眼科问卷调查表

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国青少年的近视状况，预防近视的发生和发展，提高视力健康水平，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况以及近视相关的生活习惯等，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-12岁（2）13-18岁（3）19-25岁（4）26-35岁（5）36-45岁（6）46岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况5. 您是否有近视？（1）是（2）否6. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上7. 您的近视是如何发生的？（1）遗传因素（2）用眼过度（3）坐姿不端正（4）照明不良（5）其他（请说明）8. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否9. 您的配镜时间有多长？（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上10. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上12. 您在阅读、写字或看电脑时，是否保持正确的坐姿？（1）是（2）否13. 您在室内照明方面是否注意？（1）是（2）否14. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）挑食15. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否16. 您是否知道近视的危害？（1）是（2）否17. 您是否了解如何预防近视？（1）是（2）否18. 您对近视防控有什么建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并努力改进。

祝您身体健康，视力良好！。

爱眼护眼情况调查问卷
1、您的性别是？（必选项）*
男
女
2、您的年龄？（必选项）*
18岁以下
18-25岁
25-35岁
35-45岁
45-55岁
55-65岁
65岁以上
3、您眼部是否有这些眼部不适？（必选项）*
眼干、眼涩、眼痒
黑眼圈、眼袋
红血丝、视力模糊、迎风流泪
眼疲劳
没有
都有
4、现在的视力状况？（必选项）*
视力良好无需佩戴眼镜
300度以下（轻度近视）
300—600度（中度近视）
600度以上（高度近视）
5、您的父母有以下哪些眼部疾病？（必选项）*
近视
老花眼
白内障
青光眼
飞蚊症
糖尿病并发症导致的视力下降
6、您的孩子有以下哪些眼部问题？（如果您为人父母，您的孩子有以下哪些
眼部问题？如果没有孩子，请直接填没有）（必选项）*
近视
弱视
怕光
散光
斜视
眨眼揉眼
没有
7、对于眼睛出现干涩、灼痛、畏光、发红等症状，你会如何对待？（必选项）
*
无关紧要
闭目、稍微休息一下
只不过是小病、滴点眼药水就好了
去医院检查
8、是否了解爱眼护眼的知识？（必选项）*
十分了解
一般了解
不是很了解
9、怎么了解爱眼护眼知识的？（必选项）*
父母教导
学校教育
媒体、书刊宣传
社区活动宣传
医院宣传或医生告知
10、关于爱眼护眼您希望了解什么方面的知识？（必选项）*
日常如何护眼
如何预防近视
眼睛近视前后的变化
眼睛的相关疾病
眼保健操
其他。

关于小学生视力的调查问卷（学生卷）
关于学生的视力问题（学生卷）
班级：姓名：年龄：性别：
1）现在是否近视？是（）否（）
2）近视原因？( )
3）每次玩电脑时间（）小时
4）左右眼的视力左眼（）右眼（）
左右眼是否散光？左眼（）右眼（）
5）周末在家每天看电视时间和玩电脑（）小时
6）多长时间做一次眼部检查 A 一年 B 半年
7）是否戴眼镜？是（）否（）
8）是否做到“四不看”
A 不在强光下看书（）
B不在光线暗的地方看书（）
C不躺着看书（）
D不走着看书（）
9）是否做到“三个一”一拳一尺一寸？是（）否（ )
10)现在你怎样保护眼睛（）
11)是否注意了眼部卫生？是（）否（ )
12)近视给你带来了哪些不便？（）
13)用眼是否过度，是否注意用眼一小时后休息？是（）否（ )
14)你认为怎样预防视力下降？。

尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的眼健康现状，提高全民眼健康意识，我们特开展此次眼科调查。

您的参与对我们来说非常重要，请您根据实际情况填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）学生（）教师（）医生（）公务员（）工人（）其他4. 您所在的城市：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）农村地区二、眼健康现状5. 您是否有近视、远视、散光等视力问题？（）有（）没有6. 您近视、远视、散光等视力问题的程度：（）轻度（）中度（）重度7. 您是否有眼部不适症状（如干涩、异物感、疼痛等）？（）有（）没有8. 您是否患有眼部疾病（如青光眼、白内障、视网膜病变等）？（）有（）没有9. 您的眼部疾病是否得到有效治疗？（）是（）否10. 您是否定期进行眼部检查？（）是（）否三、用眼习惯11. 您每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）：（）少于2小时（）2-4小时（）4-6小时（）6小时以上12. 您在使用电子产品时，是否注意调整屏幕亮度和距离？（）是（）否13. 您在阅读或写作时，是否保持正确的坐姿和距离？（）是（）否14. 您是否经常使用护眼灯？（）是（）否15. 您是否使用护眼液或眼药水？（）是（）否四、眼健康知识16. 您是否了解近视、远视、散光等视力问题？（）是（）否17. 您是否了解眼部疾病的预防和治疗方法？（）是（）否18. 您是否了解眼健康的重要性？（）是（）否五、其他19. 您对提高全民眼健康意识有何建议？（请在此处填写）20. 您对我们此次调查有何意见或建议？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们将对您的宝贵意见和反馈给予高度重视，并尽力改进我们的工作。

祝您生活愉快，身体健康！【调查结束】。

一、前言视力是人们日常生活、学习和工作中不可或缺的重要能力。

为了了解我国中学生的视力状况，加强视力保护工作，我们特制定此视力调查问卷。

本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

二、调查对象本问卷适用于我国中学生。

三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：男□ 女□（2）年龄：□岁（3）年级：□年级2. 视力状况（1）是否近视：是□ 否□（2）近视程度：□度以下□度以下□度以下（3）近视时间：□年以下□年以下□年以下3. 用眼习惯（1）每天看书时间：□小时以下□小时以下□小时以下（2）每天看电视时间：□小时以下□小时以下□小时以下（3）每天使用电脑时间：□小时以下□小时以下□小时以下（4）阅读距离：□厘米以下□厘米以下□厘米以下（5）书写姿势：正确□ 错误□4. 眼部保健（1）是否做过眼保健操：是□ 否□（2）是否定期检查视力：是□ 否□（3）是否了解视力保护知识：是□ 否□5. 家族视力状况（1）父母是否近视：父亲是□ 否□ 母亲是□ 否□（2）兄弟姐妹是否近视：是□ 否□6. 视力下降原因（1）长时间近距离用眼□（2）用眼姿势不正确□（3）照明条件不佳□（4）遗传因素□（5）其他：□四、结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷。

您的意见和建议对我们了解中学生视力状况、加强视力保护工作具有重要意义。

请您放心填写，我们将严格保密您的个人信息。

祝您身体健康，视力良好！五、问卷填写说明1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可向相关人员咨询。

2. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息的真实性。

3. 问卷填写完毕后，请将问卷交至指定地点。

4. 我们将对问卷数据进行统计分析，并将结果反馈给您。

5. 如有需要，我们将根据统计分析结果，制定相应的视力保护措施。

小朋友，关于用眼你知道多少?嘉兴市实验小学尊敬的家长：为了解儿童用眼卫生知识的掌握情况，我们设计了这份问卷调查，您可以协助您的孩子填写，我们将分析相关数据，必要时给予您和孩子进一步的指导与干预。

感谢您的配合！班级____ 姓名 _______ 性别 _____ 年龄 ______ 联系电话__________1．小朋友，你知道全国爱眼日是哪一天吗？（）A．3月6日 B. 6月6日 C.8月6日 D.不知道2小朋友，你是否近视？（）A是 B不是（如选此项请跳过第3题、第4题）3近视度数（）A 100度 B200度 C300度 D400度 E500度 F600度 G600度以上4小朋友，你发现近视时间（）A先天 B幼儿园 C 年级5小朋友，下面哪些是你经常做的？（）A长时间看电脑或电视或者手机B在强光或暗处看书C躺着或坐车时看书D睡眠不足 E其他6小朋友，你认为视力不好是什么原因造成的？（）A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他______________(请说明)7小朋友，你的近视知识来源于哪里？（）A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友8小朋友，你觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）（）A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意用眼卫生揉眼H佩戴小孔镜I其他9小朋友，你是否天天做眼保健操？（）A是 B 否C偶尔10小朋友，你是否练习钢琴？每天练习多久？（）A是时间_______小时B 否C偶尔时间_______小时11小朋友，你是否持续用眼40分钟左右休息眼睛，远眺、闭目、眼保健操等？（）A是B否C偶尔12小朋友，日常饮食是否挑食（如不爱吃鱼、深色蔬菜、胡萝卜等）（）A是B否 C 偶尔13小朋友，您觉得下列哪些项目对你的视力有益（多选）（）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他14小朋友，以上的选项您日常生活是否注意呢？（）A.是B.否15小朋友，你喜欢在什么样子环境看书？（）A阳光下B 躺着C自然光线D 坐姿E 昏暗16小朋友，你是否有以下不正确学习姿势？（）A趴着做作业B偏头写字C过度低头D眼睛距书本不足30cm17小朋友，你如何看待近视？（）A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它B.既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意C.听说现在已经可以做手术治好近视了。

尊敬的参与者：您好！为了普及爱眼护眼知识，提高全民眼健康水平，我们特制定此调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、用眼习惯4. 您每天使用电子设备的时间（包括手机、电脑、平板等）：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5-8小时E. 8小时以上5. 您在学习或工作时，屏幕与眼睛的距离大约是多少？A. 30厘米以内B. 30-50厘米C. 50-70厘米D. 70厘米以上6. 您的阅读习惯：A. 看书、看报时经常保持正确的姿势B. 看书、看报时偶尔保持正确的姿势C. 看书、看报时很少保持正确的姿势D. 看书、看报时几乎不保持正确的姿势7. 您是否经常做眼保健操？A. 经常做B. 偶尔做C. 很少做D. 从不做8. 您在户外活动的时间：A. 每天至少1小时B. 每周至少3小时C. 每月至少3小时D. 几乎没有户外活动三、眼健康问题9. 您是否有以下眼部不适症状？A. 眼睛干涩、异物感B. 视力模糊、眼胀C. 眼睛疲劳、酸胀D. 眼睛红肿、流泪E. 以上都是F. 以上都不是10. 您是否有以下眼部疾病？A. 近视B. 远视C. 弱视D. 散光E. 白内障F. 青光眼G. 眼底病变H. 以上都是I. 以上都不是11. 您是否接受过眼科检查？A. 是B. 否12. 您对以下眼部保健措施的了解程度：A. 了解并经常实施B. 了解但很少实施C. 了解但不知道如何实施D. 不了解四、其他13. 您认为以下哪些因素对眼睛健康影响较大？A. 用眼习惯B. 饮食C. 环境因素D. 遗传因素E. 以上都是14. 您对提高全民眼健康水平有何建议？请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。

医院眼科力量调查问卷医院眼科力量调查问卷本问卷旨在了解医院眼科技术力量的情况，为开展“白内障手术技术”培训提供依据。

请各相关医院认真进行调查统计，如实填写问卷。

单位负责人：联系电话：眼科（五官科）主任：联系电话：填表人：联系电话：一、医院概况1.1医院全称____________________________1.2医院地址_____省______市_______县(市)___________ 邮编_______________1.3医院性质（请打√）1.3.1□公立□民营1.3.2□地级市医院□县级（县级市）医院□其它1.3.3□综合医院□眼科专科医院1.3.4医院等级医院分级□一级□二级□三级医院等级□甲等□乙等□丙等1.4医院所在市县总人口___________万人，医院所在市县面积平方公里；1.5医院总病床数______张，医院去年总门诊人数_____ 人，医院去年总住院人数_____人；1.6医院手术室手术间数_____ 间，手术床数量_____ 张；1.7 过去三年医院总收入A≤3000万 B 3000—5000万 C 5000万—7000万D≥7000万1.8新型农村合作医疗概况1.8.1成为新型医院农村合作医疗定点医院年份________年；1.8.2新型医院农村合作医疗起付线__________元；1.8.3过去三年白内障手术新型农村合作医疗补助比重变化二、眼科力量2.1概况2.1.1以前是否有从事眼科诊疗工作的医生A有，有专科眼科医生B没有，由五官科医生担任C没有（调查结束）2.1.2现在是否有从事眼科诊疗工作的医生A有，有专科眼科医生B没有，由五官科医生担任（跳到问题2.1.4）C没有（跳到问题2.4）2.1.3是否有独立眼科____A是，独立眼科B不是，和耳鼻喉科在一起2.1.4是否有眼科独立手术室____A是，有独立手术室B不是，和其它科室共用2.1.5眼科所在科室病床数量_______2.1.6 眼科或眼科所在科室是否独立核算？A是 B 不是2.1.7眼科能否独立核算？A能 B 不能2.1.8开展白内障手术年份2.1.9已开展的常规项目（请用“√”选项）2.1.10已开展的眼科治疗项目（如开展请打√，并填上去年的病例数）2.2 去年眼科病人情况2.2.1 近三年年眼科门诊病人量、住院病人量、手术病人量情况2.2.2 医院所在地是否有防盲队或防盲车开展白内障手术（如选B 跳到问题2.3） A 有B 没有2.2.3防盲队或防盲车近年到当地手术次数和手术例数（如果无法拿到实际数据，填入大概数据即可） 2.3眼科人员情况2.3.1科室共有专职眼科医生____人、眼科护士____人 2.3.2眼科医生一览表2.3.3眼科护士一览表2.4眼科设备情况（如一种设备数量多于1台只需填写运作情况最好的一台，如没有相关设备则不填）。

爱眼护眼知识调查问卷您好，我是仓山区建新镇第二卫生院健康教育团队，为了更好的了解未成年人对爱眼护眼的认识，我衷心希望得到您的帮助，请您花一点时间填写这份问卷。

希望您按照题目的要求，做出自己的正确选择，谢谢您的合作！1、看电视的正确姿势是：【单选题】○ 坐姿○ 躺着○ 歪头○ 仰头2、为了预防近视，青少年应多吃些：【单选题】○ 蔬菜○ 瓜果○ 以上均是○ 以上均不是3、正常角膜是：【单选题】○ 透明的○ 半透明的○ 不透明的4、眼睛里刮进沙粒时该怎么办？【单选题】○ 赶快上医院○ 用清水冲洗○ 用力揉眼○ 清闭眼睛让泪水冲走它5、近视眼最重要的症状是什么？【单选题】○ 远视力下降（看远处物体模糊不清）○ 近视力下降（阅读时字体模糊不清）○ 远近视力均下降○ 远近视力均不下降6、书桌桌面达到哪个高度附近为宜？【单选题】○ 下巴○ 上腹部○ 下腹部○ 胸部7、人眼是通过______反射出物体的？【单选题】○ 角膜○ 晶状体○ 视网膜8、学生应该认真做眼保健操。

【单选题】○ 正确○ 错误9、经常进行户外运动可以有效地休息眼睛。

【单选题】○ 正确○ 错误10、对近视对象，应早预防、早治疗。

【单选题】○ 正确○ 错误11、晚上用台灯时，光线应从正前方射来。

【单选题】○ 正确○ 错误12、近视后依然要积极预防近视度数的加深。

【单选题】○ 正确○ 错误13、您的健康知识从哪里获得？（多选）【多选题】□ 报纸、杂志、书籍□ 板报宣传栏□ 街头发放广告、传单等宣传资料□ 广播、电视□ 医院开展的专题讲座□ 咨询热线□ 医务人员的宣传指导□ 移动网络媒体□ 医院候诊区的宣传材料□ 其他（请注明）。

学生用眼卫生情况调查问卷
姓名：性别：年级：年龄：
1、你的视力情况：左眼视力：；右眼视力：
2、造成你近视的原因是？
A、遗传因素
B、用眼过度
C、眼部外伤
D、不注意用眼卫生
3、除学校组织的眼保健操外，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩计算机？
A、是
B、不是
5、你完成作业所需要的时间是？
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7、看书或写字时你的眼睛离书本的距离大约有？
A、20厘米以内
B、30厘米左右
C、40厘米左右
8、你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9、当你发现自己视力不好时，是否及时检查和佩戴眼镜？
A、是
B、不是
10、你认为在教室和家里学习时光线是否不足？
A、光线太强
B、合适
C、光线太弱
11、你知道多吃含维生素B的食物对眼睛有利吗？
A、知道
B、知道，但没注意过
C、不知道
谢谢你接受调查，祝你学业有成。

调查人：__________________。

近视眼调查问卷一、您的一般情况表：（将选中项字体加上红色或填数字）1、性别：男女2、出生日期：年月或年龄：岁3、您的最高学历：小学初中高中或中专大专本科研究生4、您的职业：技术类行政管理类市场营销类其他5、您的婚姻状况：未婚已婚离婚6、您从何时开始近视：小学初中高中或中专大学7、视力裸眼：右眼左眼戴镜：右眼左眼8、验光度数：右眼左眼以下问题都是指在配戴眼镜或其他助视镜后的状态二、视功能调查量表：（视功能：包括远近视力、明暗适应力、色觉、立体觉等）下面是关于您视功能的问题，在最合适您实际情况的数字上加上红色。

很难比较难有点难一点都不难1．您看清路对面的人有多大困难 1 2 3 4 2．您看清细小的东西（如钟表或药瓶上 1 2 3 4 的标签）有多大困难3．当您一个人向前走路时发现路边的东 1 2 3 4 西有多大困难4．当一种东西和其它许多东西混在一起时： 1 2 3 4 您找出它有多大困难? （如从饭碗里找到某种您想吃的食物）5．您辨认颜色有多大困难 1 2 3 4 6．当您想拿某样东西（如玻璃杯）时：由于 1 2 3 4 它比您感觉到的要远或近一些，您要拿到它有多大困难7．您从亮处来到暗处时：适应暗的环境有多大困难 1 2 3 4 8．您从暗处来到亮处时：适应亮的环境有多大困难 1 2 3 4三、生存质量量表：下面是关于视力对您的各个领域的影响程度，在最合适您实际情况的数字上加上红色。

一）生理领域：特别严重比较严重稍有一点无1、眼部不适（如干痒、眼红、眼眵多） 1 2 3 42、眼睛容易疲劳的程度（与正常视力者比较） 1 2 3 43、影响您的睡眠与休息吗 1 2 3 4 二）心理领域：特别严重比较严重稍有一点无1、您因为佩戴眼镜原因而受到歧视吗 1 2 3 42、因为近视您会情绪低落、缺乏信心吗 1 2 3 43、您担心近视会遗传吗 1 2 3 4 三）独立生活领域：特别严重比较严重稍有一点无1、您的工作受到的影响程度 1 2 3 42、离开眼镜后您行为能力受到的影响程度 1 2 3 43、您的日常行为（如运动、理发、洗澡、 1 2 3 4起居、户外活动等）受到的影响程度四）社会关系与环境领域：特别严重比较严重稍有一点无1、近视影响您的经济支出吗 1 2 3 42、近视影响您的社交活动，如交友、 1 2 3 4升学求职及专业的选择吗3、近视是否给您带来某些安全隐患 1 2 3 4如眼镜被撞、交通判断力等五）近视给您的总体感觉是：特别多比较多稍有一点无1、近视给您带来的麻烦 1 2 3 42、您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗 1 2 3 43、您认为近视对您健康的影响 1 2 3 4四、中医辨证分型（请在证型前加上红色）：凡具备2个主症，1个眼部症状及1个舌脉症状，即可确诊为某个证型。

眼科病区出院准备度及患者满意度问卷调查表您的姓名： [填空题]_________________________________您的住院号是： [填空题]_________________________________您做的手术是 [单选题] *○白内障○青光眼○斜视○眼内注药○翼状胬肉○眼睑病○其他您现在有无术眼胀痛、流泪、畏光或其它不适 [单选题] *○非常不适○有点不适○不确定○基本没有○完全没有依赖于第3题第1;2;4个选项您现在有无眼痛、分泌物增多、流泪或其它不适？ [单选题] *○非常不适○有点不适○不确定○基本没有○完全没有依赖于第3题第6个选项您现在有无眼痛、恶心、呕吐或其它不适？ [单选题] *○非常不适○有点不适○不确定○基本没有○完全没有依赖于第3题第3个选项您现在有无眼痛、异物感或其它不适？ [单选题] *○非常不适○有点不适○不确定○基本没有○完全没有依赖于第3题第5个选项您知道出院回家后如何正确使用眼药水吗?如:角膜感觉灵敏，应避免药液直接滴在角膜上。

[单选题] *○完全不知晓○知晓一部分○不确定○基本知晓○完全知晓您知道出院回家后如何正确使用眼膏吗?如:将眼膏挤入结膜囊内。

[单选题] *○完全不知晓○知晓一部分○不确定○基本知晓○完全知晓您知道出院回家后使用眼药水的注意事项吗?如:滴两种或两种以上眼药时，应间隔5~10分钟。

[单选题] *○完全不知晓○知晓一部分○不确定○基本知晓○完全知晓您知道出院回家后使用眼药水时需要做好手卫生吗?如:用洗手液在流动水下洗手。

[单选题] *○知晓一部分○不确定○基本知晓○完全知晓您知道出院回家后如何正确保存眼药水吗?如:所有眼药水按说明书妥善保存，避免污染。

[单选题] *○完全不知晓○知晓一部分○不确定○基本知晓○完全知晓您知道出院回家后典必殊眼药水如何使用吗?每周递减一次，如:术后第一周每天滴四次，第二周每天滴三次，第三周每天滴两次，第四周每天滴一次。

有关医学生近视眼各方面的调查问卷1、性别【单选题】○ 男○ 女2、年级【单选题】○ 大一○ 大二○ 大三○ 大四3、专业【填空题】________________________4、本人是否近视？【单选题】○ 是○ 否5、本人近视的程度【单选题】○ 不近视○ 轻度近视○ 中度近视○ 重度近视6、近视开始的时间【单选题】○ 不近视○ 大学开始○ 高中开始○ 初中开始○ 小学开始○ 幼儿园开始○ 出生就有7、父母是否近视？【单选题】○ 父亲近视，母亲不近视○ 父亲不近视，母亲近视○ 父母亲都不近视○ 父母亲都近视8、平时读书写字的时间【单选题】○ 1小时○ 1-2小时○ 3-4小时○ 4-5小时○ 5小时9、平时读书写字时，眼睛离书本的距离【单选题】○ 40cm○ 36-40cm○ 31-35cm○ 25-30cm○ 25cm10、你平时读书写字的姿势和习惯（多选）【多选题】□ 趴着看书、写字□ 躺在床上看书□ 低着头看书□ 手撑着头歪头看书□ 在车内看书□ 坐端正的看书□ 其他11、平时在弱光或强光照射的环境下读写【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是12、平时戴着近视眼镜看书写字【单选题】○ 从不○ 经常○ 总是13、平时使用手机的时间【单选题】○ 1小时○ 1-2小时○ 3-4小时○ 4-5小时○ 5小时14、眼睛离手机屏幕的距离【单选题】○ 40cm○ 36-40cm○ 31-35cm○ 25-30cm○ 25cm15、平常看手机的习惯是（多选）【多选题】□ 在阳光下□ 躺者□ 坐在课桌前□ 边走边看□ 坐车上看□ 其他16、平时戴着近视眼镜玩手机【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是17、平时使用电脑的时间【单选题】○ 1小时○ 1-2小时○ 3-4小时○ 4-5小时18、平时使用电子设备看小说【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是19、平时使用电子设备玩游戏【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是20、平时使用电子设备看视频【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是21、晚上关着灯使用手机或电脑等电子设备【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是22、持续用眼30分钟后适量休息【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是23、平时使用眼药水【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是24、平时做眼保健操【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是。

美国国立眼科研究院视功能问卷(NEI-VFQ-25)中文版第一部分一般健康及视力情况1、总体来讲,您自我感觉自己的健康状况( )
A 极好B 很好C 好D 尚可E 差2、目前您的双眼视力(矫正视力)如何?
A 极好B 好C 尚可D 差E 极差F 完全看不到3、您经常担心自己的视力状况吗
A 从不担心B 有一点担心C 有时候担心D 大多数时间担心4、您的眼睛及眼睛周围有无疼痛或不适感(如烧灼感、瘙痒或疼痛等)吗?A 没有B 轻微的C 中等程度的D 较重的E 很严重的第二部分活动时困难程度5、您在阅读报纸上普通字体有多大困难?
A 没有困难 B 有一点困难 C 有困难(中等程度) D 的确困难
E 由于视力原因已不再阅读F 由于其他原因或没有兴趣而不阅读报纸6、当做一些需要看得更清晰的事情时(例如做饭、针线活、在房间周围钉东西或者需要使用工具),您有多大困难?
A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事7、由于视力原因,您在拥挤的货架或书架上寻找东西时有多大困难?
A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事8、在街道上,您对看清街上的道路标志或商店名称有多大困难?
A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事8、由于视力原因,在昏暗的灯光下或晚上,您在下楼梯、台阶时有多大困难?
A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事9、由于视力原因,当沿街行走时,您对看清马路上物体旁边的东西有多大困难?
A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事10、由于视力原因,当与他人交谈时,您在看清对方对您所说事情的反应时有多大困难?A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事11、由于视力原因,当与他人交谈时,您在看清对方对您所说事情的反应时有多大困难?A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事12、由于视力原因,您在挑选及搭配衣服时有多大困难?
A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事13、由于视力原因,您在去别人家作客、参加聚会或者在餐厅就餐时有多大困难?
A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事14、由于视力原因,您在外出看电影、演出或者体育比赛上有多大困难?
A 没有困难 B 有一点困难 C 有困难(中等程度) D 的确困难
E 由于视力原因已不再做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事15、您最近有没有骑自行车或驾驶机动车(摩托车、汽车)?
A 有(跳至15C)B 没有
15A、如果没有:您从不骑(驾)车还是您已经停止骑(驾)车了?
A 从不骑(驾)车(跳至17)B 停止骑(驾)车15B、如果您停止骑(驾)车,主要是由于您的视力原因还是其他原因、抑或视力及其他原因均有?
A 主要是视力原因(跳至17)B 其他原因(跳至17)C 视力及其他原因均有(跳至17)15C、如果您最近有骑(驾)车,白天在熟悉的地方您在骑(驾)车时有多大困难?
A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度)D 的确很困难16、在夜间骑(驾)车,您有多大困难?
A 没有困难 B 有一点困难 C 有困难(中等程度) D 的确很困难 E 由于视力原因已不做此事 F 由于其他原因或没有兴趣而不做此16A、在困难条件下骑(驾)车,例如在差的天气情况,交通高峰时段、高速公路上或交通拥挤时,您有多大困难?
A 没有困难B 有一点困难C 有困难(中等程度) D 的确很困难E 由于视力原因已不做此事F 由于其他原因或没有兴趣而不做此事第三部分视力问题的反映17、由于视力原因,您是否经常不能完成预期的工作目标?
A 一直是这样B 大多数情况下是这样C 有时候是这样D 偶尔是这样18、由于视力原因,您工作或做其他事情的时间是否受限?
A 一直是这样B 大多数情况下是这样C 有时候是这样D 偶尔是这样E 没有19、是否经常出现由于眼睛及眼睛周围的疼痛、不适感而影响或妨碍到做您想要做的事情?D 偶尔是这样E 没有E 确实不是这样E 确实不是这样E 确实不是这样E 确实不是这样E 确实不是这样E 确实不是这样A 一直是这样B 大多数情况下是这样20、由于视力原因,我大多数时间待在家中
A 的确是这样B 大概是这样C 不确定21、由于视力原因,我很多时间感到灰心丧气
A 的确是这样B 大概是这样C 不确定22、由于视力原因,我很难对我所做的事情进行控制
A 的确是这样B 大概是这样C 不确定D 大概不是这样23、由于视力原因,我不得不更多的依赖他人告诉我很多事情
A 的确是这样B 大概是这样C 不确定D 大概不是这样24、由于视力原因,我需要从别人那里得到更多的帮助
A 的确是这样B 大概是这样C不确定D 大概不是这样25、由于视力原因,我担心做出一些令自己或他人尴尬的事情
A 的确是这样B 大概是这样C 不确定D 大概不是这样C 有时候是这样
D 大概不是这样D 大概不是这样E 没有。

尊敬的参与者：您好！为了解我国护眼人群的现状，提高公众对眼部健康的关注度，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上二、眼部健康状况4. 您目前是否患有眼部疾病？（）是（）否5. 您患有以下哪种眼部疾病？（可多选）（）近视（）远视（）散光（）青光眼（）白内障（）干眼症（）其他（请说明：______）6. 您的眼部疾病是否已得到有效治疗？（）是（）否三、护眼行为与习惯7. 您是否关注眼部健康？（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）完全不关注8. 您每天花费多少时间进行眼部放松？（请估算）（）0-1小时（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上9. 您在以下哪些情况下会进行眼部放松？（可多选）（）长时间用眼后（）感到眼部疲劳时（）每天定时（）其他（请说明：______）10. 您的日常护眼行为包括以下哪些？（可多选）（）正确用眼姿势（）定时休息（）合理用眼环境（）眼部按摩（）眼部保健操（）其他（请说明：______）11. 您是否定期进行眼部检查？（）是（）否12. 您在以下哪些情况下会进行眼部检查？（可多选）（）视力下降（）眼部不适（）定期体检（）其他（请说明：______）四、护眼意识与态度13. 您认为以下哪些因素对眼部健康有影响？（可多选）（）遗传因素（）环境因素（）用眼习惯（）生活习惯（）其他（请说明：______）14. 您对以下眼部健康知识的了解程度如何？（请评价）（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解15. 您认为以下哪些措施有助于预防眼部疾病？（可多选）（）正确用眼姿势（）定时休息（）合理用眼环境（）眼部按摩（）眼部保健操（）定期检查（）其他（请说明：______）感谢您参与本次问卷调查！祝您眼部健康，生活愉快！。