三甲医院临床路径工作实施方案

三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案为不断提⾼医院医疗质量⽔平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局⼤型中西医结合医院巡查细则》及《卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进⽅案。

⼀、健全完善医院质量管理体系（⼀）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第⼀责任⼈。

医疗质量与安全管理委员会下设质控科，xxxx科长负责⽇常⼯作。

主任委员：略副主任委员：略（⼆）医疗质量控制科科长：略⼲事：略⼯作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执⾏医疗卫⽣法律法规、规章和医疗规范。

2.制定医疗质量管理和持续改进⽅案，确定考核指标、考核办法、每⽉进⾏检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，⾄少每季度有针对性进⾏抽查，对存在较⼤缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重⼤医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进⾏通报；5.制定临床路径实施⽅案并付诸实施，不断扩⼤路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。

6.按照三甲复审实施⽅案，及时督导检查、汇总⾃查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全⼒以赴通过三甲复审。

7.加强病历质控，重点关注输⾎病历、死亡病例、⼿术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期⼿术术前≧3天、费⽤≧3万、⾮计划重返⼿术、15⽇、30⽇再住院、危急值病历。

对病历书写的规范性、内涵性、及时性进⾏检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进⾏⾯对⾯沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、⼊袋、上架、借阅、复印等⼯作；8.⾄少半年召开⼀次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建⽴长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9⼤记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。

医院年度工作计划与实施方案8篇医院年度工作规划与实施方案1为了更好的完成20xx年工作，特制订工作规划如下：一、在病案质量治理中，需进一步加强工作责任心，连续把好住院病案质量关，在不断提高病案书写质量上下功夫，做好以下几点：1、仔细学习、执行《最新病历书写标准》，在日常工作中把好病案书写关，做到：客观、真实、精确、准时、完整、标准。

2、明确病案室各岗位职责，帮助医务科、临床科室保障归档病案质量。

二、业务学习及培训1、20xx年需要订阅《中国病案杂志》不断学习、更新业务学问，专业学问。

2、为加快医院信息系统建立步伐，适应医院建立进展和治理的需求，盼望医院能组织科室人员外出学习“电子病历、病案质量治理系统”及相关职能部门的数字化信息治理系统。

3、依二甲评审要求完善“病案追踪系统”，从而保证病案归还率。

三、人员需要随着患者量的增加，病案量也渐渐在增加，为使科室能持续性进展，科室依据《评审细则》中对病案质量方面的要求，查找病案书写中的问题，我科急需一名有肯定临床阅历的指控医师。

医院年度工作规划与实施方案2一、20xx年工作规划1、加强支部建立，党支部已成立了五年，支委们都是流淌党员，且年龄偏大，现我院在册党员3名，流淌党员27名，将进展换届选举，将组成以在册党员、年青党员和流淌党员的新的支部委员会。

2、探究与行政工作相结合的方式，更好地协作医院的大政方针，促进医院的医疗、效劳和经济效益的全面进展。

3、仔细完成区卫生局领导安排的一系列工作任务。

4、在党员中开展为建立漂亮学府作奉献的活动，增加效劳意识，学习新技能，开展新业务，比比看谁的患者口碑好，谁在岗位发挥的作用大。

5、做好党员进展工作，特殊是帮忙年青人参加党组织。

6、加强帮忙共青团的建立工作，青年人是我院的生力军，让共青团组织好我院的青年们发挥他们的聪慧才智表达出他们的正能量，与学府一起成长。

二、20xx年上半年工作1、支部委员常常碰头商议支部工作，正式召开支委会三次，为今年支部工作按阶段性的安排。

三级医院等级评审实施方案范例【实施方案模板】三级医院等级评审实施方案一、背景与目的三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着高水平医疗技术服务、医学教育和科学研究的重要任务。

为了确保三级医院的服务质量和水平，提高医疗资源的配置和利用效率，以及推动医疗卫生事业的发展，进行三级医院等级评审至关重要。

本实施方案旨在制定三级医院等级评审的具体流程和评价标准，确保评审工作的公正、科学和规范。

二、评审流程1. 前期准备：（1）制定评审组织机构和人员名单；（2）组织评审人员进行培训，熟悉评审标准和流程；（3）收集目标医院的相关材料，包括医院概况、临床科室情况、医疗设备和技术水平、人员结构等。

2. 现场检查：（1）评审组对目标医院进行全面的现场检查，包括医院设施、医疗技术设备、人员素质及临床工作流程等方面；（2）与医院负责人和医务人员进行面谈，了解医院的管理模式、人才培养、科研成果等情况；（3）对医院的各项指标进行抽查和核实。

3. 材料审核：（1）评审组对医院提交的相关材料进行审核，包括医疗服务质量报告、医疗事故处理情况、人员培训与学术交流情况等；（2）评审组对材料的真实性和准确性进行核实。

4. 评审报告：（1）评审组根据现场检查和材料审核的结果，撰写评审报告；（2）评审报告应详细记录医院的优势、不足和改进建议，并对其进行总体评价；（3）评审报告需要经过评审组成员审阅和签字后，形成正式的评审意见。

5. 提出改进建议：（1）评审组根据评审报告的结果，提出医院改进的具体建议和措施；（2）评审组应与医院负责人进行沟通，将改进建议传达给医院管理层，促进持续改进和提高。

三、评审标准评审标准是评价医院等级的重要依据，主要包括以下几个方面：1. 医院基本情况：包括医院概况、人员结构、医院规模等；2. 医院管理水平：包括医院管理体制、内部管理制度和规范性文件的建立和执行情况、医院质量管理体系等；3. 医疗服务质量：包括临床各科室的服务质量、医疗技术水平、护理工作质量等；4. 人才培养和学术交流：包括医院教育培训体系的建设、学术交流和科研成果情况等；5. 安全管理：包括医疗事故处理情况、感染控制、药物管理等；6. 医院设施和设备：包括医疗设备的配置情况、设施建设和管理情况等。

★医院输卵管妊娠手术治疗临床路径一、输卵管妊娠临床路径表单适用对象：第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3：66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：二、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。

2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。

3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。

2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。

3.手术途径：经腹腔镜或开腹。

（四）标准住院日为≤10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。

2.符合手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。

1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG和尿hCG；（4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。

2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。

临床医疗质量管理制度为规范临床医疗质量管理，保障患者的医疗质量和医疗安全，临床医师在临床诊疗过程中应遵循以下规定。

一、科室医疗管理住院患者诊疗活动在科主任领导下完成，实行主管医师诊疗管理负责制，进行分级管理。

根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

诊疗小组的组长（主管医师）由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

当患者在病区内更换主治医师时应有交接记录。

科室应及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。

二、临床医疗活动遵循疾病诊疗规范临床科室应依据卫生部相关规范，建立专科临床诊疗工作指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导医师的诊疗活动，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

科室及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。

专科医师在诊疗疾病过程中，应遵循专科疾病临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南，当临床诊疗行为超出诊疗规范或诊疗指南时，需在病历中载明原因，并经病区主任医师或副主任医师同意。

医院有制定与更新临床诊疗工作指南/规范的相关批准与试行的程序。

主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，有督导和检查，保障更新质量。

对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。

科室对新的临床诊疗工作指南/规范应做到先培训、后执行。

用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员。

使临床医师掌握临床诊疗工作指南/规范。

主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的执行情况实施监督管理，针对存在缺陷进行指南/规范再修改。

三、临床医疗活动管理（一）专科疾病实施专科诊治专科疾病患者由专科资质的主管医师进行诊疗；其他专科疾病患者有相关专科医师会诊，主管医师依据会诊意见进行相关诊疗；主要疾病为其他专科疾病的患者，需转往相关的专科进行诊疗；超出医院诊治能力的患者应转往上级医院诊疗。

（二）危重症患者实施救治危重症患者应收住有救治条件的病房，如抢救室和监护室进行救治；严重疾患或多脏器功能不全的患者需收住重症医学科（ICU）进行诊疗。

三甲医院年度工作计划（精选8篇）三甲医院年度工作计划（精选8篇）如何准备三甲医院年度工作计划?快来看看吧。

时间过得可真快，从来都不等人，我们的工作又将迎来新的进步，该为自己下阶段的学习制定一个计划了。

计划怎么写才不会流于形式呢?以下是小编精心整理的三甲医院年度工作计划，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

三甲医院年度工作计划（精选篇1）__年是我院三甲医院评审的关键年。

根据“抓基层、打基础、苦练功”的工作要求，现制定医院后勤人员__年工作计划如下：一、端正执法思想，规范强制医疗执法活动1、执法教育、安全教育活动，转变执法理念，政治意识、意识、安全意识、质量意识、法律意识、人权意识和服务意识，牢固执法为民思想和为病人服务思想，“四个能力”。

院内每季度法律教育、安全教育和科室现场执法教育、安全教育相活动。

2、多沟通，健全和工作机制，解决出入院程序、内容不规范，出院难的问题，防止执法不严、不公的。

3、医院窗口服务规范化建设，规范服务，院务公示制度；创满意活动、百日安全优质服务活动，院内外监督员队伍，拓宽院内外监督渠道，监督员会议，社会监督、监督。

二、安全环节管理，强化事前预防，医院全年安全1、深化管理整顿工作，安全规章制度和安全防范措施，加大检查考核，技防监督、作用，总结经验，人防、物防、技防有机的立体防范机制和事故预警机制。

2、岗位安全责任制，规范工作流程，强化对病人面对面的直接现场管理，强化科室安全管理的责任心、性，科室的安全管理。

病情，对病人的情况、病情、防范措施“三熟知”和早、早治疗、早控制。

3、病人日常养成训练的规范化工作，病人管理的能力，防止冲动的。

4、突发事件应急处置预案，预演，应急处置能力。

5、医疗安全责任制和责任追究制，对安全隐患的人员奖励。

三、信息化网络建设和管理，操作信息系统作用1、人事档案、综合档案的硬件建设，人事档案、综合档案、图书馆的评审验收。

2、精神病人信息系统建设，信息输入完整，省级验收。

三甲医院抗菌药物临床应用管理实施细则一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。

二、组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、质控、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医院感染管理科、药剂科共同负责；抗菌药物管理工作组成员另外行文。

抗菌药物管理工作组职责：1、贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。

制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。

2、制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。

3、对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施；4、对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。

三、各部门职责1、医务科：（1）负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。

（2）组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核。

（3）组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。

2、药剂科：（1）积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。

（2）及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。

（3）提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告。

（4）设置抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。

（5）每季度负责对以下工作内容上报工作：1）全院抗菌药物临床使用情况分析；2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析；（6）每半年将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医院感染管理科、药剂科。

三级医院创“三甲”实施方案**市中医院“三甲”创建工作百日奋战实施方案各科室：为了确保“三甲”创建工作扎实有序推进，根据《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》，结合我院工作实际，经医院“三甲”创建工作领导小组研究，制定百日奋战实施方案。

一、指导思想以《湖南省三级中医医院评审标准实施细则》为指导，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过扎实的创建工作，促进医院跨入“三甲”行列。

二、目标任务按照“一个月建设，一个月整改，一个月完善”的百日奋战规划，争取用一百天的时间，通过省中医管理局三级甲等医院的评审。

通过三甲中医医院的创建和达标过程，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、活动内容三级甲等中医医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。

根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：（一）明确主体责任、实施责任追究。

坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制，明确各自工作职责，签订目标责任状，并实施责任追究。

各部门、科室要高度重视，组织全科人员认真学习《评审标准与细则》，针对标准进行自查自评，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争各项条款达标，凡是不该丢的分，一分也不能丢。

对不负责任、不认真工作，在评审过程中设制障碍，影响医院评审整体工作的科室和个人，将视情节轻重，按《**市中医院三甲医院评审奖惩办法》进行奖罚，同时也将作为科室第一责任人任职和全院职工晋升、评先的重要依据。

（二）狠抓持续改进、确保核心指标。

重点狠抓在医疗质量与医疗安全、中医药特色优势、重点专科建设、临床科室中医优势病种和临床路径、以及“治未病”等方面；持续改进是评审的重点、医疗质量和医疗安全是评审的核心。

22项评审核心指标为评审中否决项。

相关部门、科室必须全力以赴，确保核心指标达标。

根据《三级中医医院评审标准实施细则》和要求，三级甲等中医医院应满足以下条件：1、总分≥900分；2、第一部分《中医药服务能力》每章的分值不低于该章总分的85%；3、第二部分《综合服务能力》得分≥300分；4、核心指标全部符合要求。

《三级医院创“三甲”实施方案》摘要：市医院“三甲”创建工作日奋战实施方案各科室了确保“三甲”创建工作扎实有序推进根据《湖南省三级医医院评审标准实施细则》结合我院工作实际医院“三甲”创建工作领导组研究制定日奋战实施方案，组织保证（）成立“三甲”创建工作领导组组长副组长（牵头责）成员成立创建办公室任办主任实行责任分工责制，市医院创建“三甲”医院办公室二Ｏ年八月十日</市医院“三甲”创建工作日奋战实施方案各科室了确保“三甲”创建工作扎实有序推进根据《湖南省三级医医院评审标准实施细则》结合我院工作实际医院“三甲”创建工作领导组研究制定日奋战实施方案、指导思想以《湖南省三级医医院评审标准实施细则》指导以质量建设核心不断加强涵建设全面提高医院管理水平、医疗技术水平和质量通扎实创建工作促进医院跨入“三甲”行列二、目标任按照“月建设月整改月完善”日奋战规划争取用天通省医管理局三级甲等医院评审通三甲医医院创建和达标程促进医院全面、协调、可持续发展广人民群众健康提供“质优、安全、便捷、价廉”三、活动容三级甲等医医院评审标准容多、围广涉及医院工作方方面面既要突出重、又要统筹兼顾根据评审标准结合医院实际重抓以下几方面工作（）明确主体责任、实施责任追究坚持落实“谁主管谁责”工作责任制明确各工作职责签订目标责任状并实施责任追究各部门、科室要高重视组织全科人员认真学习《评审标准与细则》针对标准进行评逐项逐条整改落实到位责任到人力争各项条款达标凡是不该丢分分也不能丢对不责任、不认真工作评审程设制障碍影响医院评审整体工作科室和人将视情节轻重按《市医院三甲医院评审奖惩办法》进行奖罚也将作科室责任人任职和全院职工晋升、评先重要依据（二）狠抓持续改进、确保核心指标重狠抓医疗质量与医疗安全、医药特色优势、重专科建设、临床科室医优势病种和临床路径、以及“治病”等方面；持续改进是评审重、医疗质量和医疗安全是评审核心项评审核心指标评审否项相关部门、科室必须全力以赴确保核心指标达标根据《三级医医院评审标准实施细则》和要三级甲等医医院应满足以下条件、总分≥900分；、部分《医药能力》每分值不低该总分85%；3、二部分《综合能力》得分≥300分；、核心指标全部合要（三）完善准备、实施督考核评审容涉及方方面面通台账等反映科室工作流程情况各科室要特别重视相关集和整理做到全面真实、依据正确、合逻辑不允许推诿和拖延医院将创建工作纳入绩效考核把创建工作各阶段都做项重要容进行考核对该项工作不重视、走场、准备粗陋将严格实行责任追究也将作全院干部职工晋级、晋职、评先、奖励重要依据对工作成绩显著、有突出贡献具有无私奉献精神和局识集体和人将予以全院表彰和奖励四、组织保证（）成立“三甲”创建工作领导组组长副组长（牵头责）成员成立创建办公室任办主任实行责任分工责制（二）具体分工安排重工作牵头领导牵头部门主要配合部门部分医药功能、发挥医药特色优势措施党政办党政办、医部、科教科、人事科、财部、药科、全质办二、队伍建设人事科人事科、医部、科教科、护理部、药科、党政办、三、临床科室建设医部医部、护理部、科教科、质控科、药科、门诊部、人事科、设备科、统计室信息科、宣传科及各临床科室四、重专科建设医部针灸推拿科、肛肠科、心病科、骨科、骨二科、烧伤科、医科、科教科、质控科、人事科、设备科、财部、党政办、药科五、药药事管理药科药科、药房、人事科、科教科六、医护理护理部党政办、护理部、人事科及各临床科室七、化建设党政办党政办、社会部、医部、各临床科室、窗口部门八、“治病”体检心体检心、基要和医院党政办党政办、纪检办、医部、科教科、人事科、勤、门诊部、院感科、保卫科、社会部、财部、护理部、质控科、医保农合、药科、医技科室二部分综合能力二、患者安全医部医部、护理部、质控科、医技科室、各临床科室、三、医疗质量医部医部、质控科、药科、护理部、院感科、全质办、检验科、病理科、保卫科、人事科、放射、核磁、B超、、心电图、手术室、麻醉科、输血科、、设备科、信息科、病案室、供应室四、药事管理药科药科、药房（临床药学室）、五、护理质量管理护理部各临床科室六、医院管理党政办党政办、医部、护理部、人事科、信息科、财部、设备科、工会、质控科、纪检办、门诊部、社会部（三）核心指标工作任★科室综合考核目标有发挥医药特色优势和提高医临床疗效相关指标．医类别执业医师和系统接受医药专业培训两年以上非医类别执业医师占执业医师总数比例≥60%3．医院和临床科室命名合规定不得有神科（心）、消化科（心）、风湿免疫科（心）、免疫科（心）泌尿科（心）等名称外科二级分科应命名外、外二、外三……不得出现其他命名．国医药管理局印发诊疗方案基础上科室制定至少3以上常见病及医优势病种医诊疗方案并体现医院科室临床实际和特色诊疗方案基要素齐全5．非药物医技术治疗人次数占门诊总人次数比例≥0%6．门诊处方药（饮片、成药、院制剂）处方比例≥60%；药饮片处方占门诊处方总数比例≥30%7．重专科（针灸推拿科、肛肠科、心病科、医科、骨科、骨二科、烧伤科）国医药管理局印发诊疗方案基础上科室制定专科优势病种和常见病种医诊疗方案并体现医院科室临床实际突出医药诊疗方法综合运用诊疗方案基要素齐全8．重专科（针灸推拿科、肛肠科、心病科、医科、骨科、骨二科、烧伤科）诊疗方案临床得到应用9．建立药饮片采购制采购程序合相关规定供应商质齐全并对其定期评估0积极开展医护理技术操作科室开展医护理技术项目不少项门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传医药知识使用医病名和医术语并与所科室医药特色相结合药候药区宣传医药相关知识具有提供“治病”平台健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确3 医院功能、任和定位明确保持适规模医院编制及实有床位数≥00张科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施合三级医医院基标准．加强急诊检诊、分诊落实首诊责制及救治急危重症患者5 诊疗活动严格执行“对制”至少使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份确保对正确患者实施正确操作6 建立手术安全核、风险评估制与工作流程7 制定多重耐药菌医院感染控制管理规与程序实施监管与改进8 药事管理组织下设抗菌药物管理组人员结构合理、职责明确对医人员进行抗菌药物合理应用培训及考核9 医院有优质护理规划、目标及实施方案有推进开展优质护理保障制和措施及考评激励机制0 国医疗卫生法律、法规、规、诊疗护理规框架开展诊疗活动由具备质卫生专业技术人员患者提供诊疗不超围执业急救、生命支持系统仪器设备始终保持待用状态（四）成立督导组进步促进创建工作落到实处加强对创建工作进行适、有效检、监督按照“谁分管谁责”原则具体分工如下、医疗管理组组长成员付华黄义、护理管理组组长成员3、院感管理组组长成员、药学管理组组长成员5、医技管理组组长成员 6、医院管理组组长成员 7、“治病”组组长成员8、人才队伍组组长成员（五）各科室、各部门“三甲”迎评组成员、各职能科室科主任（科长）责任人、各临床科室以各科室主任、护士长、质控员组成科主任责任人3、各医技科室由质量控制组承担迎评组工作科主任责任人全院各科室指定“三甲”评审员名五、实施步骤创建活动分学习动员、落实整改、评、全面迎评四阶段（）学习动员阶段（06年8月日—06年8月日）、召开动员会使全院职工进步明确创建“三甲”医院目标和义并制定《三级医院评审标准与细则》和“三甲”创建工作实施方案下发各科室；各科室应紧密系工作实际组织全科人员学习评审标准做到人人知晓逐条认真分析出差距、分批次带领全院职能主任、科主任、护士长、医师、护士及行政勤到市医院、市医院进行学习着重学习评审要和改进措施以达到各司其职、各其责、评建结合、提升涵创建目3、医院要利用各种形式深入宣传营造创建氛围全院形成“人人了评审人人重视评审人人参与评审”良氛围（二）落实整改阶段（06年8月5日—06年9月5日）对照标准出不足及进行整改等级医院评审是提高医院管理持续改进和提高医疗质量和医疗安全重要举措阶段主要任是逐项逐条落实三级甲等医院评审标准工作缺陷制定措施认真整改全面完成各项创建指标、按照评审标准对全院各部门进行责任分；分评价标准指标及分值表；制定全院各部门所完成各项指标及条目；制定方法；制定切实可行整改措施保证部门按达标、各职能部门、科室要对照三甲医医院评审标准要以核心指标、核心制、医药特色、优势病种、岗位职责、医操作规和质量安全指标、以及现有规制等进行次全面梳理及修改补充完善并汇编成册3、各科室要对照评审标准逐项逐条分析、存问题并对其存问题进行梳理分析并对每存问题分别建立追踪档案根据评审标准要,各临床医技科室要成立以科主任、护士长与质控员组成组责科室“三甲”创建达标工作并指定人作“三甲”创建员将名单报三甲办认真工作缺陷坚杜绝医疗事故和严重医疗差错发生否则将对科主任、护士长从严处理、对照标准制定出科室创建达标计划和具体步骤及持续改进医疗质量和医疗安全逐项分析出科室、专业差距制定切实可行创建和整改措施并落实到人尤其是差距较项目要有相应达标措施科室通努力能完成项目要指定专人限期完成达标要医院问题和项目要列出问题和项目名称及见和建议上报三甲办5、强化培训提高医护人员素质医科、护理部认真落实理论及操作培训、专科医师培训、低年护士规化培训及“三甲”创建工作培训按照三甲医院评审标准落实医师、护理人员培训项目保证人人达标6、开展优质和诚信相关职能科室要结合医院实际制定更加细化措施规医疗护理行改进作风7、加强财管理认真落实三级医医院评审标准财管理和信息管理要整改工作流程勤管理科室要进步细化流程优化识着力患者和工作人员营造良就医和工作环境8、加强细节管理全面提高各项工作质量全院各科室要力倡导真实严谨细致工作作风认真落实评审标准以工作缺陷手段以整改缺陷目标强化从细节做起做细、做实、做严各项工作较短力争科室创建工作全面达标9、三甲办下设多督导组督导组要每周深入科室进行督导（三）完善提高阶段（06年9月5日—06年0月5日）主要任是按照评审标准逐项进行有计划评全面细化落实各项评审标准、各科室根据创建工作实施情况要有计划地多次组织评通努力可以得到分值坚不能丢争取每分必得每次要形成面报告报三甲办、根据各科室情况创建三级医医院领导组模拟正式评审方式开展评工作（拟定06年9月次）对各科室达标工作进行全面检根据检情况评出合格、不合格科室对不合格科室要进行重扶采取有力措施限期整改（四）迎评冲刺阶段（06年0月5日—06年月5日）主要任是巩固创建成迎接评审、各督导组按照评审标准对全院创建工作每月进行次全面细及发现问题及处理、各科室抓紧对照评审标准每月次进行认真梳理和准备3、各职能科室要特别重现场考核关细节缺陷使各项工作做得更扎实、有效、邀请市或市外三甲医医院评审专组对医院各项创建工作进行评估（拟定06年0月下旬预审次、月上旬次）及发现创建程存问题和差距限整改六、活动要创建三甲医院是项系统工程容多、任重、难、覆盖广要精心组织狠抓落实必须有计划有步骤稳步推进（）要建立齐抓共管机制医院主要领导总责分管领导按分工各其责各职能科室切实履行职责全院职工积极参与各党支部要充分发挥宣传、发动和模带头作用（二）三甲办要全面细化评审指标明确每项评审责任科室和具体责任人、确定完成和工作进（三）认真抓落实和督导加执行力促进上下动防止上热下冷要按照目标管理方法明确工作任完成、责任科室和责任人（四）科主任或部门主任、科长是创建工作责任人各科室要每月面汇报创建工作开展情况和进做到事事有落实件件有回音督导组和三甲办要定期督导各科室创建工作定期召开创建工作分析会每月向领导组汇报工作进程（五）根据“以评促建、以评促改、评建并举、重涵”评审要各科室评审周期必须保证各项工作正常进行保证完成医疗工作各项任和指标（六）紧迫任艰巨全院干部职工要统思想、统认识、团结心围绕三甲医医院评审这心工作全力迎评市医院创建“三甲”医院办公室二Ｏ年八月十日。