电话回访表格慢性肾病电话随访

慢性病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1 无症状2多饮 3□/ □/ □/□/□/□/ □/ □□/ □/ □/ □/□/□/ □/□□/ □/ □/ □/ □/□/ □/□□/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □多食 4多尿 5视力其余其余其余其余模糊 6感染 7手脚麻痹 8 下肢浮肿 9症体重显然降落10头痛头晕11恶心状呕吐 12眼花耳鸣13 呼吸困难 14 心悸胸闷 15 鼻衄出血不只血压（ mmHg）体重（ kg）////体体质指数////心率征足背动脉搏动 * 1 未涉及 2 涉及□1未涉及 2 涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□其他日抽烟量/支/支/支/支日喝酒量/两/两/两/两生次/ 周分钟/ 次次 / 周分钟/ 次次 / 周分钟/次次 / 周分钟/次活运动次/ 周分钟/ 次次 / 周分钟/ 次次 / 周分钟/次次 / 周分钟/次方主食（克 / 天） *////式轻/中/重／轻/中/轻/ 中/重／轻 /中/轻/中/重／轻/中/轻/ 中/重／轻/ 中/指摄盐状况（咸淡）重重重重导心理调整1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□遵医行为1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□辅空肚血糖值 *mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L助糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检其余检查 *检查日期：月日检查日期：月检查日期：月日检查日期：月日查高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□服药允从性1规律 2中断 3不服药1规律 2中断 3不服药1规律 2中断 3不服药1规律 2中断 3不服药药物不良反响1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反响 * 1 无 2有时 3屡次□ 1 无 2有时 3屡次□ 1 无 2有时 3屡次□1无 2有时 3屡次□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反响4 并发症 3 不良反响 4 并发症 3 不良反响 4 并发症 3 不良反响 4 并发症药物名称 1用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 用药物名称 2用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 药药物名称 3用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 情药物名称 3况用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg种类：种类：种类：种类：胰岛素用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名（* 糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者能够不填。

慢病患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：编号：□□□□□ 随访日期：年月日随访方式：1门诊 2家庭 3电话症状：1.无症状2.头痛头晕3.恶心呕吐4.眼花耳鸣5.呼吸困难6.心悸胸闷7.鼻衄出血不止8.四肢发麻9.下肢水肿其他：血压（mmHg）：体征：体重（kg）：体质指数：心率：其他：生活方式：日吸烟量（支）：日饮酒量（两）：运动方式：次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）：药物治疗：药物名称1：用法用量：每日次每次mg 药物名称2：用法用量：每日次每次mg 药物名称3：用法用量：每日次每次mg 其他药物：用法用量：辅助检查*：心理调整：遵医行为：药物不良反应：服药依从性：此次随访分类：1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症下次随访日期：年月日随访医生签名：2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：编号：□□□□□ 随访日期：年月日随访方式：1门诊 2家庭 3电话症状：1.无症状2.多饮3.多食4.多尿5.视力模糊6.感染体征：体重（kg）：身高（cm）：体质指数：足背动脉搏动：其他：生活方式：日吸烟量（支）：日饮酒量（两）：运动方式：次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）：药物治疗：药物名称1：用法用量：每日次每次mg 药物名称2：用法用量：每日次每次mg 药物名称3：用法用量：每日次每次mg其他药物：用法用量：辅助检查*：空腹血糖（mmol/L）：糖化血红蛋白（%）：其他：心理调整：遵医行为：药物不良反应：服药依从性：此次随访分类：1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症转诊：原因：机构及科别：下次随访日期：年月日随访医生签名：病人信息：姓名：性别：年龄：联系随访日期：主诉：患者没有主诉。

现病史：患者有手脚麻木和下肢浮肿的症状，体重明显下降，血压升高。

其他症状包括足背动脉搏动减弱。

既往史：患者有吸烟和饮酒史。

家族史：患者家族中有高血压和糖尿病病史。

生活方式：患者每周运动3次，每次30分钟。

肾脏疾病患者随访记录表---随访时间：[填写日期]患者编号：[填写患者编号]随访医生：[填写医生姓名]---一、基本信息- 姓名：[填写患者姓名]- 性别：[填写患者性别]- 年龄：[填写患者年龄]- 联系[填写患者联系电话]- 住址：[填写患者住址]---二、病情记录1. 既往病史- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心血管疾病- [ ] 其他（请填写）：[填写其他既往病史] 2. 最新诊断- 诊断日期：[填写诊断日期]- 诊断结果：[填写诊断结果]3. 相关检查- 血常规：血常规：- 血红蛋白：[填写血红蛋白数值 g/L]- 血小板计数：[填写血小板计数数值 x10^9/L] - 其他指标：[填写其他血常规指标]- 尿常规：尿常规：- 尿蛋白：[填写尿蛋白数值 g/L]- 尿白细胞：[填写尿白细胞数值 x10^6/L]- 尿比重：[填写尿比重数值]- 其他指标：[填写其他尿常规指标]- 肾功能评估：肾功能评估：- 血清肌酐：[填写血清肌酐数值 umol/L]- 血尿素氮：[填写血尿素氮数值 umol/L]- 尿肌酐：[填写尿肌酐数值 umol/L]- 其他指标：[填写其他肾功能评估指标]- 影像学检查：影像学检查：- B超：[填写B超结果]- CT扫描：[填写CT扫描结果]- 其他检查：[填写其他影像学检查结果]4. 用药情况- 用药名称：[填写药物名称]- 用药剂量：[填写药物剂量]- 用药频次：[填写药物频次]- 用药时长：[填写药物使用时长]5. 随访结果- 随访日期：[填写随访日期]- 随访结果：[填写随访结果]- 下次随访日期：[填写下次随访日期]---三、医生建议[填写医生针对本次随访的建议和注意事项] ---以上是《肾脏疾病患者随访记录表》的内容，如有任何问题或需要进一步了解，请及时与我们联系。

谢谢！---*注意：此表格仅供参考，具体随访内容和频率应根据医生的判断和患者的具体情况而定。