生活饮用水卫生监督

卫生监督协管项目被监督单位登记表乡、镇监督类别：生活饮用水卫生监督序号档案编号单位名称详细地址从业人数法人或负责人联系电话备注填写说明：1.监督类别填写公共场所、职业卫生、医疗机构、学校卫生、生活饮用水等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

市镇档案编号：水卫生监督协管个户档案生活饮用水类供水单位名称：地址：联系电话：建档时间：填写说明：1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。

2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底时间。

3、类别按被监督单位所属行业填写。

公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候车（机、船）室、公共交通工具。

生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。

职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。

放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。

学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。

医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心（站）、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院（站）、健康体检机构和其他医疗机构。

传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单位。

采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。

生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：地址：被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水□：城市□乡镇□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:（可多选）输配水设备品种□：防护材料品种□：水处理材料品种□：化学处理剂品种□：水质处理器品种□：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□四、水源水类型1．地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□5．特殊处理□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□放射性指标□消毒剂指标□4．可检项目项七、生产经营状况 1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。

从业人员数≤职工总数。

2．持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。

持健康合格证明人数≤从业人员数。

3．日供水能力：填报集中式供水单位的设计日供水量。

4．供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。

5．集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式，包括自建设施供水。

为用户提供日常饮用水的供水站和为公共场所、居民社区提供的分质供水也属于集中式供水。

城乡联网供水的填入“城市”一栏；单位自建设施供水的填入“乡镇”一栏。

（1）城市：指县级以上城市建城区的集中式供水。

（2）乡镇：指农村乡镇的集中式供水。

6．二次供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，集中式供水在入户之前经再度储存、加压和消毒或深度处理，通过管道或者容器输送给用户的供水。

7．涉及饮用水卫生安全产品：品种数量按涉水产品生产企业取得的卫生许可批件数填报。

在“□”内标注生产产品类别的主兼营情况，当被监督单位生产多种类别产品的情形时可多选，在其最主要生产项目所属的产品类别后打“√”，次要的生产项目所属的产品类别后打“○”，并在“□□”内填写产品品种的数量。

8．水源水类型：填报集中式供水单位所使用的最主要的水源水类型。

9．制水工艺：按照集中式供水单位实际的制水工艺进行填报。

（1）深度处理：指为了提高饮用水水质，在原有常规净化的基础上对水质再进行净化处理，包括活性炭吸附法、臭氧-生物活性炭法、膜过滤法等。

（2）特殊处理：指除臭、除氟、除铁、除锰、苦咸水的淡化和含藻水净化等。

10．检验能力：指集中式供水单位为实施饮用水卫生质量检验而配备的检验机构情况。

其中“检验员数”指经过专业培训，具备独立开展检验工作能力的专（兼）职人员数。

11．卫生许可情况：填报供水单位卫生许可的具体情况。

未设定二次供水卫生许可的地区，在填报相应的生活饮用水卫生监督信息卡时该栏空缺。

注意事项1．实行卫生许可的供水单位，应在完成卫生许可证新发、变更、延续、注销后5个工作日内填报本卡（每张卫生许可证对应填报一份信息卡）；存在二次供水设施的单位（指未设定二次供水卫生许可的地区），应在首次监督后进行填报（每个单位或居民小区应填一份信息卡）；涉水产品生产企业，应在完成卫生许可批件新发、变更、延续、注销后5个工作日内填报本卡（每个企业应填一份信息卡）。

2．二次供水单位不需填报日供水能力、供水人口数、水源水类型、制水工艺和检验能力；涉水产品生产企业不需填报日供水能力、供水人口数、消毒、水源水类型、制水工艺、检验能力、卫生许可情况。

卫生监督检查文书现场检查记录（集中式供水）第页，共页单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：卫生监督检查员、，出示证件后在的陪同下，进行现场检查，记录如下：一、基本情况投入使用时间：年月职工总人数：人，其中供、管水人员数：人设计供水能力： m3/日，实际供水能力： m3/日供水人口：万人二、水源基本情况水源类型：地面水☐地下水☐混合水☐水质质量: 符合标准☐不符合标准☐主要问题：取水点周围水源卫生防护是否符合要求：是☐否☐主要问题：取水点防护范围内污染源：有☐无☐主要污染源有：三、水处理工艺水净化设施：具有且正常运转☐具有但未使用或不能正常使用☐不具有☐水处理工艺：混凝沉淀☐过滤☐消毒☐预氧化☐活性炭☐膜处理☐除臭☐其他☐（请注明）化学水处理剂投加方式：机械投加☐人工投加☐机械+人工投加☐（接下页）（接上页）水消毒设施：具有且正常运转☐具有但未使用或不能正常使用☐不具有☐消毒剂投加方式：机械投加☐人工投加☐机械+人工投加☐消毒剂：液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧☐其他☐（请注明）四、卫生管理情况是否持有卫生许可证：是☐否☐新改扩建供水工程项目卫生审查验收：是☐否☐专兼职卫生管理人员：专职人，兼职人建立卫生管理组织：是☐否☐，建立卫生管理制度：是☐否☐具有水污染事件应急预案：是☐否☐供管水人员健康合格证明：应持证人，实际持证人供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证人，实际持证人健康相关产品卫生许可批件：输配水设备使用种，其中持有批件的种水处理器使用种，其中持有批件的种水处理材料使用种，其中持有批件的种水处理剂使用种，其中持有批件的种消毒产品使用种，其中持有批件的种五、水质检测情况水质检验室：有且正常运转☐有但未使用或不能正常使用☐不具有☐水质检验方式：自检☐委托检验☐不检验☐水质检验设备是否满足检验工作要求：是☐否☐水质检验人员：具有资格证人，无资格证人是否具有日常水质检测记录或报告：是☐否☐设管网末梢水水质监测点：个是否按规定向当地卫生行政部门报送水质监测资料：是☐否☐被检查人签名：卫生监督检查员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

卫生监督检查文书现场检查记录（二次供水）第页，共页单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：卫生监督检查员、，出示证件后在的陪同下，进行现场检查，记录如下：一、基本情况设施地址与位置：供水人口数：万，日需水量： M3设施基本结构：蓄水池口水箱口水处理： (过滤口软化口矿化口消毒口其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（接下页）（接上页）（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施。

有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：有口无口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告。

是口否口被检查人签名：卫生监督检查员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

卫生监督检查文书编号：卫生监督检查指导意见书被监督人：法定代表人/负责人：地址：电话：检查指导意见：被监督人签名：卫生监督检查员签名：年月日年月日备注：本意见书一式两联，第一联存档，第二联交被监督人。