慢性心力衰竭的治疗原则及诱因

心力衰竭慢性心力衰竭一、病因、诱因与病理生理（一）病因1.原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一。

（2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。

2.心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

——高压、狭窄（2）容量负荷（前负荷）过重①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。

——关闭不全、分流（二）诱因1.感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

2.心律失常：心房颤动。

3.血容量增加。

4.过度体力劳累或情绪激动。

5.治疗不当。

6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

（三）病理生理1.代偿机制（1）Frank－Starling机制：即增加心脏的前负荷。

（2）心肌肥厚：当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制。

（3）神经体液的代偿机制：①交感神经兴奋性增强；②肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活。

2.体液因子的改变（1）心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）：心衰时，作为评定心衰进程和判断预后指标（2）精氨酸加压素（AVP）（3）内皮素（4）细胞因子3.舒张功能不全。

4.心肌损害和心室重塑。

在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。

心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。

二、临床表现（一）左心衰竭：肺循环淤血1.症状（1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是最早出现的症状。

②端坐呼吸：患者不能平卧。

③夜间阵发性呼吸困难。

④急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌。

202310一、概述 (1)二、适用范围 (1)三、临床药理学研究 (2)四、探索性临床试验 (4)五、确证性临床试验 (5)（一）研究人群 (5)（二）背景治疗 (7)（三）对照的选择 (7)（四）剂量选择 (7)（五）研究周期 (7)（六）有效性评价 (8)（七）安全性评价 (15)六、特殊人群研究 (16)主要参考文献 (18)一、概述慢性心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，呈慢性、进展性，死亡率和再住院率较高。

根据左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）可分为射血分数降低（HF with reduced EF，HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻微降低（HF with mildly reduced EF，HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）和射血分数保留（HF with preserved EF，HFpEF，LVEF＞50%）的心力衰竭。

流行病学调查显示，国外心衰患病率为1.5%-2.0%，我国35-74岁成人心衰患病率约为0.9%，住院心衰患者的病死率约为4.1%。

目前，慢性心衰的药物治疗包括：1.已经证实能够降低死亡和住院风险的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等；2.用于缓解症状和改善功能而尚未证实对死亡和住院风险影响的药物，如利尿剂、洋地黄类和血管扩张剂等。

二、适用范围本指导原则旨在为治疗慢性心力衰竭（Chronic heartfailure, CHF）药物的临床试验提供技术建议，适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发。

本指导原则主要讨论临床试验设计的重点关注内容。

在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。

慢性心力衰竭诊疗规范【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。

心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。

常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。

【临床表现】1．左心衰竭(1)症状：①呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。

重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。

②咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。

③咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。

④疲乏无力、失眠、心悸等。

⑤潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。

(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。

触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。

心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。

随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。

2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。

3．全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。

4．辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。

(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。

心力衰竭病理、病因、诱因、心功能分级、临床症状及治疗原则心力衰竭心力衰竭是各种心血管病发展到严重阶段，由于心脏收缩力或舒张力减弱，使得心排血量降低，不能满足机体代谢需要，致使器官、组织血液灌注不足，并且同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。

由于静脉系统淤血，动脉系统供血不足，从而致使心、脑、肺、肾、肝、胃肠等身体重要器官严重缺血、缺氧，又由此而引发的一系列病理变化，在临床上，这一系列病理变化则是一组比较复杂的综合征，又称为心功能不全。

心力衰竭病因引起心力衰竭的基本病因一般可分为原发性心肌损害和心脏负荷过重两种情况。

其中引起心力衰竭最常见的疾病则是冠心病心肌缺血或心肌梗死；以及高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等，都是引起急性心力衰竭常见的原因。

存在上述基础性心脏病的患者，在一些诱因下有很大的发生心力衰竭的可能。

心力衰竭诱因感染。

感染是最为常见的诱因，可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染、风湿活动、感染性心内膜炎等疾病都可引起感染。

严重心律失常。

特别是快速性心律失常，如心房颤动，阵发性心动过速等疾病都可导致严重的心律失常。

血容量增加。

过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷，从而导致心脏血容量增加。

过度的体力活动和情绪激动。

妊娠、分娩等过度消耗体力的活动。

治疗不当。

洋地黄中毒，或不恰当的停用洋地黄和降压药等药物。

并发其他疾病。

合并贫血、甲状腺功能亢进、肺栓塞等其他疾病。

心功能分级心功能分级一般是按照美国纽约心脏学会(NYHA)的标准，一般将心功能分为4级。

Ⅰ级是体力活动不受限。

日常活动中不会引起过度的乏力、呼吸困难或心悸等症状，即心功能代偿期。

Ⅱ级是体力活动轻度受限。

休息时一般无症状，日常中的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

亦称Ⅱ度或轻度心力衰竭。

Ⅲ级是体力活动明显受限。

休息时一般无症状，但在进行轻微体力活动时，即可引起过度的疲劳、心悸、气喘或心绞痛等症状。

慢性心力衰竭的治疗原则作者：许斌来源：《幸福家庭》2020年第05期慢性心力衰竭是部分心脑血管疾病患者死亡的原因。

临床上常见为左心衰竭，发病之后可进而发展为右心衰竭，最终导致全心衰竭。

慢性心力衰竭的治疗主要是防止或者延缓心力衰竭具体病情的恶化，尽可能地缓解患者的临床症状，减轻患者痛苦，有效改善患者的生存质量，降低慢性心率衰竭的病死率以及患者的住院率。

慢性心衰的治疗原则，首先是采取综合治疗措施，主要包括对各种可治的、新功能受损的一系列疾病进行治疗管理，如糖尿病、高血压以及冠心病等。

医生通过调节心力衰竭患者的代偿机制，减少病情对其身体产生的负面效应，例如延缓心室重塑，阻止心室重塑，避免拮抗神经液因子的过度活跃等。

慢性心力衰竭的基本治疗目标是有效地减轻或者消除肺循环、体循环的水肿以及淤血，增加患者的搏出量以及心排血量，改善患者的心脏功能。

慢性心力衰竭最终治疗目标是改善患者的心衰进程，提高患者的生活质量，提高生存率。

在治疗上，医生不仅需要通过一系列治疗措施去改善患者的心衰症状，还需避免患者神经内的分泌异常激活带来的一系列不良效应。

治疗可以先为利尿强心扩血管，同時使用神经内分泌阻滞药。

慢性心力衰竭的治疗措施可以分为四种，包括病因治疗、一般治疗、药物治疗以及手术治疗。

病因治疗主要针对的是一些心脏功能受损的疾病患者。

医生会采取一系列的积极治疗方案，主要包括治疗冠心病、代谢综合征、糖尿病，以及控制高血压。

与此同时，在病因治疗的过程中，医生需要消除病情的诱发原因，例如感染，尤其是呼吸道感染。

一般治疗则是让慢性心力衰竭的患者避免重体力的活动，保持平缓心态，避免过度的精神刺激。

病人需要根据自身的情况进行适当的运动，避免疲劳，在生活饮食上注意钠含量的摄入。

药物治疗指的是使用正性肌力药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及利尿剂等进行治疗。

手术治疗主要针对一些由于晚期缺血性心脏病以及扩张性心脏病等不可逆的慢性心衰患者。