宫颈leep知情同意书

兴义阳光医院
妇科宫颈LEEP刀手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
诊断：拟诊手术方式：
医生已告知我上述疾病，需要在麻醉下举行宫颈LEEP刀手术。

我已了解LEEP刀是目前国内先进治疗宫颈疾病手段，有效预防宫颈癌。

医生已告知我可能发生的风险，我已了解此手术可能发生的风险及医生的对策：
（1）术中术后出血；（2）继发感染；（3）宫颈机能不全（习惯性流产）；（4）宫颈口粘连、闭经、痛经、宫腔积血。

（5）因该操作是医生按照临床经验举行，因此可能所取组织没有取到病理转变部位，该检查仍有漏诊可能；
（6）患有高血压、心脏病、慢性糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，
以上这些风险可能会加大。

我已了解我个人的病情，需要进行上述治疗，一旦发生上面所说的风险和不测，医生会积极的应对措施。

患者知情选择：
1、我的医生已告知我将进行上述手术治疗及可能发生的并发症和风险，回答
了我
关于这次手术及术后的相关问题。

2、我同意进行上述手术治疗。

3、我权利委托医师对于手术涉及的病变组织或标本举行病理学检查。

患者签名：年月日患者授权人签名; 年月日
医生陈述：我已告知患者将此次进行的LEEP刀术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其它
治疗方法向其进行了解释回答，并已交待了术后相关注意事项。

医生签名：年月日。

利普刀手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。

手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。

2、术中呼吸心跳骤停。

3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。

4、术后糜烂面不愈。

5、盆腔炎等。

术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。

2.术后15天，25天，55天分别复查。

3.禁同房一个月，禁盆浴。

4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。

5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。

6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。

7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。

8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。

本人已知情，同意手术。

患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日
2。

宫颈Leep术知情同意书
该手术较其他宫颈手术更为方便，手术时间短，出血少，无组织碳化，不形成疤痕，术后不影响组织弹性。

因诊断需要术后进一步做病理检查减少宫颈恶变的漏诊。

术后注意：
1、必须是在无生殖道炎症的情况下，于月经干净后3-7天进行。

2、术中有出血的可能。

3、术后有阴道少量排液和出血，持续2-4周为正常。

出血多于月经量需压迫及再次凝固止血。

4、术后禁止性生活2-3月，慎用阴道冲洗。

5、注意外阴卫生，如出现下生殖道感染或腹部不适症状需对症处理。

6、术后1周复诊，查看病理检查结果，如为恶性，需进一步手术治疗。

7、术后如有宫颈狭窄需行宫颈扩张术。

我已完全了解以上情况，自愿接受
手术，愿意积极配合医生，对可能发生的问题表示理解。

受术者签名：电话：
谈话医生签名：
伊人妇科医院
年月日。

鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。

宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。

３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。

４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。

５.其他不可预料的情况等。

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。

宫颈L E E P刀手术知情
同意书
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。

医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。

由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。

2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。

3)术后感染。

4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。

5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。

6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。

若同意，书面表明并签字。

是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名: 日期：年月日日期：年月
日。

利普刀治疗手术知情同意书
受术者姓名：年龄：性别：科室：
联系电话：手术名称：
原理：利普刀磁热点击作为一种非入侵性的，由计算机工作站控制，通过细如发丝的点击，把电能转换为热能聚焦于病变部位，使糜烂创面均匀修复，并促进组织重建。

改善微循环，从而恢复宫颈如初。

优点：1、可以达到非常准确精细的手术效果。

2、不会产生瘢痕，手术时间短，平均3-5分钟。

3、操作简单，患者痛苦小，随治随走。

适应症：慢性宫颈炎，宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、前庭大腺囊肿/脓肿、各类炎性增生、癌前病变（CIN1ORCIN2）锥切等妇科疾病。

禁忌症：
1.急性生殖道炎症
2.性传播性疾病。

3.宫颈浸润癌
4.生殖道畸形
5.血液系统疾病并有出血倾向者
6.高血压
7.严重的肝肾功能障碍。

手术风险：
1.术中术后出血、损伤周围组织
2.术后白带增多、感染。

3.术后愈合不良，需再次手术
4.盆腔炎
5.心跳骤停
术后注意事项：
1-2周脱痂时可有少许出血，都是属于正常情况
2.治疗后4-8周禁盆浴、性交和阴道冲洗
3.治疗后需定期到医院复查，观察创面愈合情况直到痊愈，同时注意有无宫颈狭窄等情况。

4、饮食清淡，禁吃辛辣刺激性食物。

我已经详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑。

我决定做此手术。

患者签名：
手术医师签名：
日期：年月日。

XXX医院
子宫颈手术（LEEP）知情同意书患者姓名：年龄：床号：住院号：
联系电话：身份证号码：
临床诊断：
患者因初步诊断为，为明确诊断，驱除病灶，建议对患者进行子宫颈环切术（LEEP）、活检术及病理检查，该手术一般是安全的，但由于医学的局限性和个体差异，存在一定的风险，现告知如下，包括但不限于：
1、出血；
2、感染；
3、因病变面积大，病变边缘一次不能切净，需二次或三次LEEP手术；
4、宫颈管粘连，继发不孕；
5、其他如：
为最大限度避免上述风险的发生，促进患者术后恢复，请患者注意以下事项：
1、术后两月内禁止性交、游泳和过度劳累，以免致手术创面出血感染；
2、术后1-2周内出现阴道排液增多或少量阴道出血是正常的，如出血量明显超过月经量需回院复诊；
3、体温如超过37.5℃应回院复诊；
4、术后严格按照医嘱用药，并按照预约时间来院随访检查；
5、术后24小时须回院取纱布。

我对手术的风险以及术后应当注意的相关事项已知悉并理解，愿意接受该手术并承担相应风险。

患者/家属签名：
代理人签名：
医生签名：代理人与患者关系：
年月日。

宫颈手术知情同意书三篇篇一：宫颈LEEP刀术知情同意书患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断___________ _____________，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到___ ____________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。

2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

3．宫颈粘连4．术后感染5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降6．术后复发7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈LEEP刀术治疗8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术或其他不可预料的情况等宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊服务台取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，签字为证：____________________ ____________________医院经治医师签字：___________________(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)年月日咨询联系电话妇科门诊........LEEP刀室..........篇二：子宫颈L eep刀环行电切术知情同意书本人因患有：1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增生。

LEEP手术知情同意书姓名年龄床位住院号一、疾病诊断与手术治疗名称：经过必要的检查和分析，术前诊断：目前需行的手术方式：1型（）:2型（）:3型（）二、手术治疗的并发症和风险：鉴于目前医学技术条件的限制，在术中、术后可能出现并发症和手术风险。

现特向患者告知如下：1、为了减轻手术时患者的痛苦，有时需要给患者应用一些止痛、镇静药物，可能出现过敏、恶心等副反应。

2、发生心血管意外，由于疼痛、紧张等刺激、加之患者可能合并心脑血管疾患，可能发生血压升高、脑出血、卒中、心肌梗塞等心脑意外。

3、术时损伤邻近组织、局部出血较多，心要时需输血。

4、术后继发性出血，术后3周内约有2%-4%患者可能发生出血较多。

5、术后阴道分泌物增多，约持续2周左右消失，但有5%患者可能持续数周以上。

6、术后有宫颈管狭窄、感染、不孕的可能。

7、术后病理报告若为恶性需扩大手术范围，如行全子宫切除等。

8、出现医学无法解释的并发症。

9、LEEP手术可能重复应用，术后治愈率大约95%-96%，但不意味着病变不复发。

故术后要定期随访，定期作细胞学随访和阴道镜评估。

目前，医师已经做好相关术前准备，并尽可能提供合理的手术方案，以期达到最佳疗效，并就疾病诊断、手术方案以及手术治疗并发症和风险向患者（患者委托人、患者家属）作详细解释。

手术医师签名：签字日期：三、患者（患者委托人、患者家属）意见：患者（患者委托人、患者家属）听取医生所作详细说明和解释，并在认真阅读上述内容、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解以上手术方案和手术风险（共项）愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成手术。

是否同意手术方，签字为证患方意见：术中、术后如遇到特殊情况全权委托处理。

患者签名:或患者委托代理人签名:患者家属签名:与患者关系:签字日期：。

澜沧东方医院LEEP（高频电波刀）手术知情同意书病人姓名______________性别______年龄________，于________年_______月_______日在我院就诊，现诊断为______________________________。

经医生研究后提出需手术治疗，医生向我们详细说明了有关手术的各种问题：如手术的必要性、危险性，手术中及手术后可能发生的问题等，我们慎重考虑后，决定愿意与医生合作，对手术中及手术后可能发生的各种问题能够谅解，同意接受手术治疗。

有关手术中及手术后可能发生的问题如下：1.部分患者一次不能完全治愈，需再次治疗；2.术后阴道有较多分泌物，甚至可夹少许血性分泌物，需用护垫或卫生巾；3.脱痂期（术后10天左右）有少数患者出血较多，严重者需住院治疗；4.术后感染，严重者需住院治疗；5.宫颈粘连；6.书中出血量多，必要时需改行经腹全子宫切除术；7.其他意外或并发症；8.复查。

手术前后的注意事项：1.手术前后应按医生要求完善各项检查；2.手术应在月经干净后3——7天内进行，且在此期间不能同房，检查无阴道炎及其他炎性疾病；3.术后2月内严禁性生活及盆浴；4.术后阴道出血多及发热、腹痛等，请及时到医院就诊；5.按医生指导服药；6.术后3月，月经干净后复查。

受术人签字_______________身份证号___________________________________________联系电话_____________________________医生签字___________________澜沧东方医院___________年_______月_______日。