早孕随访登记本

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写.若未建立居民健康档案,需同时建立.随访时填写各项目对应情况的数字.2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠.4．产次:指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数.5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期:可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选.8．家族史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”.11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）.12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果.13．总体评估:根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选.15．转诊：若有需转诊的情况,具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉:填写孕妇自述的主要症状和不适.3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果.6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类,若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况,具体填写。

10．下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇.11．随访医生签名：随访完毕,核查无误后医生签名。

附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期 年 月 日 填表孕周 周孕妇年龄丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史 1无 ２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身 高 cm 体重 Kg体质指数 血压 / mmHg听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 妇科检查附件: 1未见异常2异常 □血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 ABO血型Rh*血糖* mmol/L肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道分泌物*阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ 辅助检查B超*总体评估 1 未见异常 2异常 □保健指导 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室：下次随访日期 年 月 日 随访医生签名。

高危□正常□编号□□□-□□□□□应县孕产妇健康管理档案姓名：丈夫姓名：现住址：户籍地址：南河种镇派出所联系电话：建档人：张俊成责任医生：建档单位：北曹山分院建档日期：第一次产前随访服务记录表姓名：编号：□□□--□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄岁丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无2 心脏病3 肾脏疾病4 肝脏疾病5高血压6 贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史2 精神疾病史3 其他□/□/□个人史 1 吸烟2 饮酒3 服用药物4 接触有毒有害物质5 接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无2有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm 体重kg体质指数血压/ mmhg听诊心脏：1 未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1 未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1 未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件：1 未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿mol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4 其他□/□/□阴道清洁度：1.I 度 2. II 度 3.III 度 4.IV度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1 阴性2阳性□HIV抗体检测* 1 阴性2阳性□B 超*总体评估 1 未见异常2异常□健康指导 1 个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其它□/□/□/□/□转诊 1 无2有□原因：机构及科室：第2--5次产前随访服务记录表姓名：编号：□□□--□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周（周）主诉体重（kg)产科检查宫低高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / /血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7.其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.分娩准备7.母乳喂养8.其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.分娩准备7.母乳喂养8.其他转诊1.无2.有□原因：机构及科室：1.无2.有□原因：机构及科室：1.无2.有□原因：机构及科室：1.无2.有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号：□□□--□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压 / mmhg乳房 1未见异常 2异常□恶露 1未见异常 2异常□子宫 1未见异常 2异常□伤口 1未见异常 2异常□其他分类 1未见异常 2异常□指导1.个人卫生2.心理3.营养4.母乳喂养5.新生儿护理与喂养6.其他□/□/□/□/□转诊1.无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名：编号：□□□--□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压 / mmhg乳房 1未见异常 2异常□恶露 1未见异常 2异常□子宫 1未见异常 2异常□伤口 1未见异常 2异常□其他分类 1.已恢复 2.未恢复□指导1.性保健2.避孕3.婴儿喂养及营养4.其他□/□/□/□/□处理 1结案 2转诊□原因：机构及科室：随访医生签名。

档案号：□□□□□□□□□□□□□□ 早孕随访记录表姓名 年龄 （周岁） 联系电话家庭住址 省（区、市） 县（市、区） 乡（镇街） 村（居） 随访机构 省（区、市） 县（市、区）末次月经时间 年 月 日 □末次月经日期是否准确 0否 1是□服用叶酸及开始时间 0末服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2个月 3停经后 □服用方法 0末服用 1规律服用 2不规律服用□是否进食肉类、蛋类 0否 1是□是否厌食蔬菜 0否 1是 □丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3不变 4增加 □妇女本人有吸烟习惯，是否吸烟 0不吸烟 1是 2减少 3不变 4增加□妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3不变 4增加□停经后是否接触下列有害因素 0否 1是（可多选，打√） □猫、狗 □农药 □放射线 □被动吸烟 □其他 □停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是（可多选，打√）□阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行感冒□病毒性肝炎 □其他 □停经后是否用过药物 0否 1是（请注明药物名称） □确诊早孕机构1本机构确诊2转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务机构 □乡镇卫生医院 □乡级计划生育服务机构 □其他机构 ）3其他情况 □尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑 □B 超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他 如不能确定或其他，请描述 □对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差 日期： 年 月 日 随访者签名： ……………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用 ………………………………………………………………………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………………档案号：□□□□□□□□□□□□□□妊娠结局记录表姓名年龄（周岁）联系电话家庭住址省（区、市）县（市、区）乡（镇街）村（居）随访机构省（区、市）县（市、区）□□□本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：1正常活产 2早产 3低出生体重儿 4出生缺陷儿（请填写《出生缺陷儿登记表》） 5自然流产 6医学性人工流 7治疗性引产 8异性妊娠 9死胎死产10其他妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：□胎婴儿性别 1男 2女 3两性畸形 4不详出生体重克□是否为多胞胎 1是 2否分娩日期年月日分娩孕周周分娩地点省（区、市）县（市、区）□分娩机构 1医疗机构 2家中 3其他（请注明）□分娩方式 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产 4其他□婴儿42内存活状况0非活产 1存活 2出生后7天死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。

第2～5次产前随访服务记录表
填表说明
1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。

附件2
第2～5次产前随访服务记录表
填表说明：
1．孕周：此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他辅助检查：若有，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第2～5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。

13. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期 年月日填表孕周周孕妇年龄 丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次末次月经 剖宫产次 年月日 既 往 史1 无2 心脏病3 肾脏疾病4 肝脏疾病5 高血压6 贫血7 糖尿病8 其他□/ □/□/□/□/□/□家 族 史1 遗传性疾病史2 精神疾病史3 其他□/□/□个 人 史1 吸烟2 饮酒3 服用药物4 接触有毒有害物质5 接触放射线6 其他 □/□/□/□/□妇科手术史 1 无 ２有□孕 产 史1 流产2 死胎3 死产4 新生儿死亡5 出生缺陷儿身 高 cm体重 Kg体质指数 血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异常 2 异常 □ 肺部： 1 未见异常 2 异常 □外阴： 1 未见异常 2 异常 □ 阴道： 1 未见异常 2 异常 □妇科检查宫颈： 1 未见异常 2 异常 □ 子宫： 1 未见异常 2 异常□ 附件 : 1 未见异常 2 异常 □血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/LABO 血型Rh*辅助检查血糖 * mmol/L肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L肾功能 血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他 □/□/□阴道分泌物 *乙型肝炎五项阴道清洁度： 1Ⅰ度2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎 e 抗原 乙型肝炎 e 抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验 * 1 阴性 2 阳性 □ HIV 抗体检测 *1 阴性2 阳性□总体评估 B 超*1 未见异常2 异常□保健指导1 个人卫生2 心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/□/□/□/□转诊1 无2 有□原因：机构及科室：产次 阴道分娩次 年 月 日或不详预 产 期血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白 尿糖尿酮体尿潜血其他下次随访日期年月日随访医生签名填表说明1.本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12 周前）时填写。

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数血压 / mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□B超*总体评估 1 未见异常 2异常□保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名。