口腔鳞状细胞癌的放射治疗口腔口腔鳞癌AJCC/UICC:•从唇粘膜起•舌前2/3•颊粘膜•口底•硬腭•牙槽/齿龈•磨牙后三角悬雍垂腭缝硬腭软腭口咽后壁咽腭弓舌腭弓舌背固有齿龈唇系带唇粘膜皮肤移行区牙槽粘膜腭扁桃体口腔癌的世界标准化发病率IARC, Globocan 2012发病率年龄标化比率黏膜白斑烟儿茶槟榔熟石灰槟榔嚼块萎叶IARC, Globocan 20125年患病率发病率DAHANCA 2014N=3327部位N%颊黏膜46214%龈粘膜52416%硬腭1073%舌108835%口底105432%蓝色区:唾液池治疗选择DAHANCA 2014N=3327部位N%手术放疗术后放疗颊粘膜46214%41%39%20%龈粘膜52416%34%34%32%硬腭1073%48%24%28%舌108835%55%28%17%口底105432%46%26%28%手术是首选治疗模式Caravaggio 1607初始治疗辅助治疗挽救治疗外放疗化疗近距离放疗不能耐受手术的早期患者手术难以切除，通常与联合化疗晚期患者，一般情况差或者合并症难以耐受手术不良病理因素切缘阳性或淋巴结包膜外受侵，与化疗联合挽救手术后的辅助治疗晚期或不可切除的肿瘤，联合放疗早期、表浅的边界清的肿瘤，距离下颌骨5mm以上切缘阳性或淋巴结包膜外受侵，与放疗联合联合放疗切缘阳性行单纯内放疗与外放疗联合提高高危区剂量主要用于再放疗：‐放疗后肿瘤持续生长或复发‐原照射野内发生第二原发肿瘤如果不能进一步手术，初始治疗通常联合化疗早期患者，手术无法得到满意的美术效果，尤其是唇癌累及口角口腔癌的放疗和化-放疗Huang Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013近距离放疗的优点•局部高剂量•周边剂量快速跌落•连续低剂量率•总治疗时间短局限性:•肿瘤大小(3 cm)•肿瘤弥漫生长•远处或淋巴结转移•靠近下颌骨•技术.....口腔近距离放疗的部位•舌前2/3•唇•颊粘膜•口底•软腭•舌根补量•扁桃体适应症选择03/01/13•早期肿瘤, < 3 cm，淋巴结阴性•无远处转移•可触及、表浅、远离下颌骨的部位•患者可接受•根治性治疗•可耐受麻醉GTVCTV3 cm4 cm1,5 cm2,5 cmModified from Lartigeau 2012近距离放疗铱192 (T ½: 74 天); 60 –70 Gy; 0.4-0.7 Gy/h黏膜炎( 3-6 周)高治疗剂量> 65 Gy 保护正常组织低剂量< 40 Gy中等‘预防’剂量40-65 GyModified from Lartigeau20122月后愈合唾液流量黏膜解剖功能肿瘤控制Modified from Lartigeau2012舌活动部: 铱治疗组>100pts (低剂量率)2500 Patients65-95%Modified from Lartigeau 2012治疗技术局部控制率晚期并发症5年生存率比较研究Exclusive brachytherapy is better!T2 N0 期: 5-Y 局部控制# patients Brachy alone EBRT+Brachy Pernot (Nancy) 147 90%51% Benk (Paris)110 88%36%Haie (Villejuif) 77 93%80% Pernot et al : Radiother Oncol; 1992;23: 223-228Benck et al : Radiother Oncol; 1990;18: 339-347Haie et al : Actual Carcinol Cervicofac;1983;9: 52-57Modified from Lartigeau2013T1, T2 N0-1铱192; 60 –70 Gy; 0.4 to 0.7 Gy/h 局部控制: 90 –95 % at 5 yearsT1 > T2 : (95 –100 %) > (92 –98 %)Modified from Lartigeau 2013Modified from Lartigeau 2013美容效果“ 好-优": 80 –95 %(微血管扩张, 纤维化)T1: 95 % T2 : 85 %初始治疗辅助治疗挽救治疗外放疗化疗近距离放疗不能耐受手术的早期患者手术难以切除，通常与联合化疗晚期患者，一般情况差或者合并症难以耐受手术不良病理因素切缘阳性或淋巴结包膜外受侵，与化疗联合挽救手术后的辅助治疗晚期或不可切除的肿瘤，联合放疗早期、表浅的边界清的肿瘤，距离下颌骨5mm 以上切缘阳性或淋巴结包膜外受侵，与放疗联合联合放疗切缘阳性行单纯内放疗与外放疗联合提高高危区剂量主要用于再放疗：‐放疗后肿瘤持续生长或复发‐原照射野内发生第二原发肿瘤早期患者，手术无法得到满意的美术效果，尤其是唇癌累及口角口腔癌的放疗和化-放疗Huang Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013如果不能进一步手术，初始治疗通常联合化疗口腔癌根治性放疗根治性放疗通常不作为首选，但主要适用于:•早期病变，可避免功能/美容性缺损（软腭）•不可切除肿瘤•伴有合并症或一般情况差的高危患者•多次术后复发，无法再行手术治疗的复发病变•患者意愿早期口腔癌多种治疗模式疗效相近244例T1-2期舌活动部癌的回顾性分析5年生存率插植电子线冷冻手术手术标准误小于10例的亚组的生存率未展示....但毒性存在差异!Akine Radiat Oncol1991•Institutional series•2002-7: 346 pts.•69% T3/T4•60-70 GyStuder Radiat Oncol 2007根治性I M R T 的局部控制下咽-口咽、喉口腔可用研究除外一项未描述肿瘤部位的研究（36例）可用研究除外999例具有以下肿瘤部位的患者：‐鼻咽癌（728例）‐咽部未指明具体部位（54例）‐颈部淋巴结（4例）‐其他/未知（213例）可用研究由于病例数少（每项少于10例）而排除的研究（病例数-百分比）口腔：10/91项剔除（48例-1.1%）口咽：8/90项剔除（41例-0.7%）喉：15/76项剔除（66例-2%）下咽：18/84项剔除（111例-3.9%）最终分析项目（病例数）81（4331例）82（5878例）61（3216例）66（2767例）Blanchard Radiother Oncol2011分类死亡数/入组数口腔口咽喉下咽观察-期望数变异Blanchard Radiother Oncol2011Blanchard Radiother Oncol 2011化疗时机辅助新辅助同步初始治疗辅助治疗挽救治疗外放疗化疗近距离放疗不能耐受手术的早期患者早期患者，手术无法得到满意的美术效果，尤其是唇癌累及口角手术难以切除，通常与联合化疗晚期患者，一般情况差或或合并症难以耐受手术不良病理因素切缘阳性或淋巴结包膜外受侵，与化疗联合挽救手术后的辅助治疗晚期或不可切除的肿瘤，联合放疗早期、表浅的边界清的肿瘤，距离下颌骨5mm以上切缘阳性或淋巴结包膜外受侵，与放疗联合联合放疗切缘阳性行单纯内放疗与外放疗联合提高高危区剂量主要用于再放疗：‐放疗后肿瘤持续生长或复发‐原照射野内发生第二原发肿瘤早期患者，手术无法得到满意的美术效果，尤其是唇癌累及口角如果不能进一步手术，初始治疗通常联合化疗Huang Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013口腔癌的根治性放疗Murthy J Cancer Res Ther 2010•Institutional series•1990-2004: 1180 pts.•66-70Gy/33-35fx223 pts.957 pts.口腔癌的术后放疗Langendijk Cancer 2005手术: 20% 局部切除, 644 扩大切除; 91% 颈部清扫2D RT: 63.5Gy (瘤床+1 cm), range 38-70.5Gy; 选择性46-50Gy口腔癌术后放疗Langendijk Cancer 2005RPA分级Ⅰ级（中危）Ⅱ级（高危）Ⅲ级（极高危）定义切缘阴性，无淋巴结外侵犯T1,T2和T4期近切缘或切缘阳性一个结外受侵的淋巴结转移T3期近切缘或切缘阳性多个结外受侵的淋巴结转移颈部N3期神经或脉管侵犯Chen Ann surg Oncol 2013442例:360例无PNI/LVI，82例伴有PNI和/或LVITI-II 口腔癌DFSOS浸润深度Fan IJROBP 2010; Liao IJROBP 2012•457例口腔癌•单中心，1996-2008•pT1-2N0M0•根据以下因素分层-组织病理-浸润深度≥ 4mm -脉管侵犯Bernier et al. 2004334 例, 分期III-IV, 66Gy 常规分割+ cisplatin 100mg/m ², 每3周EORTC 22931Cooper et al.2004RTOG 9501 ECOG R9501 SWOG 9515N=459,分期III-IV, 66Gy 常规分割+cisplatin 100mg/m², 每3周Bernier Head&Neck 2005切缘+淋巴结包膜外侵犯口咽、口腔癌，4,5区淋巴结转移神经受累脉管瘤栓阳性淋巴结2+Bernier Head&Neck 2005总生存无切缘阳性和/或ECE 患者Bernier Head&Neck 2005总生存有切缘阳性和/或ECE 患者Bernier Head&Neck 2005两个研究的长期随访结果Cooper et al. 2012口腔癌术后放疗口腔鳞状细胞癌低危（同时满足）：•T1-T2•切缘净（≥5mm）•无脉管侵犯•无镜下肌肉受侵中危（任一项）：•T3-T4•近切缘•脉管侵犯•神经侵犯•淋巴结阳性但无包膜外受侵高危（任一项）：•切缘阳性•淋巴结包膜外受侵治疗：•单纯手术预期结果•5年LRC：>90% (仅有回顾性研究数据)治疗：•术后放疗预期结果•5年LRC：~78%•疗效比较：(术后放疗对比单纯手术)DFS相差~30%OS相差~10%但无统计学差异治疗：•术后化放疗预期结果•5年LRC：~80%•疗效比较：(术后化放疗对比术后放疗)OS相差~28%LRC相差~42%Huang Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013手术到术后放疗的时间Huang JCO 2003 手术到放疗开始时间“6 周为限”Huang JCO 2003 and Daly IJROBP 2011>6 wks better <6 wks betterN=30Overall OR: 2.9手术到放疗结束时间手术到术后放疗结束的总时间随机研究的事后分析N=213根据病理因素的危险度适应性术后放疗危险度治疗低危不放疗中危单纯放疗60Gy(切缘阴性, 无ECE)高危化-放疗联合，60-70Gy术后放疗的一般适应症•晚期•多发淋巴结转移•阳性/近切缘•神经侵犯•淋巴-血管侵犯•深部浸润的舌癌•切口愈合后尽快开始•6周内•高危患者化-放疗你是否与外科医生进行了交流?12/38的术后放疗后的局部复发在切缘或照射野外“口腔鳞状细胞癌全切术后行IMRT治疗的靶区勾画需要更加谨慎和全面”。
