心电图申请单模板(精选.)

医生申请心电流程审批表一、申请医生信息：姓名：性别：所在医院/诊所名称：科室/专科：联系电话：二、患者信息：姓名：性别：年龄：主诉：病史：就诊日期：所在医院/诊所名称：科室/专科：三、现病史描述：请详细描述患者近期的症状、体征等相关信息，包括但不限于胸闷、心悸、头晕、呼吸困难等。

四、辅助检查结果：请提供患者已完成的辅助检查结果，包括但不限于心电图、血流动力学检查、血常规、心脏超声等。

五、临床诊断请提供患者的已出具的临床诊断，即医生对患者的疾病进行的初步判定。

六、申请心电检查原因：请简要阐述申请心电检查的理由，包括但不限于以下情况：1. 评估患者是否存在心律失常；2. 检测患者是否存在冠心病；3. 评估患者的心功能；4. 评估患者是否存在心脏结构异常；5. 判断患者症状的心源性或非心源性。

七、拟执行的心电检查项目：请在以下选项中选择适用的项目，并提供必要的解释。

1. 12导联心电图；2. 动态心电图监测；3. 心脏负荷试验；4. 心脏超声；5. 其他（请注明）。

八、医生意见与建议：请提供申请医生对患者的评估，结合临床病历和辅助检查结果给出心电检查的建议与意见。

九、申请医生签名：日期：十、医院/诊所审核：审核人：审核日期：十一、联系人信息：请提供相关联络人员的姓名、职务以及联系方式，以便于审批结果的及时告知与沟通。

以上是医生申请心电流程审批表的内容，根据申请流程的需要，您可以在每个部分中增加必要的细节。

请确保表格内容整洁、清晰可读，并打印在纸质文档上，以便于医务人员的审阅与归档。

如需任何进一步的信息或文件，请联系指定人员。

祝一切顺利！。

心电图报告单模板1建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告单ECG-2201姓名性别年龄岁心电图仪型号G 血压/ mmHg 服药洋地黄类药品史症状临床诊断检查项目申请医师日期20 年月日检测记录项目实测正常值项目实测正常值P 波时限（秒）＜0.12 QT 时限（秒）0.32-0.44P-R间期（秒）0.12~0.20 QTc时限（秒）QRS时限（秒）0.06 ~ 0.10 心房率（次/分钟）60~100电轴（度）+30°~90°心室率（次/分钟）60~100心电图特征：心电图结论：报告日期：年月日报告者：本报告供临床医师参考，不作证明之用各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1．申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章。

（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。

（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2．报告单（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

（2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。

（3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

心电图申请单第一篇：心电图申请单宁远县社会福利医院心电图申请单前次心电图号门诊号码住院号码姓名性别年龄科别病室前次心电图检查日期申请日期体型：肥瘦高矮病史摘要：现在史：既往史：风湿热病史梅毒病史高血压病史其它有关病史体验：心脏体征：心力衰竭体征：血压：周围血管症：腹压增高情况：（腹水、气腹、妊娠等）X 射线检查结果：康氏反应结果：眼底检查：临床诊断：最近毛地黄服用量：由月日至月日共服克其他药物:由月日至月日共用申请医师第二篇：心电图１．宽：室早２．窄，特别不齐：房颤３．窄，相对不齐：房早４．慢，窄，齐：窦缓５．不快不慢：正常６．窦性心动过速：快．窄．齐，心率１００－１５０次／分７．室上性心动过速：快．窄．齐，心率１５０－２５０次／分阵发性室上性心动过速：突发突止８．三度房室传导阻滞：宽，慢（一个ｐ也放不响）以上是看ＱＲＳ波９．左室肥大：看Ｖ５．Ｖ６Ｒ波高（高于５格），Ｖ１Ｓ波深１０．右室肥大：看Ｖ１Ｒ波高于Ｓ波，Ｖ５．Ｖ６Ｒ波不及Ｓ波１１．心梗：找出ＱＳ波就可以上是看高低导联V1胸骨右缘第4肋间(红)V2胸骨左缘第4肋间(黄)V3在V2和V4之间(绿)V4左锁骨中线与第5肋间相交处(棕)V5左腋前线V4水平处(黑 V6左腋中线V4水平处(紫1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意2，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下纵的5格3，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟, 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(是左右横的格)6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(是左右的格)7，房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pQRSt 形状是正常的,只是提前罢了),接下去又是正常的波8，室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波9，典型心肌缺血：V456的ST段下移10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;后壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF快速目测判断心电图的经验白话心电图只为帮助考生克服对心电图学习的畏难情绪，迅速通过考试，所以难免有所简化。

东兴市妇幼保健院
前次心电图号 普通 门 诊 号 心 电 图 申 请 单 药试住 院 号 其它 姓名 性别 年龄 职业 住 科 室 床或门诊 科 临床诊断： 体型： 中等 肥 瘦 高 矮 临床表现：
血压 千帕。

周围血管体征：
X 线检查报告：
最近两周洋地黄用量：由 月 日至 月 日、共服 毫克 其它有关药物： 由 月 日至 月 日、共用 日 申请者： 200 年 月 日
东兴市妇幼保健院
前次心电图号 普通 门 诊 号
心 电 图 申 请 单 药试住 院 号 其它 姓名 性别 年龄 职业 住 科 室 床或门诊 科 临床诊断： 体型： 中等 肥 瘦 高 矮 临床表现：
血压 千帕。

周围血管体征：
X 线检查报告：
最近两周洋地黄用量：由 月 日至 月 日、共服 毫克 其它有关药物： 由 月 日至 月 日、共用 日
申请者： 200 年 月 日。

XX医院24动态心电图申请单
姓名性别：男□女□年龄科别门诊号
住院号病区床号旧心电图号：
申请科室：申请医师：
申请日期：年月日
心电图室特殊检查预约单及注意事项
姓名：性别：病区/床号：
检查项目：24h动态心电图
预约时间：年月日上/下午时分
1、候诊时请保持安静，为尊重受检病人隐私，候诊病人请在室外依次排序就诊。

2、请按照预约规定时间检查，先到者先检查。

届时不来者请另约时间。

3、特殊检查前一天请洗澡，女同勿穿连衣裙。

4、24h动态心电图、动态血压记录时，不要牵扯记录器导线，贴于胸前电极不能脱落；记录器不能进入高
压电场或强磁场环境；严禁私自打开或拆开记录器，如损坏需酌情赔偿。

5、第二天按医嘱时间准时来本科室拆下记录器。

6、拆机后按医嘱来本科室预约登记处取报告（当日15:30以后），特殊情况以外。

7、做平板运动试验人员请自备运动跑鞋。

8、为便于联系请留下您的地址或联系电话
心电图室。

建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告ECG-2201 心电图仪型号年龄岁性别姓名G/血压服药洋地黄类药品史mmHg症状临床诊断检查项目日月申请医师年日期20检测记录目项实测正常值项正常值实测目0.32-0.44P 波时限（秒）0.12 ＜时限（秒）QTP-R时限（秒）0.12~0.20 间期（秒）QTc<0.4560~100 时限（秒）QRS 分钟）（次0.06 ~ 0.10 心房率/60~100电轴（度）~90°+30 °分钟）/（次心室率专业资料本报告供临床医师参考，不作证明之用各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1．申请单）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者（1 姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章。

）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步（2 诊断。

）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间3（及取样者和被通知人。

）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一4（致，以便于收费与统计。

）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

（5 ．报告单2 ）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

（1）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相2（关意见。

“可“阳性”和定性检测结果采用“阴性”、检测项目应注明检测的方法，（3）定量检测结果采用法定计量单位；”表示。

-”、“+/-”+疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（）”表示，不得单独用符号“+、“）生命紧急值应按危急值处理流程处理，并在报告单上盖章。

建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告单姓名性别年龄岁心电图仪型号ECG-2201G 血压 / mmHg 服药洋地黄类药品史症状临床诊断检查项目申请医师日期20 年月日检测记录项目实测正常值项目实测正常值P 波时限（秒）＜0.12 QT 时限（秒）0.32-0.44P-R间期（秒）0.12~0.20 QTc时限（秒）<0.45QRS时限（秒）0.06 ~ 0.10 心房率（次/分钟）60~100电轴（度）+30°~90°心室率（次/分钟）60~100心电图特征：心电图结论：报告日期：年月日报告者：各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1．申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章。

（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。

（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2．报告单（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

（2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。

（3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告单姓名性别年龄岁心电图仪型号ECG-2201G 血压 / mmHg 服药洋地黄类药品史症状临床诊断检查项目申请医师日期20 年月日检测记录项目实测正常值项目实测正常值P 波时限（秒）＜0.12 QT 时限（秒）0.32-0.44P-R间期（秒）0.12~0.20 QTc时限（秒）<0.45QRS时限（秒）0.06 ~ 0.10 心房率（次/分钟）60~100电轴（度）+30°~90°心室率（次/分钟）60~100心电图特征：心电图结论：报告日期：年月日报告者：各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下：1．申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章。

（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。

（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。

（4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。

（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。

2．报告单（1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。

（2）报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。

（3）检测项目应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。

关于外出进修心电图的申请
尊敬的医院领导：
我是内二科的，参加工作10年来，本人多年来，勤勤恳恳，刻苦钻研业务，对本专业的常见病，多发病已经能够熟练掌握，并能够独立工作。

但是根据本地区常见多发病例如：急慢性肺源性心脏病、各种心律失常、急慢性心功能不全、脑血管疾病、高血压，糖尿病等占本地区入院率的90%以上。

故本人需要提高对呼吸内科，心内科，神经内科，内分泌科等常见疾病的诊疗水平，学习最新的治疗手段。

为了提高自己的业务水平，特别是心电图的相关部分，本人一直通过看相关书籍，翻阅相关资料来提高自己的相关知识。

当得知院领导准备今年派一批医生出去进修，本人分外高兴。

为了让我的专业知识精益求精、希望能够学习上级医院的先进经验，以提高本人的综合素质，应对当前科学的高速发展，提高我院的竞争力，特申请外出进修。

望院领导斟酌考虑，请审批。

此致
敬礼！
申请人：
日期：。

护士外出进修心电图申请书
尊敬的医院领导：
我是内二科的xxx，20xx年参加工作，本人多年来，勤勤恳恳，刻苦钻研业务，对本专业的常见病，多发病已经能够熟练掌握，并能够独立工作。

但是根据本地区常见多发病例如：急慢性肺源性心脏病、各种心律失常、急慢性心功能不全、脑血管疾病、高血压，糖尿病等占本地区入院率的90%以上。

故本人需要提高对呼吸内科，心内科，神经内科，内分泌科等常见疾病的诊疗水平，学习最新的治疗手段。

为了提高自己的业务水平，特别是心电图的相关部分，本人一直通过看相关书籍，翻阅相关资料来提高自己的相关知识。

当得知院领导准备今年派一批医生出去进修，本人分外高兴。

为了让我的专业知识精益求精、希望能够学习上级医院的先进经验，以提高本人的综合素质，应对当前科学的高速发展，提高我院的竞争力，特申请外出进修。

望院领导斟酌考虑，请审批。

此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：20xx年X月XX日。