慢性心力衰竭的治疗原则及诱因

心力衰竭慢性心力衰竭一、病因、诱因与病理生理（一）病因1.原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一。

（2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。

2.心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

——高压、狭窄（2）容量负荷（前负荷）过重①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。

——关闭不全、分流（二）诱因1.感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

2.心律失常：心房颤动。

3.血容量增加。

4.过度体力劳累或情绪激动。

5.治疗不当。

6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

（三）病理生理1.代偿机制（1）Frank－Starling机制：即增加心脏的前负荷。

（2）心肌肥厚：当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制。

（3）神经体液的代偿机制：①交感神经兴奋性增强；②肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活。

2.体液因子的改变（1）心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）：心衰时，作为评定心衰进程和判断预后指标（2）精氨酸加压素（AVP）（3）内皮素（4）细胞因子3.舒张功能不全。

4.心肌损害和心室重塑。

在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。

心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。

二、临床表现（一）左心衰竭：肺循环淤血1.症状（1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是最早出现的症状。

②端坐呼吸：患者不能平卧。

③夜间阵发性呼吸困难。

④急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌。

202310一、概述 (1)二、适用范围 (1)三、临床药理学研究 (2)四、探索性临床试验 (4)五、确证性临床试验 (5)（一）研究人群 (5)（二）背景治疗 (7)（三）对照的选择 (7)（四）剂量选择 (7)（五）研究周期 (7)（六）有效性评价 (8)（七）安全性评价 (15)六、特殊人群研究 (16)主要参考文献 (18)一、概述慢性心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，呈慢性、进展性，死亡率和再住院率较高。

根据左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）可分为射血分数降低（HF with reduced EF，HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数轻微降低（HF with mildly reduced EF，HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）和射血分数保留（HF with preserved EF，HFpEF，LVEF＞50%）的心力衰竭。

流行病学调查显示，国外心衰患病率为1.5%-2.0%，我国35-74岁成人心衰患病率约为0.9%，住院心衰患者的病死率约为4.1%。

目前，慢性心衰的药物治疗包括：1.已经证实能够降低死亡和住院风险的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等；2.用于缓解症状和改善功能而尚未证实对死亡和住院风险影响的药物，如利尿剂、洋地黄类和血管扩张剂等。

二、适用范围本指导原则旨在为治疗慢性心力衰竭（Chronic heartfailure, CHF）药物的临床试验提供技术建议，适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发。

本指导原则主要讨论临床试验设计的重点关注内容。

在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。

慢性心力衰竭诊疗规范【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。

心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。

常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。

【临床表现】1．左心衰竭(1)症状：①呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。

重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。

②咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。

③咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。

④疲乏无力、失眠、心悸等。

⑤潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。

(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。

触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。

心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。

随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。

2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。

3．全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。

4．辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。

(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。

心力衰竭病理、病因、诱因、心功能分级、临床症状及治疗原则心力衰竭心力衰竭是各种心血管病发展到严重阶段，由于心脏收缩力或舒张力减弱，使得心排血量降低，不能满足机体代谢需要，致使器官、组织血液灌注不足，并且同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。

由于静脉系统淤血，动脉系统供血不足，从而致使心、脑、肺、肾、肝、胃肠等身体重要器官严重缺血、缺氧，又由此而引发的一系列病理变化，在临床上，这一系列病理变化则是一组比较复杂的综合征，又称为心功能不全。

心力衰竭病因引起心力衰竭的基本病因一般可分为原发性心肌损害和心脏负荷过重两种情况。

其中引起心力衰竭最常见的疾病则是冠心病心肌缺血或心肌梗死；以及高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等，都是引起急性心力衰竭常见的原因。

存在上述基础性心脏病的患者，在一些诱因下有很大的发生心力衰竭的可能。

心力衰竭诱因感染。

感染是最为常见的诱因，可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染、风湿活动、感染性心内膜炎等疾病都可引起感染。

严重心律失常。

特别是快速性心律失常，如心房颤动，阵发性心动过速等疾病都可导致严重的心律失常。

血容量增加。

过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷，从而导致心脏血容量增加。

过度的体力活动和情绪激动。

妊娠、分娩等过度消耗体力的活动。

治疗不当。

洋地黄中毒，或不恰当的停用洋地黄和降压药等药物。

并发其他疾病。

合并贫血、甲状腺功能亢进、肺栓塞等其他疾病。

心功能分级心功能分级一般是按照美国纽约心脏学会(NYHA)的标准，一般将心功能分为4级。

Ⅰ级是体力活动不受限。

日常活动中不会引起过度的乏力、呼吸困难或心悸等症状，即心功能代偿期。

Ⅱ级是体力活动轻度受限。

休息时一般无症状，日常中的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

亦称Ⅱ度或轻度心力衰竭。

Ⅲ级是体力活动明显受限。

休息时一般无症状，但在进行轻微体力活动时，即可引起过度的疲劳、心悸、气喘或心绞痛等症状。

慢性心力衰竭的治疗原则作者：许斌来源：《幸福家庭》2020年第05期慢性心力衰竭是部分心脑血管疾病患者死亡的原因。

临床上常见为左心衰竭，发病之后可进而发展为右心衰竭，最终导致全心衰竭。

慢性心力衰竭的治疗主要是防止或者延缓心力衰竭具体病情的恶化，尽可能地缓解患者的临床症状，减轻患者痛苦，有效改善患者的生存质量，降低慢性心率衰竭的病死率以及患者的住院率。

慢性心衰的治疗原则，首先是采取综合治疗措施，主要包括对各种可治的、新功能受损的一系列疾病进行治疗管理，如糖尿病、高血压以及冠心病等。

医生通过调节心力衰竭患者的代偿机制，减少病情对其身体产生的负面效应，例如延缓心室重塑，阻止心室重塑，避免拮抗神经液因子的过度活跃等。

慢性心力衰竭的基本治疗目标是有效地减轻或者消除肺循环、体循环的水肿以及淤血，增加患者的搏出量以及心排血量，改善患者的心脏功能。

慢性心力衰竭最终治疗目标是改善患者的心衰进程，提高患者的生活质量，提高生存率。

在治疗上，医生不仅需要通过一系列治疗措施去改善患者的心衰症状，还需避免患者神经内的分泌异常激活带来的一系列不良效应。

治疗可以先为利尿强心扩血管，同時使用神经内分泌阻滞药。

慢性心力衰竭的治疗措施可以分为四种，包括病因治疗、一般治疗、药物治疗以及手术治疗。

病因治疗主要针对的是一些心脏功能受损的疾病患者。

医生会采取一系列的积极治疗方案，主要包括治疗冠心病、代谢综合征、糖尿病，以及控制高血压。

与此同时，在病因治疗的过程中，医生需要消除病情的诱发原因，例如感染，尤其是呼吸道感染。

一般治疗则是让慢性心力衰竭的患者避免重体力的活动，保持平缓心态，避免过度的精神刺激。

病人需要根据自身的情况进行适当的运动，避免疲劳，在生活饮食上注意钠含量的摄入。

药物治疗指的是使用正性肌力药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及利尿剂等进行治疗。

手术治疗主要针对一些由于晚期缺血性心脏病以及扩张性心脏病等不可逆的慢性心衰患者。

心力衰竭的药物治疗原则心力衰竭是一种常见的心血管疾病，药物治疗是其重要的治疗手段之一。

心力衰竭的药物治疗原则主要包括以下几个方面:1. 利尿剂的应用利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物之一，其作用是通过排钠利尿，减轻体内水肿和心脏前负荷，从而改善心功能。

常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、醛固酮拮抗剂等。

使用利尿剂时应根据患者的体重、体液潴留情况和肾功能调整剂量和用药次数，并注意观察电解质紊乱的情况。

2. 血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂的应用血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 是心力衰竭治疗中的重要药物，其作用是通过抑制 RAAS 系统，降低血管紧张素 II 的水平，从而减轻心脏后负荷和改善心功能。

常用的 ACEI 包括依普利酮、贝那普利等，ARB 包括缬沙坦、替米沙坦等。

使用 ACEI/ARB 时应注意观察血压和肾功能的变化，并避免与利尿剂同时使用。

3. β受体阻滞剂的应用β受体阻滞剂是心力衰竭治疗中的重要药物，其作用是通过抑制过度激活的交感神经系统活性，减慢心率、降低心脏负荷和氧耗，从而改善心功能。

常用的β受体阻滞剂包括美托洛尔、比索洛尔等。

使用β受体阻滞剂时应根据心率和血压调整剂量，并注意观察心功能和呼吸情况的变化。

4. 正性肌力药物的应用正性肌力药物是增强心肌收缩力的药物，包括洋地黄毒苷、多巴胺、左西孟旦等。

这些药物适用于急性心肌梗死、严重心力衰竭等病情严重的患者。

使用正性肌力药物时应注意观察心率、心律和电解质的变化，并避免过量使用。

心力衰竭的药物治疗需要根据患者的具体情况进行个体化治疗，不同药物的应用方法和剂量也应根据患者的体重、心功能和并发症等情况进行调整。

慢性心力衰竭慢性心力衰竭是临床上最常见的心力衰竭类型，是大多数心血管疾病的终末阶段，也是最主要的死亡原因。

1 病因大多数患者有心脏病病史，针对病因治疗将显著改善心衰预后。

冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。

收缩性心衰常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心衰的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）心衰常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，也可诱发急性心衰。

2 临床表现左心衰竭在临床上最为常见，单纯右心衰竭很少见。

临床上更为多见的是左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭者，以及因严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者。

2.1 左心衰竭左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。

（1）症状不同程度的呼吸困难①劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早和最常见的症状。

运动可使回心血量增加，左心房压力升高，最终导致肺淤血。

引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。

②端坐呼吸：肺淤血加重到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。

高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。

③夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，出现严重的呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。

多数患者于端坐休息后可自行缓解。

因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加为其发生机制，夜间迷走神经张力增加致小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等成为其促发因素。

④急性肺水肿：急性肺水肿是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：系肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常发生于夜间，坐位或立位时咳嗽可缓解，白色浆液性泡沫状痰为其特点。

痰中带血丝偶见。

长期慢性淤血肺静脉压力升高，可导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，若在支气管黏膜下形成扩张的血管破裂，则可引起大咯血。

慢性心衰治疗原则都有什么
慢性心衰是常见疾病，这类疾病中老年人很容易患有，患有这样疾病后，患者要先进行身体各方面检查，这样对自身具体疾病情况有一些了解，治疗疾病的时候，能够选择正确治疗方式，使得疾病改善能够轻松进行，那慢性心衰治疗原则都有什么呢，下面就详细的介绍下。

慢性心衰治疗原则：
1.治疗病因和诱因;
2.减轻心脏前、后负荷;
3.增强心肌收缩力;
4.改善心室舒张期顺应性;
5.对症支持疗法;
6.终末期病例可考虑心脏移植。

用药原则
1.出现早期心力衰竭，便要主动到医院就诊，咨询有关心力衰竭的知识及预防心力衰竭的诱因，及早在医师指导下用“A”项药，使早期心力衰竭转为代偿期。

2.已进入晚期心力衰竭，要坚持系统的正规治疗包括“B”和“C”项药，尽力使心功能恢复到最佳状态。

辅助检查一般情况下只作检查框限的“A”便可。

如诊断不明确可加检查框限“B”。

疗效评价：
1.治愈：心功能纠正到Ⅰ级。

2.好转：心功能改善Ⅰ级以上，而未达Ⅰ级心功能者。

3.无效：症状及体征无改善。

在对慢性心衰治疗原则认识后，治疗慢性心衰的时候，患者也要积极配合，而且对身体检查的时候，也是有很多方式，所以检查过程中，患者身体有异常情况，也要及时说明，这样避免对检查结果造成影响，这点患者在检查的时候要注意。

1.（1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。

（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。

（3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。

（4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。

2.利尿剂使用原则（1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。

（2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。

（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻0.5～1.0㎏）。

（4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。

（5）利尿剂抵抗的对策有：①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；④应停用非甾体类抗炎药。

3.ACEI使用原则（1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。

（2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。

（3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命，（4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。

（5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥5.5mmol/L者使用ACEI应十分谨慎。

（6）使用方法：开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。

血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。

（7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。

（8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。

简述心力衰竭的治疗原则
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，其治疗需要综合考虑多个方面。

以下是心力衰竭的治疗原则：
1.治疗原发疾病：针对导致心力衰竭的基本病因进行治疗，如冠心病、心肌
炎、心肌病等。

治疗原发疾病可以减轻心脏负担，防止心力衰竭进一步恶化。

2.改善症状：通过药物治疗、非药物治疗和患者自我管理等方式，改善患者
心衰的症状，如呼吸困难、乏力、水肿等。

这可以增加患者的舒适感，提高生活质量。

3.改善生活质量：通过治疗和管理，改善患者的生活质量。

这包括改善患者
的活动耐量，提高其日常生活的自理能力。

4.预防并发症：心力衰竭可以导致多种严重的并发症，如心律失常、血栓形
成等。

治疗过程中应积极预防这些并发症，以降低患者的死亡风险。

5.长期管理：心力衰竭是一种慢性疾病，需要长期的药物治疗和非药物治疗。

此外，患者应养成良好的生活习惯，定期随访和检查，以维持病情稳定。

总之，心力衰竭的治疗原则是多方面的，需要综合考虑原发疾病的治疗、症状的改善、生活质量的提高、并发症的预防和长期管理等多个方面。

治疗过程中应根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

心衰的治疗原则（一)治疗原则（收缩性心力衰竭治疗原则）去除或限制基本病因、诱因。

纠正血流动力学异常,以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑，降低心衰的发生率和死亡率。

（二）一般治疗（三）心力衰竭的基本用药利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β—受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-受体激动剂），近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝(抗血小板）治疗。

1。

利尿剂缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。

（1）制剂选择和应用方法1）轻度心力衰竭选用噻嗪类（作用于远曲小管近端），作用弱且依赖肾小球滤过率。

代表制剂为氢氯噻嗪（双氢克尿塞），25～50mg/次,1次/日或l次/隔日。

主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高.2)中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用袢利尿剂(作用于亨利襻升支），强效,肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用.代表制剂为呋塞米（速尿)，20～40mg/次，1～2次/日口服或20～40mg/次，静脉注射,效果不佳可增至100mg/次，静脉注射。

低血钾为主要副作用，必须补钾;过度利尿可出现肾前性氮质血症。

3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管），主要有氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2次，螺内酯（氨体舒通）20~40mg/次，1～3次/日，因螺内酯有抗醛固酮作用,近年大样本临床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑,降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。

（2）利尿剂使用原则与注意事项1）无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。

2）有症状心衰即使无水肿，也可使用。

应每日测体重以检出隐性水肿.3）需与ACEI合用有协同作用。

4)宜用能缓解症状的最小剂量.5）可无期限使用。

6)排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾.7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用.8）过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活，应密切观察出入量及血压改变。