浸泡血滤器及管路３Ｏ ｍｉｎ，再用ＮＳ １ｏ００ ｍｌ冲洗干净。普通 肝素法抗凝２０例次，首剂量２Ｏ～４Ｏ Ｕ／ ｋｇ，维持剂量ｌ０～２０Ｕ・ ・ｈ 持续 滤器前输入。有５例次由于凝血功能异 常，采用无肝素透析，整个血液滤过过程 中每隔ｌ ｈ用２Ｏ０ｍｌ置换液冲洗管路及 滤器。管路内凝血或跨膜压＞２ｏ０ ｍｍＨｇ， 予以停止血滤，更换管道及滤器后继续 治疗。 １．３观察指标ｃＢＰ开始前、开始后第 ２天、停止治疗时对患者进行急性生理 和慢性健康状况评分（ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ），测 定动脉血气、肾功能，记录多巴胺用量及 呼吸机参数。 １．４统计方法采用ＳＰＳＳｌＯ．０软件进 行统计分析。数据用均数士标准差表 示，治疗前后采用配对ｆ检验，Ｐ（０．Ｏ５表 示差异有显著意义。 ２结果 ２．１ 临床转归本组２Ｏ例患者经综合 治疗后，ｌｌ例治愈；９例ＣＢＰ治疗当时 症状显著改善，后因严重感染无法控制、 多脏器功能衰竭或放弃治疗等原因最终 死亡。病死率４５％。 ２－２ ＣＢＰ治疗ＣＢＰ时间为ｌ６～７４ ｈ， 平均５１．６士ｌ８．２ ｈ。ＣＢＰ治疗后患者氧合 指数（Ｐａ０ ，Ｆｉ０ 、动脉氧分压（Ｐａ０ ）升 高、吸入氧浓度（ＦｉＯ：）下调，与治疗前比 较差异有显著统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１）；平均 动脉压（ＭＢＰ）升高，心率（ＨＲ）减慢 （Ｐ＜Ｏ．０１）。ｌ６例（１９例次）使用多巴胺 维持血压的患者治疗后多巴胺用量显著 减少（Ｐ＜０．０１）。ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分、肌酐、 尿素氮、血钾水平较治疗前明显降低 （Ｐ＜０．Ｏ１）：ＨＣｏ 。、ｐＨ明显升高（尸＜０．０５）。 血钠在治疗前后变化无统计学意义 （Ｐ＞Ｏ．Ｏ５）。见表ｌ。 ３讨论 近年来ＣＢＰ在Ｓｅｐｓｉｓ、ＳＩＲＳ患者中 应用越来越广泛，除用于控制液体平衡、 氮质血症、调节水电解质酸碱平衡以外， 还用于纠正Ｓｅｐｓｉｓ导致的内稳态紊乱，如 清除大量释放的补体、代谢产物和细胞因 子等，改善血流动力学和器官功能Ｉ２ｌａ有 人认为它是危重病患者的一种基本治疗 方法，与机械通气和营养支持同样重要。
脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
A. 早期复苏
1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。
2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。
3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。
B. 脓毒症筛查以及质量提高
C. 诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。
D. 抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的
E. 感染源的控制
F. 液体治疗
1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。
2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。
G. 血管活性药物的使用
1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。
2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险），不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。
