压疮病人报告单

皮肤压疮报告制度模版一、背景介绍皮肤压疮是指由于体内局部组织受到长时间或严重的外压力而引起的皮肤和(或)组织损伤。

随着人们寿命的延长，慢性病患者和行动不便的人口增加，皮肤压疮的发病率也逐渐增加，给医疗卫生工作者和患者家属带来了很大的负担。

为了及时发现、监测和干预皮肤压疮，提高护理水平，我们制定了该报告制度。

二、适用范围该报告制度适用于医疗机构、养老院及相关照护机构中的医务人员和护理人员。

三、报告内容1. 压疮发生情况及分类：报告应包括压疮发生的具体时间、部位、压疮的严重程度和压疮相关因素等信息。

同时，对压疮进行分类，如根据美国国家压疮咨询委员会的压疮分类系统，将压疮分为四个级别：I级、II级、III级和IV级。

2. 压疮评估工具使用情况：报告中需注明所采用的压疮评估工具的名称和评估结果，如使用Bradens评估工具等。

针对高危人群，应加强评估频率，并及时记录评估结果。

3. 护理措施及效果评估：报告应详细描述对压疮患者采取的护理措施，包括转换体位、使用压力分散设备、维持皮肤清洁、保持足够的营养等。

同时，对采取护理措施后的效果进行评估，包括压疮的面积、红肿程度、痛觉反应等。

4. 并发症及干预情况：报告中需记录发生的并发症，如感染、疼痛、伤口渗液等，并对干预措施进行详细描述，包括使用药物、换药频率、伤口处理等。

5. 康复护理及健康教育：报告中需记录对患者进行的康复护理措施，如维持足够的营养、定期康复训练等。

同时，向患者及其家属进行健康教育，包括压疮预防知识、压疮的危害及预防措施等。

6. 报告的时效性要求：对压疮患者的报告应及时准确，特别是对于高级别压疮需及时向上级报告，并采取必要的干预措施。

四、报告的记录与保存1. 报告的记录：对每位患者应建立独立的报告档案，并按照压疮发生的时间顺序进行记录，确保每一份报告都能得到及时更新。

2. 报告保存期限：报告文件应保存至患者康复出院或死亡后的一年，并按规定进行备份，以便随时查询和复核。

皮肤压疮护理报告单（2016年1•修订）病人一般资料：姓名：科室：病案号性别：□男□女诊断：病人/家属签字：关系：护理级别：□特级□ I级口^级□山级文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上压疮来源：□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房：）病人状态：□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦□肥胖□冬眠□营养不良或恶病质□其他Braden评分分入院评分时是否属于高危险：□是□否压疮分期：（多处时选择最严重处）□可疑的深部组织损伤口1局部组织红肿发硬口且不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□山皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层□V深部组织坏死呈溃疡已延伸至骨骼、关节结构□不可分期压疮部位：□骶尾部□髋部□髂前上棘□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部□踝部□足跟部□其他压疮面积：（平方厘米）□ 1 — 2 □ 2 — 4 □ 4—6 □ 6 —10 □IO —15 □ 15—20 □ 20—30 □ 30 以上创面情况：□红肿□渗血渗液（水疱）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他压疮发生原因（可多选）:病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿□低蛋白□恶液质□其他医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洗，擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路固定不当□管路较长时间受压而未发现□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他以采取的护理措施（可多选）：□增加翻身次数□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整□使用防压疮气垫□进行危险因素评估□使用软垫垫于骨隆突部位□应用频谱仪照射创面治疗□贴膜保护受压部位皮肤□伤口换药□其他事情经过（可附页）报告日期：年月日报告人:皮肤压疮追踪表（2016.1修订）报告单表格使用方法及注意事项1. 无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24 小时向护理部电话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。

压疮护理评估记录单
引言概述
压疮是患者长期卧床或长时间坐着导致的皮肤组织损伤，给患者带来极大的痛苦和困扰。

为了及时有效地进行压疮护理，护理评估记录单成为必不可少的工具。

本文将详细介绍压疮护理评估记录单的重要性以及如何正确填写。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 住院号、病床号等识别信息
1.3 联系人姓名、电话等紧急联系方式
二、压疮评估
2.1 压疮部位、大小、深度等详细描述
2.2 压疮分期评估（根据NPUAP标准）
2.3 压疮周围皮肤情况（潮湿、干燥、红肿等）
三、护理措施
3.1 压疮护理方案（包括清洁、换药、按摩等）
3.2 皮肤护理产品使用情况（如护理油、护理霜等）
3.3 护理人员签名及日期
四、压疮预防
4.1 压疮风险评估（根据Braden评分表）
4.2 预防措施（翻身、减压垫、保持皮肤清洁等）
4.3 定期评估患者的压疮风险及预防效果
五、其他信息
5.1 患者的饮食情况及特殊需求
5.2 患者的活动能力及床位转移情况
5.3 其他需要记录的重要信息
结语
压疮护理评估记录单是护理工作中不可或缺的重要工具，正确填写记录单能够帮助护士及时了解患者的情况，采取有效的护理措施，预防和治疗压疮。

希望本文的介绍能够帮助护理人员更好地进行压疮护理，提高患者的生活质量。

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淄博市中心医院
压疮报告单
科室患者姓名病历号性别年龄
护理级别诊断报告日期及时间填表人
一、患者状态
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦□肥胖□冬眠□营养不良或恶液质□其它
二、是否进行危险因素评估□否□是压疮评分（Braden/Norton/Waterlow）分
三、压疮来源
□院外□科外带入(病区转接时间)
□科内（发生日期：年月日是否申报难免压疮□是□否）五、压疮情况(部位、分期、面积、深度、创面情况)：
六、预防及治疗措施
□定时翻身□气垫床□减压贴□压疮贴□定时换药□增加营养□其它：
七、告知内容：□压疮原因□好发部位□预防及治疗措施□风险
申报时间主管护士护士长被告知人………………………………………………………………………………
（以下部分由护理督导组填写）
八、压疮发生原因分析□疾病原因导致难避免□护理措施不当□其它
九、质控追踪记录：
年月日签字
年月日签字
十、转归：
时间□转科皮肤情况
转出科护士转入科护士
时间□转科皮肤情况
转出科护士转入科护士
时间□死亡□出院皮肤转归：□痊愈□好转□未愈
上报时间上报人
■表示有，□表示无。

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