电话回访表格慢性肾病电话随访

慢性病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1 无症状2多饮 3□/ □/ □/□/□/□/ □/ □□/ □/ □/ □/□/□/ □/□□/ □/ □/ □/ □/□/ □/□□/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □多食 4多尿 5视力其余其余其余其余模糊 6感染 7手脚麻痹 8 下肢浮肿 9症体重显然降落10头痛头晕11恶心状呕吐 12眼花耳鸣13 呼吸困难 14 心悸胸闷 15 鼻衄出血不只血压（ mmHg）体重（ kg）////体体质指数////心率征足背动脉搏动 * 1 未涉及 2 涉及□1未涉及 2 涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□其他日抽烟量/支/支/支/支日喝酒量/两/两/两/两生次/ 周分钟/ 次次 / 周分钟/ 次次 / 周分钟/次次 / 周分钟/次活运动次/ 周分钟/ 次次 / 周分钟/ 次次 / 周分钟/次次 / 周分钟/次方主食（克 / 天） *////式轻/中/重／轻/中/轻/ 中/重／轻 /中/轻/中/重／轻/中/轻/ 中/重／轻/ 中/指摄盐状况（咸淡）重重重重导心理调整1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□遵医行为1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□辅空肚血糖值 *mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L助糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检其余检查 *检查日期：月日检查日期：月检查日期：月日检查日期：月日查高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□服药允从性1规律 2中断 3不服药1规律 2中断 3不服药1规律 2中断 3不服药1规律 2中断 3不服药药物不良反响1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反响 * 1 无 2有时 3屡次□ 1 无 2有时 3屡次□ 1 无 2有时 3屡次□1无 2有时 3屡次□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反响4 并发症 3 不良反响 4 并发症 3 不良反响 4 并发症 3 不良反响 4 并发症药物名称 1用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 用药物名称 2用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 药药物名称 3用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 情药物名称 3况用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg种类：种类：种类：种类：胰岛素用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名（* 糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者能够不填。

慢病患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：编号：□□□□□ 随访日期：年月日随访方式：1门诊 2家庭 3电话症状：1.无症状2.头痛头晕3.恶心呕吐4.眼花耳鸣5.呼吸困难6.心悸胸闷7.鼻衄出血不止8.四肢发麻9.下肢水肿其他：血压（mmHg）：体征：体重（kg）：体质指数：心率：其他：生活方式：日吸烟量（支）：日饮酒量（两）：运动方式：次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）：药物治疗：药物名称1：用法用量：每日次每次mg 药物名称2：用法用量：每日次每次mg 药物名称3：用法用量：每日次每次mg 其他药物：用法用量：辅助检查*：心理调整：遵医行为：药物不良反应：服药依从性：此次随访分类：1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症下次随访日期：年月日随访医生签名：2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：编号：□□□□□ 随访日期：年月日随访方式：1门诊 2家庭 3电话症状：1.无症状2.多饮3.多食4.多尿5.视力模糊6.感染体征：体重（kg）：身高（cm）：体质指数：足背动脉搏动：其他：生活方式：日吸烟量（支）：日饮酒量（两）：运动方式：次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）：药物治疗：药物名称1：用法用量：每日次每次mg 药物名称2：用法用量：每日次每次mg 药物名称3：用法用量：每日次每次mg其他药物：用法用量：辅助检查*：空腹血糖（mmol/L）：糖化血红蛋白（%）：其他：心理调整：遵医行为：药物不良反应：服药依从性：此次随访分类：1.控制满意2.控制不满意3.不良反应4.并发症转诊：原因：机构及科别：下次随访日期：年月日随访医生签名：病人信息：姓名：性别：年龄：联系随访日期：主诉：患者没有主诉。

现病史：患者有手脚麻木和下肢浮肿的症状，体重明显下降，血压升高。

其他症状包括足背动脉搏动减弱。

既往史：患者有吸烟和饮酒史。

家族史：患者家族中有高血压和糖尿病病史。

生活方式：患者每周运动3次，每次30分钟。

肾脏疾病患者随访记录表---随访时间：[填写日期]患者编号：[填写患者编号]随访医生：[填写医生姓名]---一、基本信息- 姓名：[填写患者姓名]- 性别：[填写患者性别]- 年龄：[填写患者年龄]- 联系[填写患者联系电话]- 住址：[填写患者住址]---二、病情记录1. 既往病史- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心血管疾病- [ ] 其他（请填写）：[填写其他既往病史] 2. 最新诊断- 诊断日期：[填写诊断日期]- 诊断结果：[填写诊断结果]3. 相关检查- 血常规：血常规：- 血红蛋白：[填写血红蛋白数值 g/L]- 血小板计数：[填写血小板计数数值 x10^9/L] - 其他指标：[填写其他血常规指标]- 尿常规：尿常规：- 尿蛋白：[填写尿蛋白数值 g/L]- 尿白细胞：[填写尿白细胞数值 x10^6/L]- 尿比重：[填写尿比重数值]- 其他指标：[填写其他尿常规指标]- 肾功能评估：肾功能评估：- 血清肌酐：[填写血清肌酐数值 umol/L]- 血尿素氮：[填写血尿素氮数值 umol/L]- 尿肌酐：[填写尿肌酐数值 umol/L]- 其他指标：[填写其他肾功能评估指标]- 影像学检查：影像学检查：- B超：[填写B超结果]- CT扫描：[填写CT扫描结果]- 其他检查：[填写其他影像学检查结果]4. 用药情况- 用药名称：[填写药物名称]- 用药剂量：[填写药物剂量]- 用药频次：[填写药物频次]- 用药时长：[填写药物使用时长]5. 随访结果- 随访日期：[填写随访日期]- 随访结果：[填写随访结果]- 下次随访日期：[填写下次随访日期]---三、医生建议[填写医生针对本次随访的建议和注意事项] ---以上是《肾脏疾病患者随访记录表》的内容，如有任何问题或需要进一步了解，请及时与我们联系。

谢谢！---*注意：此表格仅供参考，具体随访内容和频率应根据医生的判断和患者的具体情况而定。

肾脏疾病随访表
背景
肾脏疾病是一种常见且严重的疾病，需要进行定期随访以监测疾病的进展和调整治疗方案。

为了方便医生和患者进行随访工作，特制定了此肾脏疾病随访表。

随访内容
1. 基本信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2. 病史：
- 确诊时间：
- 疾病分类：
- 相关病史：
3. 用药情况：
- 目前用药：
- 用药剂量：
- 用药频次：
- 是否规律服药：
4. 疾病症状：
- 目前症状：
- 症状严重程度：- 症状持续时间：
5. 化验及检查：- 血压情况：
- 肾功能指标：- 尿液分析：
- 其他相关检查：
6. 随访计划：
- 下次随访时间：- 随访目的：
- 随访重点：
随访记录
记录医生每次随访的具体内容和结果，包括但不限于以下信息：- 随访时间
- 症状变化
- 改变的治疗方案
- 检查结果分析
- 随访建议
注意事项
肾脏疾病随访表应由专业医生根据具体病情进行填写，并定期
更新患者的病情和治疗方案。

患者在每次随访前应做好个人档案的
整理，带上必要的检查报告和药物清单，并及时告知医生药物的使
用情况和不良反应。

以上是肾脏疾病随访表的基本内容，用于辅助医生进行随访和
治疗。

随访记录的准确和完整将对患者的治疗效果和康复情况起到
关键作用。

> 注意：本随访表仅供参考，具体使用还需结合实际情况进行调整和修改。

甘肃省终末期肾衰患者随访服务记录表填表说明1．本表为终末期肾衰患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。

巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

饮食和睡眠：根据患者描述的实际情况选择对应的选项。

健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。

如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。