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CHA2DS2-VASc评分的临床应用魏博【摘要】非瓣膜性心房颤动是缺血性卒中最常见的独立危险因素之一.口服抗凝治疗在有效地降低非瓣膜性心房颤动患者缺血性脑卒中风险同时,也明显增加出血风险.目前多数欧美心房颤动指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性心房颤动患者进行脑卒中风险分层管理.CHA2DS2-VASc评分在CHADS2评分基础上增加了女性、高龄、血管病变3项心房颤动脑卒中高危因素.CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分能更好的识别非瓣膜性心房颤动患者脑卒中风险,尤其是识别真正低危患者.虽然CHA2DS2-VASc评分在CHADS2评分基础上增加了3项心房颤动脑卒中高危因素,但仍未能完全纳入重要的心房颤动脑卒中高危因素,且CHA2DS2-VASc对亚洲人群的适用性仍需进一步评估.现对国内外CHA2DS2-VASc评分临床应用研究进行简要综述,以了解国内外关于CHA2DS2-VASc评分的研究现状及这些研究给临床带来的启示.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2015(036)001【总页数】5页(P62-66)【关键词】CHA2DS2-VASc评分;心房颤动;风险评估【作者】魏博【作者单位】重庆医科大学附属第二医院心血管内科,重庆400010【正文语种】中文【中图分类】R541.7+5心房颤动(颤动)是临床上最常见的心律失常之一。

我国首次房颤大规模流行病学研究表明，中国房颤患病率为0.77%;患病率随年龄显著增加，＞80岁人群达7.5%［1］。

房颤是脑卒中重要的危险因素之一。

中华医学会组织的国内40家医院房颤回顾性研究［2］表明，非瓣膜性房颤患者脑卒中的平均患病率为24.15%，＞80岁高达32.86%。

Framingham研究发现，瓣膜性房颤患者的脑卒中发病率是非房颤人群的18倍，而非瓣膜性房颤患者的脑卒中发病率则为非房颤人群的6倍［3］。

与安慰剂或不治疗相比，华法林能使脑卒中风险降低约2/3，但会大幅度增加严重出血风险。

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㊃论著㊃基金项目:河北省保定市科学技术项目伴或不伴房颤老年高C H A 2D S 2-V A S c 评分患者内皮功能的研究(2041Z F 317)通信作者:陈春红,E m a i l :c h u n h o n gc h e n 163@163.c o m 心房颤动高C HA 2D S 2-V A S c 评分ȡ75岁住院患者随访1年结果分析张 芳,张伊超,贾辛未,李建龙,陈春红(河北大学附属医院心内科,河北保定071000) 摘 要:目的 心房颤动(a t r i a l f i b r i l l a t i o n ,A F )是一种常见的心律失常,随着年龄增加,致缺血性卒中风险也增加㊂本研究拟通过前瞻性随访ȡ75岁高C HA 2D S 2-V A S c 评分患者,探讨影响其预后的危险因素㊂方法 本研究入选2015年12月至2017年11月河北大学附属医院心内科住院高C HA 2D S 2-V A S c 评分老年(ȡ75岁)患者196例,分为A F 组和非A F 组,其中A F 组90例,非A F 组106例㊂随访1年,主要终点事件为全因死亡,心力衰竭㊁缺血性脑卒中㊂采用S P S S19.0统计软件进行数据分析㊂结果 ①全因死亡患者31例(15.8%),A F 组比非A F 组全因死亡㊁脑卒中㊁心力衰竭发生率均高,差异有统计学意义(P <0.05)㊂②年龄㊁既往心力衰竭为ȡ75岁高C HA 2D S 2-V A S c 评分患者随访1年死亡㊁心力衰竭的独立危险因素㊂③女性㊁高血压病为ȡ75岁高C HA 2D S 2-V A S c 评分患者随访1年脑卒中的独立危险因素㊂结论 本研究显示ȡ75岁高C HA 2D S 2-V A S c 评分患者预后差,合并A F 患者预后更差㊂性别㊁年龄是评估该类患者预后的独立危险因素㊂心力衰竭作为独立的危险因素,所占权重大,积极控制可明显改善预后,为目前临床上这类患者的抗凝治疗提供一定的理论依据㊂关键词:心房颤动;卒中;死亡;心力衰竭;高龄中图分类号:R 541.75 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)02-0117-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.02.003A n a l y s i s o f o n e -y e a r f o l l o w -u p r e s u l t s o f ȡ75-y e a r -o l da t r i a l f i b r i l l a t i o n i n pa t i e n t s w i t hh i ghC H A 2D S 2-V A S c s c o r e Z h a n g F a n g ,Z h a n g Y i c h a o ,J i aX i n w e i ,L i J i a n l o n g ,C h e nC h u n h o n gD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f H e b e iU n i v e r s i t y ,B a o d i n g 071000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C h e nC h u n h o n g ,E m a i l :c h u n h o n gc h e n 163@163.c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e A t r i a l f i b r i l l a t i o n (A F )i s a c o mm o n a r r h y t h m i a t h a t i n c r e a s e s t h e r i s ko f i s c h e m i c s t r o k e w i t ha g e .I t i s a p r o s p e c t i v e s t ud y t oa n a l y ze t h e p r o g n o s i so fȡ75-y e a r -o l dA F p a t i e n t sw i t hh i g hC HA 2D S 2-V A S c s c o r e s ,a n dt oe x p l o r et h er i s kf a c t o r s .M e t h o d s A t o t a lo f196e l d e r l yp a t i e n t so l d e rt h a n75y e a r s w i t h h igh C HA 2D S 2-V A S cs c o r e s w h o w e r e h o s pi t a l i z e d i n t h e D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,A f f i l a t e d H o s pi t a l o f H e b e i U n i v e r s i t y ,f r o m D e c e m b e r 2015t oN o v e m b e r 2017w e r e r e c r u i t e d ,i n c l u d i n g 90i n t h eA F g r o u p a n d 106i n t h e n o n -A F g r o u p .A1-y e a r f o l l o w -u p w a s p e r f o r m e d ,t h e p r i m a r y e n d p o i n t e v e n t s o f a l l -c a u s ede a t h ,h e a r tf a i l u r e (H F ),a n d i s c h e m i c s t r o k e w e r er e c o r d e d .D a t a p r o c e s s i ng w a s p e r f o r m e d u s i n g th eS P S S 19.0s t a ti s t i c a ls o f t w a r e p a c k a ge .R e s u l t s ①T h e r ew e r e 31d e a t h s (15.8%)a t 1-y e a rf o l l o w -u p .T h e i n c i d e n c e o f a l l -c a u s e d e a t h ,s t r o k e a n dH F i nA Fg r o u p w a ss i g n i f i c a n t l yhi g h e rt h a nt h a t i nn o n -A F g r o u p (P <0.05).②A g ea n dh i s t o r y o fh e a r tf a i l u r e w e r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r d e a t ha n d H Fi ne l d e r l yp a t i e n t so l d e r t h a n75y e a r sw i t hh i g hC HA 2D S 2-V A S cs c o r e s .③F e m a l e g e n d e r a n dh y p e r t e n s i o nw e r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r s t r o k e a t 1-y e a r f o l l o w -u p i n e l d e r l yp a t i e n t s o l d e r t h a n75y e a r sw i t hh i g hC HA 2D S 2-V A S c s c o r e s .C o n c l u s i o n E l d e r l yp a t i e n t s (ȡ75y e a r s o l d )w i t hh i g hC HA 2D S 2-V A S c s c o r e sh a v ea p o o r p r o g n o s i s ,a n dt h o s ec o m b i n e d w i t h A F h a v ea w o r s e p r o g n o s i s .S e xa n da gea r et h e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r a s s e s s i n g t h e p r o g n o s i s .A sa n i n d e p e n d e n t r i s kf a c t o r ,H Fh a sas i g n i f i c a n t p o w e r ,a n d a c t i v ec o n t r o lc a n s i g n i f i c a n t l y i m p r o v et h e p r o g n o s i s .O u r p r o s p e c t i v e a n d o b s e r v a t i o n a ls t u d y p r o v i d e s s o m e t h e o r e t i c a l b a s i s f o r t h e c u r r e n t c l i n i c a l t r e a t m e n t o f s u c h p a t i e n t s .K E Y W O R D S :a t r i a l f i b r i l l a t i o n ;s t r o k e ;a l l c a u s e d e a t h ;h e a r t f a i l u r e ;a d v a n c e d心房颤动(a t r i a l f i b r i l l a t i o n ,A F )是一种常见的心律失常㊂随着年龄的增加,其发病率呈增加趋势,80岁以上人群A F 发生率可达7.5%[1]㊂预计到2050年,75岁以上的人数将增加一倍以上,从1.25亿增加到4.34亿(其中中国约1.2亿),A F 患者的数量在未来的20~30年中将可能会翻2~4倍[2-3]㊂A F 增加缺血性卒中和体循环栓塞的风险,年发生率分别为1.92%和0.24%,其中缺血性脑卒中可致近㊃711㊃‘临床荟萃“ 2023年2月20日第38卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2023,V o l 38,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.20%致死率及近60%致残率,给家庭及社会带来沉重负担㊂目前指南推荐C H A2D S2-V A S c评分系统预测A F患者的脑卒中事件,该评分越高,患者脑卒中发生风险越高㊂近年来,国内外关于缺血性脑卒中发生的危险因素进行了深入的研究,但是关于75岁以上人群脑卒中的危险因素相关研究甚少㊂本研究随访1年,通过前瞻性研究ȡ75岁伴或不伴A F 高C H A2D S2-V A S c评分患者的预后,探讨其危险因素,为临床高龄患者的脑卒中管理提供理论依据㊂1资料与方法1.1病例选择纳入2015年12月至2017年11月在河北大学附属医院住院的伴或不伴非瓣膜病A F 的老年(ȡ75岁)患者196例,分为A F组和非A F 组,其中A F组90例,非A F组106例㊂入选标准:高C H A2D S2-V A S c评分(ȡ3分)的老年患者㊂排除标准:①风湿性二尖瓣中重度狭窄㊁二尖瓣修复术或人工瓣膜植入者;②3个月内有静脉或系统血栓栓塞者;③近3个月急性冠脉综合征㊁急性缺血性脑卒中㊁肿瘤㊁慢性阻塞性肺病㊁炎症急性期㊁血流动力学不稳定者;④6个月内有住院史或外科手术史者㊂该项研究由河北大学附属医院伦理委员会讨论并通过㊂1.2研究方法本研究是一项前瞻性的观察性研究㊂根据我国‘心房颤动:目前的认识和治疗建议-2012“,A F的诊断由十二导联心电图确定㊂入选患者均经体格检查㊁胸部X线㊁十二导联心电图㊁彩色多普勒超声心动图㊁头颅C T㊁血流多普勒和实验室检查㊂记录所有入选者的基本临床特征(性别㊁年龄)㊁基础疾病[高血压㊁血栓栓塞性疾病㊁血管疾病㊁慢性心力衰竭(心衰)㊁糖尿病㊁缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作㊁慢性肾功能不全㊁甲状腺功能亢进症]㊁药物(阿司匹林㊁他汀类㊁利尿剂㊁血管紧张素转换酶抑制剂㊁血管紧张素受体拮抗剂㊁β受体阻滞剂㊁钙离子通道阻滞剂)使用情况㊁C H A2D S2-V A S c评分情况㊂所有患者均随访1年,随访方式包括电话㊁门诊或获取诊疗记录的方式,记录患者的终点事件㊂本研究的主要终点事件为随访1年的全因死亡,心衰㊁缺血性卒中㊂1.3统计学方法采用S P S S19.0统计软件进行数据处理,经正态性检验后,计数资料以[例(%)]表示,采用P e a r s o nχ2检验㊂采用L o g i s t i c回归模型分析评价1年死亡㊁卒中㊁心衰的危险因素,计算风险比值比(O R值)及95%置信区间(95%C I)㊂P< 0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1临床基线资料我们入选病例196例,其中A F组90例,非A F组106例㊂两组性别㊁高血压㊁既往血栓栓塞性疾病㊁血管性疾病㊁糖尿病㊁肾功能不全㊁甲状腺功能亢进症㊁基础用药包括(髓袢利尿剂㊁血管紧张素转换酶抑制剂㊁β受体阻滞剂㊁他汀类药物㊁钙离子拮抗剂)差异无统计学意义㊂但在年龄㊁慢性心衰㊁缺血性脑卒中㊁阿司匹林药物应用方面有显著区别,差异有统计学意义(P<0.05),见表1㊂表1两组临床基线资料及治疗情况比较T a b.1 C o m p a r i s o no f b a s e l i n e d a t a a n d t r e a t m e n t c o n d i t i o nb e t w e e n g r o u p s临床特征A F组(n=90)非A F组(n=106)统计值P值男性[例(%)]42(46.7)52(49.1)χ2=0.1110.739年龄(岁)81.83ʃ4.4778.52ʃ2.81t=55.7890.000合并临床疾病[例(%)]高血压68(75.6)84(79.2)χ2=0.3810.537既往外周栓塞史12(13.3)18(17.0)χ2=0.5000.480血管疾病14(15.6)22(20.8)χ2=0.8780.349充血性心衰68(75.6)34(32.1)χ2=36.8960.000糖尿病24(26.7)32(30.2)χ2=0.2960.568既往脑卒中42(46.7)30(28.3)χ2=7.0640.008肾功能不全6(6.7)34(32.1)χ2=2.8400.092甲状腺功能亢进症4(4.4)6(5.7)χ2=0.2490.700基础用药[例(%)]利尿剂34(37.8)44(41.5)χ2=0.2830.595血管紧张素转换酶抑制剂42(46.7)50(47.2)χ2=0.0500.944β受体阻滞剂42(46.7)38(35.8)χ2=2.3580.125他汀类72(80.0)80(75.5)χ2=0.5730.449C a离子拮抗剂10(11.1)10(9.4)χ2=0.1490.699阿司匹林56(62.2)82(77.4)χ2=5.2350.021C H A2D S2-V A S c评分[例(%)]3~4分38(42.2)38(35.8)χ2=0.8330.361ȡ5分52(57.8)68(64.2)㊃811㊃‘临床荟萃“2023年2月20日第38卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2023,V o l38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.21年随访结果分析 A F组较非A F组有较高的全因死亡㊁脑卒中㊁充血性心衰发生率,差异有统计学意义(P<0.05),见表2㊂表21年随访的终点事件[例(%)]T a b.21-y e a r f o l l o w-u p e n d p o i n t e v e n t s(c a s e s[%])组别例数全因死亡脑卒中充血性心衰A F组9022(24.4)29(32.2)48(53.3)非A F组1069(8.5)14(13.2)26(24.5)χ2值9.30410.27617.185P值0.0020.0010 2.31年全因死亡的危险因素分析 L o g i s t i c回归模型结果显示,年龄㊁既往心衰为高龄高C H A2D S2-V A S c评分患者1年死亡的独立危险因素㊂其中,随年龄增加,发生全因死亡风险增加,既往心衰可使全因死亡风险增加,见表3㊂表31年随访全因死亡危险因素T a b.3 R i s k f a c t o r s o f1-y e a r f o l l o w-u p a l l-c a u s e d e a t h因素βS E W a l dχ2值P值O R值95%C I 下限上限年龄0.5430.2037.1420.0081.7211.1562.562充血性心衰3.2791.0629.5320.00226.5393.31112.7192.41年脑卒中危险因素分析 L o g i s t i c回归模型结果显示,女性㊁高血压病为高龄高C H A2D S2-V A S c评分患者1年脑卒中的独立危险因素,其中女性较男性有更高的脑卒中风险,见表4㊂表41年随访卒中危险因素T a b.4 R i s k f a c t o r s o f1-y e a r f o l l o w-u p s t r o k e因素βS E W a l dχ2值P值O R值95%C I 下限上限性别0.6530.16415.8540.0001.9211.3932.650高血压0.8820.19320.8840.0002.4161.6553.5262.51年心衰危险因素分析 L o g i s t i c回归模型结果显示,年龄㊁既往心衰病史为高龄高C H A2D S2-V A S c评分患者1年随访心衰发生的独立危险因素,见表5㊂表51年随访心血管死亡危险因素T a b.5 R i s k f a c t o r s o f1-y e a r f o l l o w-u p c a r d i o v a s c u l a rm o r t a l i t y因素βS E W a l dχ2值P值O R值95%C I 下限上限年龄0.4410.12412.6480.0011.5541.2191.982既往充血性心衰3.6521.03812.3780.00138.5525.041294.8543讨论本研究中,住院期间高龄高C H A2D S2-V A S c评分患者A F的患病率为45.9%㊂与瑞典一项针对75岁以上急性住院患者的临床观察性研究接近,该研究中急性住院老年患者A F的患病率为47%[4]㊂本研究中A F组应用阿司匹林进行抗栓治疗的比率为62.2%,但其对降低卒中风险作用有限[5],余38.2%患者也只有部分进行抗凝治疗,故抗凝治疗的比率远低于相关标准[6]㊂入选人群为高C H A2D S2-V A S c评分高龄患者,常合并多种疾病,故用药种类多㊁比例高,并发症多[7],一定程度上限制了抗凝药物在该类患者中的使用㊂本研究中,ȡ75岁老年患者整体预后较差㊂随着年龄的增加,高龄老年人共病比例明显升高㊂欧洲的研究结果显示[8],慢性病共病情况与长期健康相关生命质量得分显著相关㊂在一项英国研究中,针对1998-2010年期间保健数据库中A F患者的病死率趋势进行研究,结果显示ȡ75岁患者的病死率为(14%~15%)/年[9]㊂本研究显示ȡ75岁高C H A2D S2-V A S c评分患者1年随访的全因死亡率同样达15.8%,而A F组病死率更高,可达24.4%㊂我国王娟等[10]选取2009-2011年全国20家医院中ȡ75岁的急诊A F患者,随访1年,发现急诊A F患者的病死率高达24.3%㊂国内报道相近,排除了基因的影响,可能与纳入患者平均年龄大,且合并疾病(C H A2D S2-V A S c评分高)多相关㊂另外本研究中A F患者抗凝治疗的比例未达标,与较高的死亡率也相关㊂日本学者[11]对日本老年非瓣膜性A F患者进行多中心㊁前瞻性㊁观察性研究,随访2年,纳入32275例患者(平均年龄81.5岁,平均C H A2D S2-V A S c评分4.5),其中2445例(7.6%)未接受口服抗凝剂(O A C s),29830例(92.4%)给予O A C s㊂随访中卒中/全身栓塞事件的2年发病率仅为3.01%/2.00%,远低于本研究中脑卒中事件的发生率,这与A F高龄共病患者接受抗凝治疗比例大有关㊂本研究发现,与非A F组相比,A F组全因死亡和心衰的发生率均增加㊂有研究显示,A F合并共病患者的死亡率最大[12]㊂美国一项研究中,共纳入1430例有合并症的A F患者,平均随访6.3年,A F患者的住院率和死亡率高于人口对照组[13]㊂英国一项研究中,纳入3651名参与者,其中合并ȡ4种疾病的A F患者的死亡率比没有A F的患者高6倍[14]㊂本研究中合并心衰与较高的死亡风险相关,而合并脑卒中与死亡风险则没有显著相关性,可能与本研究中纳入的人群中心脏问题比较突出相关㊂故本研究㊃911㊃‘临床荟萃“2023年2月20日第38卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2023,V o l38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.也发现心衰是高龄高C HA2D S2-V A S c评分患者死亡的独立危险因素(O R:26.539,95%C I:3.311-12.719),所占权重大㊂本研究显示女性㊁高血压病为脑卒中的危险因素,尤其是A F患者㊂国内外对性别与脑卒中的关系进行了前瞻性研究㊂中国A F研究于2011年8月至2016年12月前瞻性纳入19515例患者,随访至少6个月,随访发现女性A F患者血栓栓塞发生率高于男性患者[15]㊂美国的某中心完成的一项观察性队列研究中,分析了5000名住院的A F患者:1888名女性和3112名男性㊂随访90天,观察到住院女性A F患者的卒中相对频率比男性高50%㊂本研究显示年龄㊁既往心衰是心衰的独立危险因素㊂年龄是不可控因素,积极改善心衰,可减少A F患者心衰的住院率及死亡率㊂G A R F I E L D-A F[16]是世界上最大的A F患者观察性研究㊂研究发现心衰患者与无心衰患者相比,更可能有永久性(15.6%v s11.9%)或持续性A F(18.9%v s 13.8%)㊁急性冠脉综合征(16.7%v s8.9%)㊁血管疾病(40.8%v s20.2%)和中重度慢性肾病(14.6% v s9.0%)㊂随访2年,心衰患者表现出更高的全因死亡风险(H R:2.06;95%C I:1.91-2.21)㊂积极控制心衰,亦可减少A F的发生率㊂有研究显示抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统可减少心衰患者38%,减少A F发生19%㊂本研究可为目前临床上高龄患者的脑卒中管理提供理论依据㊂2020年E S C指南中提出的A F患者 A B C 管理途径,A即抗凝/预防卒中治疗,B即更好地症状管理,C即心血管合并症的管理㊂对于高龄A F患者,为达到改善A F预后的目标,应重视共病的综合管理,选择合适的抗凝药物,增加患者依从性,施行个体化治疗㊂本研究存在的问题:第一,本研究入选患者均来源于住院患者,患者合并症多㊁病情重,故结果并不代表所有高龄患者;第二,本研究中入选的病例数少,且多来自于心内科住院患者,尽管进行多因素分析时校正了混杂因素,但仍可能存在无法衡量的混杂因素,需进一步扩大样本量㊂但本研究作为前瞻性㊁观察性研究,能够较真实反映高龄A F患者的预后,对于目前临床上的这类患者的治疗能够提供一定的理论依据㊂参考文献:[1]周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43(7):491-494.[2] B e a r d J R,O f f i c e rA,d eC a r v a l h o I A,e t a l.T h ew o r l d r e p o r to na g e i n g a n dh e a l t h:A p o l i c y f r a m e w o r kf o rh e a l t h y a g e i n g[J].L a n c e t,2016,387(10033):2145-2154.[3]王增武,胡盛寿.‘中国心血管健康与疾病报告2019“要点解读[J].中国心血管杂志,2020,25(5):401-410.[4] E k e r s t a dN,K a r l s s o nT,Söd e r q v i s t S,e t a l.H o s p i t a l i z e d f r a i le l d e r l yp a t i e n t s-a t r i a lf i b r i l l a t i o n,a n t i c o ag u l a t i o n a n d12m o n t h s'o u t c o m e s[J].C l i n I n t e r vA g i n g,2018,13:749-756.[5] H a r t R G,P e a r c e L A,A g u i l a r M I.M e t a-a n a l y s i s:a n t i t h r o mb o t ic t h e r a p y t o p r e v e n t s t r o k e i n p a t i e n t sw h oh a v en o n v a l v u l a r a t r i a l f i b r i l l a t i o n[J].A n nI n t e r n M e d,2007,146(12):857-867.[6] F u r i eK L,G o l d s t e i nL B,A l b e r sGW,e t 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ya n d t h e r i s k o f h o s p i t a l i z a t i o n a n d d e a t h i n a t r i a l f ib r i l l a t i o n:Ap o p u l a t i o n-b a s e d s t u d y[J].A m H e a r t J,2017,185:74-84.[14]J a n i B D,N i c h o l l B I,M c Q u e e n i eR,e t a l.M u l t i m o r b i d i t y a n dc o-m o r b id i t y i n a t r i a lf i b r i l l a t i o n a n def f e c t s o n s u r v i v a l:F i n d i n g s f r o m U KB i o b a n k c o h o r t[J].E u r o p a c e,2018,20(F I_3):f329-f336.[15] L a nD H,J i a n g C,D uX,e t a l.F e m a l e s e x a s a r i s k f a c t o r f o ri s c h e m i c s t r o k e a n d s y s t e m i c e m b o l i s m i n c h i n e s e p a t i e n t sw i t ha t r i a l f ib r i l l a t i o n:Ar e p o r t f r o mt h eC h i n a-A Fs t u d y[J].JA mH e a r tA s s o c,2018,7(19):e009391.[16] P i a z z aG,H u r w i t zS,G o l d h a b e rS Z.S t r o k er i s kf a c t o r sa n do u t c o m e sa m o n g h o s p i t a l i z e d w o m e n w i t h a t r i a lf i b r i l l a t i o n[J].JT h r o m bT h r o m b o l y s i s,2021,52(4):1023-1031.收稿日期:2022-09-26编辑:张卫国㊃021㊃‘临床荟萃“2023年2月20日第38卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2023,V o l38,N o.2Copyright©博看网. 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2006年ACC/AHA/ESC房颤指南：非瓣膜房颤患者卒中风险评估CHADS2评分系统C:心力衰竭，H:高血压，A:年龄>75岁，D:糖尿病病史，S:卒中病史低度风险组（CHADS2评分=0），推荐每日一次，口服阿司匹林；中度风险组（CHADS2评分=1），依据患者的选择及对患者的获益/风险比，推荐口服阿司匹林或者华法林（INR: 2～3）；高度风险组（CHADS2评分≥2），除华法林的禁忌症外，推荐长期使用华法林抗凝治疗。

CHADS2 评分系统存在一定的争议与缺陷：1.“中度风险”组（CHADS2评分=1）的房颤患者中，如何把握好华法林的用法？华法林存在一定的局限性，如安全性（可能引起致命性出血），有效治疗窗口窄、在长期使用中还受INR监测的稳定性的影响。

因此临床医师如何根据房颤患者的获益/风险比选择适当抗凝药物进行个体化治疗是难点；2.对于女性，或年龄65～7 4岁年龄段，或合并外周血管疾病的房颤患者缺乏系统的卒中风险评估，这样可能会导致临床医师在制定抗凝方案会过于担心过量华法林引起出血并发症，而忽视了对潜在血栓栓塞事件的预防。

在5项房颤卒中风险分析的随机对照研究中(AFASAK [Copenhagen Atrial Fibrillation, As pirin, and Anticoagulation], SPAF [Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigator s trial], BAATAF [Boston Area Anticoagulation Trial For Atrial Fibrillation], CAFA [Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation study], and SPINAF [Stroke Prevention In N onrheumatic Atrial Fibrillation])一致发现, 年龄是卒中的重要危险因素，并且可作为独立因素预测缺血性卒中的发生。

Company Stock One option in the 401(k) plan is stock in East Coast Yachts. The company is currently privately held. However, when you interviewed with the owner, Larissa Warren, she informed you the company was expected to go public in the next three to four years. Until then, a company stock price is simply set each year by the board of directors.Bledsoe S&P 500 Index Fund This mutual fund tracks the S&P 500. Stocks in the fund are weighted exactly the same as the S&P 500. This means the fund return is approximately the return on the S&P 500, minus expenses. Because an index fund purchases assets based on the composition of the index it is following, the fund manager is not required to research stocks and make investment decisions. The result is that the fund expenses are usually low. The Bledsoe S&P 500 Index Fund charges expenses of .15 percent of assets per year.Bledsoe Small-Cap Fund This fund primarily invests in small-capitalization stocks. As such, the returns of the fund are more volatile. The fund can also invest 10 percent of its assets in companies based outside the United States. This fund charges 1.70 percent in expenses.Bledsoe Large-Company Stock Fund This fund invests primarily in large-capitalization stocks of companies based in the United States. The fund is managed by Evan Bledsoe and has outperformed the market in six of the last eight years. The fund charges 1.50 percent in expenses.Bledsoe Bond Fund This fund invests in long-term corporate bonds issued by U.S.–domiciled companies. The fund is restricted to investments in bonds with an investment-grade credit rating. This fund charges 1.40 percent in expenses.Bledsoe Money Market Fund This fund invests in short-term, high–credit quality debt instruments, which include Treasury bills. As such, the return on the money market fund is only slightly higher than the return on Treasury bills. Because of the credit quality and short-term nature of the investments, there is only a very slight risk of negative return. The fund charges .60 percent in expenses.1. What advantages do the mutual funds offer compared to the company stock?2. Assume that you invest 5 percent of your salary and receive the full 5 percent match from EastCoast Yachts. What EAR do you earn from the match? What conclusions do you draw about matching plans?3. Assume you decide you should invest at least part of your money in large-capitalization stocksof companies based in the United States. What are the advantages and disadvantages of choosing the Bledsoe Large-Company Stock Fund compared to the Bledsoe S&P 500 Index Fund?4. The returns on the Bledsoe Small-Cap Fund are the most volatile of all the mutual funds offeredin the 401(k) plan. Why would you ever want to invest in this fund? When you examine the expenses of the mutual funds, you will notice that this fund also has the highest expenses. Does this affect your decision to invest in this fund?5. A measure of risk-adjusted performance that is often used is the Sharpe ratio. The Sharpe ratiois calculated as the risk premium of an asset divided by its standard deviation. The standard deviations and returns of the funds over the past 10 years are listed here. Calculate the Sharpe ratio for each of these funds. Assume that the expected return and standard deviation of the company stock will be 16 percent and 70 percent, respectively. Calculate the Sharpe ratio for the company stock. How appropriate is the Sharpe ratio for these assets? When would you use the Sharpe ratio?6. What portfolio allocation would you choose? Why? Explain your thinking carefully.。