aVR导联在心电学方面的价值
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3.1.3 特殊情况妊娠期CIN1多产后自然消退，可以阴道镜下取活检，不可以锥切；年轻患者的CIN1暂观察。
3.2 ASC-US的处理4~6个月复查TCT，如连续两次结果为ASC-US或更严重的细胞学异常者以及HPV-DNA检测阳性的妇女应行阴道镜下活检。
3.2.1 绝经后妇女ASC-US老年性阴道炎可引起假阳性，局部应用雌激素治疗1周后复查，根据结果采取相应措施。
3.2.2 免疫抑制妇女ASC-US行阴道镜下宫颈活检检查。
3.2.3 妊娠期妇女ASC-US保守处理，暂观察，产后复查后处理。
3.3 ASC-H的处理直接采取阴道镜下多点活检。
若结果为CIN，则按CIN的处理方法进行处理；若无病变，可分别在6、12个月复查TCT，或12个月时作HPV-DNA检测，结果发现ASC或更严重或高危HPV-DNA检测阳性者，应行阴道镜检查。
3.4 AGC（不典型腺细胞）倾向于瘤样变，应行阴道镜检查，并行宫颈内膜细胞检查（ECC）。
对于阴道镜未发现浸润性疾病则对AGC “倾向于肿瘤”或宫颈管内膜AIS者进行诊断性切除（冷刀锥切），活检证实为CIN者按照CIN处理，活检未发现肿瘤则可暂进行随访，4~6个月作一次TCT，直至连续4次结果阴性后可常规筛查[3]。
4 宫颈病变的筛查HPV持续感染可引起宫颈病变，宫颈病变进一步发展为宫颈浸润癌，故近几年宫颈病变的筛查越来越受到人们的重视。
美国ASCCP最佳筛查方案建议TCT（-）且HC2-HPV-DNA（-）者可3年复查一次；TCT（-）且HC2-HPV-DNA（+）者6~12个月复查；TCT（ASC-US）且HC2-HPV-DNA（-）者12个月复查TCT；TCT（ASC-US）且HC2-HPV-DNA（+）者行阴道镜检查；TCT（＞ASC-US）无论HC2-HPV-DNA结果如何均应行阴道镜检查。
TCT（液基细胞学检查）和HC2-HPV-DNA检测广泛应用于临床，作为宫颈病变筛查、治疗后效果评价、复发风险评估的手段，有效预防宫颈癌的发生。
参考文献[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:261.[2] 钱德英.子宫颈病变的诊治规范[R].子宫颈疾病诊疗新技术,2008:41.[3] 张友忠.宫颈异常细胞学/组织学检查结果的处理[R].子宫颈疾病诊疗新技术,2008:89.aVR导联在心电学方面的价值吉兰芳【摘要】目的探讨aVR导联在心律失常方面，心肌传导方面的诊断价值，以及早期预测识别aVR导联ST段抬高对急性冠脉综合征的预后，以便及早进行再灌注干预治疗，挽救患者生命，改善预后。
结论正确认识aVR导联在心电学中不容忽视的价值。
【关键词】aVR导联；ST段；心电图；价值中图分类号：R540.4+1 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2010）25-0043-02随着生活水平的不断提高，心血管病已成为现代社会的第一杀手，心电图是检测心脏病最简便常用的方法之一。
心电图在临床应用已逾百年，常规12导联心电图的aVR导联是心电图加压单极肢体导联之一，也是六轴系统中惟一位于右上限的导联，可反映心脏右上部的心电活动，但其作用在实际应用中往往被忽视。
1942年Goldberger对Wilson于1934年创立的单极导联作了改进，并提出单极加压肢体导联后，aVR导联被临床广泛运用，美国心脏学会（AHA）于1954年将其作为规范化的导联之一。
随着心电学的发展，近年来已日益证实aVR导联在心电学方面有着不可忽视的重要价值。
本文就近年来对aVR导联的进一步认识和大家一起探讨如下。
1 aVR导联对窦性心律的定位P波的极性是判断窦性心律的重要依据。
多数学者认为，Ⅰ、Ⅱ、 aVR、V5、V6直立，aVR导联倒置是判断窦性心律的重要指标。
P波电轴决定了其形态和方向。
Fisch认为窦性P波向量可在-50°~+60°之间[1]。
但Ⅰ、Ⅱ受到的影响较多。
只有Ⅰ、Ⅱ、aVR导联始终为倒置，且V5、V6导联P波始终直立，故P波在aVR倒置，V5，V6直立可作为窦性P波的诊断指标[2]。
2 aVR导联对左前分支的诊断价值aVR和aVL导联能反映左心室前基底部的局限性除极延迟，在左前分支阻滞的诊断方面有一定的优越性。
Warner等[3]曾提出3个导联同步记录时左前分支阻滞的诊断标准。
新标准仅采用aVR及aVL两个导联包括：①aVR及aVL导联QRS波群均以r波（或R波）结束（称为终末R波）；②aVR导联终末R波的顶点在时间上迟于aVL 导联的终末R波顶点。
第一条标准反映了左前分支阻滞时，额面QRS环主体向上展开；第二条标准则反映了左前分支阻滞时，额面QRS环呈逆时针运行。
采用这一新标准诊断左前分支的敏感受性及特异性均为100%（以心电向量图为分金标准），明显优于心电轴＜-30°（敏感性为51%，特异性为95%）的经典诊断的标准。
Warner等[3]进一步证明该标准可明确诊断下壁心肌梗死合并左前分支阻滞。
杨菊贤等[4]认为在非同步记录时，则可将上述新标准的第二条改为R峰时间（从QRS波群起点至R或R’顶点垂直线的间期）aVR＞aVL＞V5。
新标准不强调心电轴左偏的度数，减少了诊断上的争议。
但在左前分支阻滞合并完全性右束支传导阻滞时，由于右束支传导阻滞的终末附加环位于右侧，故在I、aVL导联上均可出现终末S波，使上述新标准难以适用，此时仍应要求心电轴≤-45°，SⅢ＞SⅡ，RavL＞RI。
3 aVR导联ST段抬高对急性冠脉综合征的预后Hori等[5]回顾性调查了13例由左主干闭塞引起的急性心肌梗死患者，其中存活的6例中5例冠状动脉造影可见有较好血供的左前降支扬中市人民医院心电图室（212200）的侧支循环，而死亡病例均未见到该侧支血管。
7例死亡病例中5例aVR和aVL导联的ST段同时抬高，提示aVR和aVL导联ST段抬高是左主干闭塞引起心肌梗死的一个重要的死亡预测因子。
Yamaji等[6]的研究亦发现，急性左主干闭塞患者的aVR导联ST段抬高越明显，病死率越高。
因此，这种无创方法可早期识别此类危重患者，指导重新开通左主干的策略。
扬中市人民医院近两年125例首次发生急性心肌梗死的患者按aVR联ST段是否抬高分为3组：无ST段抬高65例；ST段高0.05~0.1mV组33例；ST段抬高≥0.1mV组27例。
3组住院期病死率分别为1.3%、8.6%、19.4%，提示aVR导联ST段抬高程度对患者的临床预后有重要的预测价值。
4 aVR导联对室性心动过速起源点的定位一般根据QRS时间，形态等心电图特征，可以对室性心动过速进行简单分类和定位。
Kamakura等[7]对右心室流出道室性心动过速研究表明，aVR导联的QRS电压有助于判断室性心动过速的起源点，如aVR导联QS的振幅（绝对值）＞aVL导联，其起源点多位于右室流出道的后侧方；反之，则多偏于右室流出道前方。
Kuchar等[8]对并发于心肌梗死后，起源于左心室的室性心动过速体表心电图特征进行了研究，发现室性心动过速起源点可依靠沿左心室长轴分布的aVR及V4导联。
起源于心底部者，aVR导联QRS波群多为负相，V4导联多为正相。
而起源于心尖部者则相反。
5 aVR导联ST段改变对急性心包炎的诊断价值。
急行心包炎时ST向量指向左下和向前，常常表现为除aVR、V1导联外的广泛ST段抬高。
这有别于某部位心肌损伤时除指示性导联ST段改变外，可同时有一组几个导联ST段呈镜像反应。
急性心包炎损伤的PR段向量与ST段向量相反，朝向右上（或后方），故aVR导联PR段抬高，这成为目前诊断急性心包炎的特异征象[9]。
6 体 会aVR导联在临床心电学中有着重要价值，包含了丰富的心电学信息。
心电图工作者应对aVR导联予以足够重视。
参考文献[1] Fisch .心电学[M]//Brauwald.心脏病学.北京:人民卫生出版社,2000:103-104.[2] 朱力华,方炳森.专题心电图精解[M].天津:天津科学技术出版社,2004:3-4.[3] Warner RA,Gill NE,Mookhrjee S,et al.Improved electrocardiographiccriteria for the diagnoss of left anterior hemiblock[J]. Am J Cardiol, 1983,51(5):718-722.[4] 杨菊贤,王福军.实用心律失常学[M].成都:成都科技大学出版社,1995:283-284.[5] Hori T,Kurosawa T,Yoshida M,et al.Factors predicting mortality inpatients afer myocardial infarction caused by left main coronary artery occlusion;ignificance of ST segment elevation in both aVR and Avl leads[J].Jpn Heart J,2000,41(5):571-581.[6] Yamaji H,Lwasaki K,Kusachi S,et al.Prediction of acute left maincoronary artery obstruction by 12-lead electocardiongraphy .ST segment elevation in lead aVR with less St segment elevation in lead v(1)[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(5):1348-1354.[7] Kamakura S,shmizu W,Matsuo K,et al.Localizing of optimalablation site of ldiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body Surface ECG..Circulation, 1998,98(15):1525-1533.[8] Kuchar DL,Buskin JN,Garan H.Electrocardiographic location of thesite of origin of ventricular tachycardia in patients with prior myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,1989,13(4):893-900. [9] 吴祥.浅谈aVR导联心电图的诊断思路[J].临床心电学杂志.,2007,16(6):454-455.乳腺疾病超声检测分析刘崇文刘晓丹魏晓莉袁野杨玉霞【关键词】乳腺疾病；超声检查中图分类号：R655.8 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2010）25-0044-02乳腺疾病是妇女的常见病、多发病，特别是乳腺癌的发病率逐年升高，已居女性恶性肿瘤的第一位，严重危害着广大妇女的身心健康。
