(模板)医疗保险异动表20150826(文档取名请用5位编号+单位名称+申报年月)

完整版)医疗保险申请表格模板申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系
电子邮箱：
家庭住址：
邮政编码：
保险需求信息
保险类型（请选择适用的）：
自费医疗保险
工伤医疗保险
生育医疗保险
其他（请注明）：
保险期限：
起始日期：
终止日期：
保险金额：
总金额：
每年保额：
每次赔付限额：
医疗费用报销比例（请选择适用的）：
100%
90%
80%
其他（请注明）：
健康状况问卷
请填写以下健康状况问卷以评估您的医疗保险申请：
1.请勾选以下疾病或症状是否存在（是/否）：
高血压：
糖尿病：
心脏病：
癌症：
视力问题：
听力问题：
其他（请注明）：
2.过往手术史（请注明手术类型和年份）：
3.目前正在接受的医学治疗（请注明治疗类型）：
4.是否有家族遗传疾病史（是/否，请注明具体疾病）：
5.是否吸烟或饮酒（是/否）：
申请人声明
本人郑重声明提供的以上信息真实、完整，愿意遵守保险公司的相关规定和要求。

如有信息不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名。

日期。

请注意：本申请表格仅为模板参考，具体保险申请要求以保险公司要求为准，如有特殊需求，请与保险公司进行进一步的沟通和确认。

_ _年_ _月阜新市城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险增减人员报告单单位编号：
说明 1、医疗保险变动前在职员工 人；本月增加 人；本月减少 人；变动后在职职工 人。

医疗保险变动前缴费基数 元；本月增加 元；本月减少 元；变动后缴费基数 元。

2、工伤保险变动前在职员工 人；本月增加 人；本月减少 人；变动后在职职工 人。

工伤保险变动前缴费基数 元；本月增加 元；本月减少 元；变动后缴费基数 元。

3、生育保险变动前在职员工 人；本月增加 人；本月减少 人；变动后在职职工 人。

生育保险变动前缴费基数 元；本月增加 元；本月减少 元；变动后缴费基数 元。

4、变动原因：（1）新参保；（2）统筹范围内转入；（3）统筹范围内转出；（4）在职转退休；（5）停保；（6）续保；（7）退保；
（8）死亡；（9）工伤1-4级。

5、此表由单位经办人填写，一式四份，参保科、工伤科、生育科、参保单位各一份。

单位填报人：联系电话：参保管理科经办人：。

基本医疗保险转移申请表新版式（样表）
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填 写）
注：1.户籍类型填写：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区, 年；
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢2
编号：（省份简称）（统筹区名）（年份）（第XXXXXX 号）
申请人（签字）：
新版 申请时间： 年 月 日
②在本市参加职工基本医保实际缴费年限满
10
选填农业或非农业。

③涉及到1998年7月1日之前的符合国家规定
的连续工龄和工作年限
2.行政区划代码填写：根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

以及缴纳基本养老保险年限的，还须满足1998
年7月至2003年12月
3.职工享受本市退休人员医保待遇须同时满足以下条件：（必缴段）的连续缴费。

①职工基本医保累计缴费年限（含实际缴费年限及视同缴费年限）男满25年、 4.本表一式两份，一份交转入地社保经办机构，一份由申请人或参保女满20年；
单位留存。

仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3。

医疗保险参保单位人员异动申报表
医疗保险参保单位人员异动申报表
娄底市医疗保险管理处：
我单位等名同志因原因，需变更单位人数，请予办理人员增减异动手续，特此申报。

申报单位（章）市医疗保险管理处基金征稽科（章）年月日年月日
单位保险编号：
单位经办人签名：
注：1、人员增减异动时，必须携带有关人事异动证明材料，及本人档案随同本表、原诊疗手册、医疗保险IC卡来市医保处办理异动手续。

2、异动原因：调入、调出、统分、新招、录用、军转、退休、参军、辞退、辞职、解除合同、自动离职、开除、死亡等。

3、新进人员在缴费后的次月开始享受基本保险，按年度一次性缴纳大病医疗互助费后，方可享受大病医疗补助。

4、此表一式二份，市医保处一份、单位自留一份。

附表三永州市城镇职工医疗生育保险单位参保申请登记表所属中心：单位编号:永州市城镇灵活就业人员医疗生育保险参保申请登记表注：身份证号码需18位新身份证号码。

附表四永州市城镇职工医疗生育保险参保人员异动申报表单位名称：单位医保编码：联系电话：异动月：672、第6栏人员类别填“在职干部”、“在职工人”、或“提前退休干部”、“提前退休工人”，或“退休干部”、“退休工人”、或“离休人员无固定收入遗孀、配偶”。

3、第9栏原月工资总额填异动前月工资总额，第9栏现月工资总额（退休金）总额填异动后月工资总额。

4、第11栏异动原因包括：调出本市、市内调入、市外调入、新增、军转、退休、死亡、辞职、自动离职、解除劳动关系、开除公职、服刑、出国、考研。

5、第12栏异动前（后）单位名称为由何单位调入或调往何单位。

6、此表一式两份，市医保中心1份，单位自留1份，异动每月只能办理1次，当月异动必须在每月10日前办理，并于异动月16日-18日领取新征缴单。

附表五永州市医疗保险参保缴费证明*尚未将身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号；尚未将身份证号码作为新型农村合作医疗参合人员唯一身份识别码的统筹地区填写新型农村合作医疗卡证号。

**填写办理参保（合）登记的机构名称。

附表永州市城镇职工医疗生育保险个人续保申请表永州市医疗保险IC卡挂失（注销）、补卡申请单挂失单编号：（第一联）注：1、书面挂失24小时后冻结生效。

2、IC卡用户及代理人身份证复印件粘贴在此单背后。

暂缺证件类别：□身份证明□单位介绍信□代理人身份证明.…………………………………………………………………..永州市医疗保险IC卡挂失（注销）补卡申请单面挂失及补卡手续，书面挂失24小时后冻结生效。

2、挂失一星期后，凭此联、本人身份证原件及复印件、代理人身份证原件及复印件及暂缺的证件到市医保处申请补办新卡，重新补卡后，请务必重设密码。

醫療院所名稱：代號：地址：醫療機構暨醫師簽章：申報日期：年月日承辦人員聯絡電話：一、專任醫事人員異動※（異動原因代碼１.增聘２.離職３. 其他）＊經上述異動後，本院（所）醫事人員總數如下列：二、支援醫師三、其他異動事項：☐變更劃撥轉帳帳號☐同鄉鎮市區地址變更☐病床床數或床號異動☐醫療機構名稱變更☐增加設備☐診療科別異動☐報備休診（期間：自年月日至年月日）☐其他（請說明）：※以上各項異動，應檢附相關證明文件者（詳如背面注意事項），務請依規定附上。

◎受理編號：醫管行字第號以上貴院申報異動事項，經本分局審核結如下：☐同意登記備查，並做為審查費用依據。

☐請於二週內補送下列證明文件或說明：（）◎詢問電話：07-3233123轉第一聯高屏業務組存根聯醫療院所名稱：代號：地址：醫療機構暨醫師簽章：申報日期：年月日承辦人員聯絡電話：一、專任醫事人員異動※（異動原因代碼１.增聘２. 離職３. 其他）＊經上述異動後，本院（所）醫事人員總數如下列：二、支援醫師三、其他異動事項：☐變更劃撥轉帳帳號☐同鄉鎮市區地址變更☐病床床數或床號異動☐醫療機構名稱變更☐增加設備☐診療科別異動☐報備休診（期間：自年月日至年月日）☐其他（請說明）：※以上各項異動，應檢附相關證明文件者（詳如背面注意事項），務請依規定附上。

◎受理編號：醫管行字第號以上貴院申報異動事項，經本分局審核結如下：☐同意登記備查，並做為審查費用依據。

☐請於二週內補送下列證明文件或說明：（）◎詢問電話：07-3233123轉第二聯費用科存查聯醫療院所名稱：代號：地址：醫療機構暨醫師簽章：申報日期：年月日承辦人員聯絡電話：一、專任醫事人員異動※（異動原因代碼１.增聘２. 離職３. 其他）＊經上述異動後，本院（所）醫事人員總數如下列：二、支援醫師三、其他異動事項：☐變更劃撥轉帳帳號☐同鄉鎮市區地址變更☐病床床數或床號異動☐醫療機構名稱變更☐增加設備☐診療科別異動☐報備休診（期間：自年月日至年月日）☐其他（請說明）：※以上各項異動，應檢附相關證明文件者（詳如背面注意事項），務請依規定附上。

长沙市社会保险参保人员（减少）异动表
统一征缴编号：
单位名称（章）：填报日期：年月日
注：1、减少原因：解除合同、参军、升学、自动离职、除名、调出本单位、劳教、判刑、死亡、退休、工伤退休、病退等。

2、单位人员异动减少须在解除劳动合同的当月及时申报。

3、单位有欠费，必须到长沙市社会保险费征缴管理中心清欠后，才能办理停保手续。

4、退休人员的变动只填写基本养老金，不填月平均工资；辞职、死亡人员的《医疗保险手册》必须上缴长沙市社会保险费征缴管理中心。

5、本表一式两份审核后，一份报长沙市社会保险费征缴管理中心，一份单位自存。

办理参保人员减少异动手续都必须附相关证明的复印件
报送人：联系电话：审核（签章）：。

参保职工异动名册表
单位编号：
单位名称：
联系电话：经办人签名：填表说明：
1、此表需加盖单位公章；
2、人员类别：在职、退休；户口性质：农业、非农业；
3、每月1-20日为异动申报时间；
4、办理业务所需资
①新增、续保 提供身份证原件（办理社保卡）、复印件（存档）、工资表（盖财务章）或其他相关收入证明；
②停保 提供身份证复印件、加盖单位公章的辞职报告、解除劳动合同书等相关证明文书；
③退休提供退休审批表或退休证复印件；④死亡提供死亡证明或火化证明复印件；
⑤调整基数 提供加盖公司财务章及员工签名的工资表。