糖尿病围手术期管理培训课件

– 糖耐量减低（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8— 11.1mmol/L；
糖尿病围手术期管理
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中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
二、糖尿病与手术的密切关系
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外科手术对糖代谢的不利影响（1）
（一）血糖的增高，一般认为：
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L； 大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L； 麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L；
1. 麻醉意外增加； 2. 切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少 等导致组织修复能力减弱； 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁 殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性 ； 4. 自身并发症风险高： 1）.肾脏病变→肾功能不全； 2）.神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等； 3）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 4）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等； 5）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；
糖尿病围手术期管理
主要内容：
1 糖尿病的诊断标准 2 糖尿病与手术的密切关系 3 术前准备 4 术中监护
5 术后护理
糖尿病围手术期管理
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一 糖尿病诊断标准
– 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或明显糖尿病 症状时随机血糖≥11.1mmol/L；
– 空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖6.1—7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖＜ 7.8mmol/L;
（一）糖尿病可增加误诊：
糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆； 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；
（二） 低血糖的风险增加：
1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替； 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；
（三）让手术的条件更严格：
血糖过高，易于诱发酮症酸中毒； 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；
（四）糖尿病增加手术死亡率：
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者；
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糖尿病对外科手术的不利影响（2）
（五）糖尿病可显著增加手术并发症：
（二）糖尿病酮症倾向：
正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导 致蛋白质、脂肪分解增加 ；
手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解； 手术术后3小时酮体可上升2～3倍；
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Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103
3.需要内分泌科医师、手术医师、麻醉医师协同处理：
了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗 情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等；
制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评
估、告知，并准备好相糖应尿的病防围范手措术施期；管理
中国2型1糖2尿病防治指南（2013年版）
1.全面评价糖代谢水平：未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的 18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应 包括糖代谢水平的检测。
2.充分评估糖尿病患者手术风险：对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简 单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保 障手术安全的重要环节。
外科手术对糖代谢的不利影响（2）
（三）低血糖发生增加：
肠道及中、大型手术的围手术期禁食； 手术前对血糖的严格控制要求； 麻醉导致对低血糖反应性降低； 胰岛素剂量未及时调整等；
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应激是围手术期血糖波动的主要因素
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
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中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
择期手术的术前准备
• 1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ择期手术的时机选择：
• 1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术； • 2）长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应根据伤
Nutr Hosp. 2013 Mar;28 Suppl 2:47-52.
了解手术类别及糖尿病患者手术危险因素
• 手术类别：
• 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成：局部麻醉，不需禁食； • 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食；
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糖尿病患者血糖控制与手术预后
易感染
高10倍左右
抵抗力 减低
代谢 紊乱
组织修复 能力差
手术并 发症多
手术患者血 糖控制不良
手术复杂 性增加
急慢性
并发症
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死亡率高
2-3倍
风险大
住院期 延长
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三、术前准备
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一般原则
• 重视术前评估 降低手术风险
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常
血 糖 胰岛素
FFA、酮体、 乳酸
AGEs
ROS
感染扩散
细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒
NF-kB 细胞因子及介质
糖延尿长病住围院手时术间期、管增理加死亡率 7
糖尿病对外科手术的不利影响（1）
• 危险因素:
• 患者年龄＞65岁 ; • 糖尿病病程超过5年 ; • 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 ; • 手术时间＞90 min ;
• 全身麻醉等 。
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糖尿病患者术前的血糖要求
术前血糖浓度强调个体化； 择期手术一般空腹＜7.8, 餐后＜10 mmol/L为宜； 空腹血糖＞10 mmol/L，或随机血糖＞13.9 mmol/L，或糖化血红 蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，则建议推迟非急诊手术； 急诊手术宜控制在13.9 mmol/L以下； 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。