临床输血申请单

输⾎申请单输⾎申请单规范书写
临床输⾎申请单
预定输⾎⽇期：年⽉⽇
受⾎者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输⾎⽬的：
输⾎指征：
既往输⾎史：①有②⽆（选⽤请打√）
妇⼥既往妊娠及分娩史：孕产
受⾎者属地：①本市②本市以外地区（选⽤请打√）
签署输⾎同意书：①是②否（未签原因：）
预定输⾎成分：
预定输⾎量：
输⾎性质：①紧急②常规③备⽤待通知④术中备⽤（选⽤请打√）受⾎者输⾎前实验室检测：
ABO⾎型：Rh：⾎红蛋⽩：g/L
HCT：% ⾎⼩板：×109/L
ALT： U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医⽣签字：
主治医师审核签字：
申请⽇期：年⽉⽇时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输⾎⽇前送输⾎科/⾎库）
临床输⾎申请单书写规范要求及相关要求
输⾎检查，发现临床⽤⾎申请单书写不规范如⾎液成份名称、量、单位、输⾎⽬的、申请医⽣的权限、⼤量⽤⾎申请审批等，现将怀化市现有⾎液成份信息及相关要求告之如下：
1、医⽣写临床⽤⾎申请单时，申请医⽣签字权限：必须是主治医⽣或主治以上。

上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。

2、24⼩时内患者申请⽤⾎1600ML（包括1600ML）以上，医⽣要
及时上交输⾎科⼤量⽤⾎审批表（要去医务科批⼀式三份）。

3、输⾎出现输⾎不良反应，医⽣要及时上交输⾎科输⾎不良反应回报单和怀化市中⼼⾎站输⾎追踪卡（送⾎站）。

输⾎科
2020-09-25。

《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。

2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血
类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。

接收标本时间由输血科（血库）人员填写。

3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。

4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。

“检
验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。

5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。

若在“其他检验结果：[ ]
血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。

6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊
除外，但事后应补签名。

7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。

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泗洪县第一人民医院临床输血申请单姓名：____________ 性别：囗男囗女年龄：____ _岁临床诊断：_______ 科别：________ ___ 床号：________床住院号：__________ 输血指征：_______ 输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分及用血量:1、悬浮少白细胞红细胞__ _____单位， 2、灭活普通冰冻血浆毫升3、少白细胞洗涤红细胞__ _____单位，其它______ ___ _ 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：囗1.无需报批囗2.应报未报囗3.已报批准已报批准时间：________年___月___日___时___分受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）ABO血型: __________型 Rh(D)血型: _________性血红蛋白: ________g/L HCT: ____ ___ 血小板计数：___ ____×109/L ALT： _________U/L HbsAg: ____________ Anti-HCV：________ Anti-HIV 1/2：__ ______ 梅毒：Anti-TP：___ ___ 注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。

囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。

申请（经治）医师签名: ____________上级（主治以上）医师审核签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况：交叉配血标本标签：填写：粘贴：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。

采集血样执行人签名： _____ _______ 采集血样核对护士（医生）签名：采集时间：________年___月___日___时___分2.由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

Xxx医院临床输血申请单（2019修订版）血样标签粘贴处（只粘贴送输血科一份）预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分：预定用血量（U/治疗量）：姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________身份证号：临床诊断: _______________输血史: 1.有囗 2.无囗生育史：孕____产____；既往输血反应：囗无囗有输血目的：_______________________________受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）： ________;Rh(D)：_________;不规则抗体： ;血红蛋白: _____g/L HCT: ______% 血小板计数：__________*109/LALT: U/L HBsAg:□阴性□阳性□未查； HCV:□阴性, □阳性□未查；HIV:□阴性□阳性□未查；梅毒血清试验：□阴性, □阳性; □未查注明：若输血前以上结果未出，报告发出后及时到血库补填；是否签署输血治疗同意书1.有囗 2.无囗申请医师签名: ____________ 上级医师审核签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分采血者签名： ____________ 采集时间：________年___月___日___时___分重要提示：医师在提交此输血申请前，确认是否完成以下项目，否则不予配血：1、已填写《输血治疗同意书》。

2、患者入院后必须先完成输血前五项实验检查及血型鉴定。

3、急诊患者输血前应留取血样用于五项实验检查，并保证在24小时内将结果填入申请单。

4、患者输血指针明确，并记录在病历中。

5、择期手术病人用血量约600-800ml的患者，于手术前一天将血样及输血申请单送到输血科；用血量≥1600ml的择期手术，必须于手术前两天将血样及输血申请单送到输血科，并报医务科审批。

衡水心血管病医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无临床诊断：孕 /产
拟申请输血成分及数量悬浮红细胞（去除白细胞）：单位冰冻血浆：毫升单采血小板：治疗量冷沉淀凝血因子单位其他
输血前检验结果ABO血型： RhD血型：□阳性/□阴性
不规则抗体筛查：□阳性/□阴性
RBC：×1012/L Hb： g/L Hct： % Plt：×109/L PT: s APTT: s
TT: s INR: FIB: g/L
其他检验结果：□血标本已采集，结果待回报
ALT： U/L HBsAg：□阴性/□阳性HBsAb：□阴性/□阳性 HBeAg：□阴性/□阳性HBeAb：□阴性/□阳性 HBcAb：□阴性/□阳性Anti-HCV：□阴性/□阳性
Anti-HIV1/2：□阴性/□阳性 TP：□阴性/□阳性
中级医师申请签字：
上级医师审核签字：
大于800毫升科主任核准签字：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分接收标本、申请单者及申请单审核者：
接受血标本时间：年月日时分特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢菌素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等。

（请勾选）。

临床输血申请单预订输血日期：年月日时分备血时间：年月日输血需求状态：_____ 1.常态 2.紧急 3.大量 4.特殊受血者姓名：_______ 性别：______ 年龄：_________科别：________ 住院号：__ 床号：____________临床诊断：输血目的：既往输血史：______ 1.有 2.无婚育史：孕________产__________受血者户籍属地：____ 1.本市 2.外埠输血反应史：__无____________预订输血成分：_____________________u_ 预订输血量：_________________ml_ 受血者输血前各项检查结果ABO血型__________Rh（D）血型_______ 不规则抗体______________________ 血红蛋白____________g/L HCT__________%血小板____________109/L ALT__________U/LHBsAg________________ Anti-HCV__________Anti-HIV1/2____________ 梅毒__________申请医师：______________________ 上级医师签字：___________________ 科主任审核签字：________________ 医政科审核签字：_________________申请日期：________年_____月_____日_____时_____分请申请医师逐项如实填写此单，不填写的必须注明相关原因。

备注：1.申请备血量少于800毫升的，由主治以上的医师申请，上级医师核准签发。

2.申请备血量800毫升至1600毫升的，由主治以上医师申请，经上级医师核准。

科主任核准签发。

3.申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治以上医师申请，科主任核准签发后，报医政科核准。

4.以上规定不适用于急救用血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。

有。

无输血反应：。

有。

无妊娠史：。

有。

无。

孕。

产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。

说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。