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WHO残疾评定量表.doc

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who残疾评定量表检查者评12+24项版本

who残疾评定量表检查者评12+24项版本

学生
4
照料家庭（家庭主妇等）
5
退休
6
无业（由于健康原
7
因）
无业（由于其他原
8
因）
其他 （请注明）
9
更多问题请参见下页……
Page 3 of 11 (12+24-item, interviewer-administered)
WHODAS 2.0
世界卫生组织 （WORLD HEALTH ORGANIZATION） 残疾评定方案 2.0 （DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0）
请于各访谈前完成 F1–F5 中所示内容 F1 受试者编码 F2 检查者编码 F3 评估次数 (第一次，第二次，等) F4 访谈日期
F5 接受访谈时生活状况 （单选）
____ 年
____ 月
____ 日
在所处社区独立生
1
活
受他人照料
2
住院治疗
3
更多问题请参见下页……
Page 2 of 11 (12+24-item, interviewer-administered)
在使用此访谈工具前，检查者必须经过如何使用健康与残疾评定（Measuring Health and Disability）手册的培训——即残疾评定方案2.0（WHODAS 2.0）手册 （世界卫生组织 2010)，包括 访谈指南及其他培训资料。
该访谈工具包括以下版本：
• 36项目版本, 由 检查 者 评 定 a • 36项目版本, 由受 检 者 自评 • 36项目版本, 由 代 理人 评 定 b • 12项目版本, 由检 查 者 评定 c • 12项目版本, 由受 检 者 自评 • 12项目版本, 由 代 理人 评 定 • 12+24项目版本, 由检 查 者 评定

中华人民共和国残疾评定表(视力类)

中华人民共和国残疾评定表(视力类)
医院
评定
结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日
区级
残联初
审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）
级残联
审核批
准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
广东省惠州仲恺高新区镇（街）村（社区）
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合症15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
是否多
重残疾
是
1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾
4.肢体残疾5.智力残疾6.精神残疾
否
指定
中华人民共和国残疾评定表（精神类）
申请人姓名
贴照片处
（2寸近照）
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫

WHODASII精神残疾评定量表

WHODASII精神残疾评定量表
1
2
3
4
5
四、与他人相处
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
与陌生人相处
1
2
3
4
5
保持友谊
1
2
3
4
5
与关系密切的人相处
1
2
3
4
5
结交新朋友
1
2
3
4
5
性活动
1
2
3
4
5
五、生活活动、家务活动
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
承担家庭责任
1
2
3
4
5
很好地完成您最重要的家务劳动
1
2
3
4
5
干完您需要做的所有家务劳动
1
2
4
5
您的健康问题对情绪的影响有多大
1
2
3
4
5
您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大
1
2
3
4
5
您自己在放松和休闲上遇到多大困难
1
2
3
4
5
合计分数：
医师签名：
年月日
重度
极重度/不能
您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难
1
2
3
4
5
其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难
1
2
3
4
5
您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难
1
2
3
4
5
因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难

中华人民共和国残疾评定表

中华人民共和国残疾评定表
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤25% 3. ≤45% 4. ≤65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
）
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证
残疾
类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.
视
力
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
12.其他
13.原因不明
智商（7岁以上）：1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6．
精
神
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍

who残疾评定量表检查者评12项版本

who残疾评定量表检查者评12项版本
此问卷包括世界卫生组织残疾评定方案 2.0（WHODAS 2.0）中由检
查 者 评 定 的 12项目版本。
注：供检查者使用的指南已用加粗及斜体字体标注（请勿 大声朗读该内容），同时供受试者应答的部分已用蓝色的 标准字体标注（请大声朗读该内容）。
（请大声朗读以下内容）
第一部分 首页
请于各访谈前完成 F1–F5 中所示内容 F1 受试者编码 F2 检查者编码 F3 评估次数 (第一次，第二次，等) F4 访谈日期
A1
性别（自行观察）
男
1
女
2
A2
请问您的年纪？
年
A3
请问您已在小学，中学或大学等各类学校共计学习多
少年？
年
A4
请问您目前的婚姻状况是？
(单选最适合的一项)
未婚
1
已婚
2
分居
3
离异
4
丧偶
5
同居
6
A5
请问您目前的工作状况是？
(单选最适合的一项)
有偿工作
1
自营企业，如公司或农
2
场
无偿工作，如志愿者或
3
慈善工作
第四部分 核心问题
对受试者出示提示卡2
在最近的30天内，您在进行以下活动时有
无
困难吗？
S1 长时间站立（如30分钟）?
1
S2 承担家庭责任？
1
轻微
2 2
S3 学习一项新任务， 比如学习去 一个新地方?
1
2
S4 您在像他人一样参与社区活动（例
1
2
如庆祝节日，宗教活动或其他）
时，有多大困难?
S5 健康问题对您情绪的影响有多严重?
a由电脑辅助的访谈或数据录入，可以使用该访谈工具的计算机版本(iShell)。 b受检者的亲属，朋友或监护人。 c 与更为详尽的36项目版本相比，12项目的版本解释了81%的不一致。

WHO残疾评定量表

WHO残疾评定量表
1
2
3
4
5
按照需要，尽快完成家务劳动
1
2
3
4
5
如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇）或是一名学生，则继续询问问
题到，否则跑到下一页。
内容
无
轻度
中度
重度
极重度
你的日常工作
1
2
3
4
5
很好地完成您最重要的工作任务
1
2
3
4
5
完成你需要做的所有工作
1
2
3
4
5
按照需要尽快完成您的工作
1
2
3
4
5
六、社会参与
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难
1
2
3
4
5
其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难
1
2
3
4
5
您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难
1
2
3
4
5
因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难
1
2
3
4
5
您在自己的健康或疾病结局上花费Байду номын сангаас少时间
1
2
3
4
5
您的健康问题对情绪的影响有多大
1
2
3
4
5
您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大
1
2
3
4
5
您自己在放松和休闲上遇到多大困难
1
2
3
4
5
合计分数：

中华人民共和国残疾评定表

中华人民共和国残疾评定表核发第二代《中华人民共和国残疾人证》残疾评定专用表中国残疾人联合会统一表式山西省残疾人联合会印制贴照片处（2寸彩色近照）申请人姓名残疾类别残疾等级1.一级2.二级3.三级4.四级申请人身份证致残主要原因（不超过两项）1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.视神经病变7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视10.外伤11.中毒12.其他13.原因不明1.视力残疾矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1.一级1.遗传2.母孕期病毒感染3.传染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病0.51.02.04.05.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聋8.早产和低体重kHzdBHLdBHL9.新生儿窒息10.高胆红素血症11.药物中毒12.创伤或意外伤害13.噪声和爆震14.其他15.原因不明2.2.二级3.三级听4.四级测试耳力右耳残左耳疾3.言1.一级2.二级3.三级平均听力损失：1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍2.基本无听觉言语功能4.有一定的听觉言语功能19.癫痫20.CO中毒21.其他22.原因不明本底噪音：dB（A）1.唐氏综合症2.脑性瘫痪3.新生儿病理性黄疸4.早产、低体重和过期产7.脑梗死8.脑出血9.脑炎13.帕金森氏病14.多发性硬化15.脊髓侧索硬化16.脑外伤10.脑囊虫病语残疾4.四级5.腭裂6.智力低下11.喉、舌疾病术后12.听力障碍17.产伤18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他山西省市（地）县（市、区）1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪2.发育畸形3.侏儒症4.其他先天性或发育障碍5.脊髓灰质炎6.脑血管疾病7.周围血管疾病8.肿瘤9.骨关节病10.地方病11.脊髓疾病12.工伤13.交通事故14.脊髓损伤15.脑外伤16.其他外伤17.结核性感染18.化脓性感染19.中毒20.其他21.原因不明4．肢体残疾肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传2.脑疾病3.内分泌障碍4.惊厥性疾病5.新生儿窒息6.早产、低体重和过期产发展商（0-6岁）：智商（7岁以上）：适应性行为：1.一级2.二级1.痴呆2.其它器质性精神障碍7.发育畸形8.营养不良9.母孕期外伤及物理伤害10.产伤11.工伤12.交通事故13.其他外伤14.中毒与过敏反应15.不良社会文化因素16.其他17.原因不明5．智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.≤25极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度1.<20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷11.人格障碍12.孤独症13.癫痫14.其他15.原因不明6.分裂情感性障碍7.其它精神病性障碍6．3.三级3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍精4.四级4.精神分裂症9.神经症性障碍神5.妄想性障碍10.行为综合征残疾WHO-DASII分值：级别：01.一级，≥116分02.二级，106-115分03.三级，96-105分04.四级，52-95分指定医院评定结果或县级残联直观评定情况评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师签字（残联业务员签字）：（医院盖章）年月日市（地）级残联审核批准意见审核意见：审核人：（盖章）年月日初审意见：县（市、区）残联初审意见审核人：（盖章）年月日（1）残疾评定对象属于由医疗机构专家医师评定的，本表“指定医院评定结果”栏里应加盖所在医院“诊断鉴定专用章”。

WHO-DAS-II世界卫生组织残疾评定量表

1
2
3
4
5
D6、3您同其她人一样参加社区活动(如节日活动,宗教活动或其她活动）时，存在多大困难？
1
2
３
4

D6、4因为您得健康问题，您得家庭遇到多大困难？
１
2
3
4
5
D6、5您在自己得健康或疾病结局上花费多少时间?
1
2
3
4
5
D6、6您得健康问题对情绪得影响有多大？
1
2
3
4
5
D6、７您与您得家庭在您得健康问题上得经济花费有多大？
１
２
３
4
５
Ｄ1、４学习新事物（如学习去一个新地方)
1
2
3
4
5
D1、5大体上了解人们说什么
1
２
3
４
５
D1、６发起并继续一次谈话
1
2
3
4
5
领域2：四处走动
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
D2、1长时间站立(如30分钟)
1
2
3
4
5
D2、２从座位上站起
1
2
3
４
5
D２、3在家来回移动
1
2
3
4
5
D2、4走出家门
1
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
D5、8您得日常工作
1
2
3
4
5
Ｄ５、9很好地完成您最重要得工作任务
1
２
３
4
５
D5、1０完成您需要做得所有工作
１
2
3

中华人民共和国残疾评定表(其他鉴定)

(XXXXXX号)(每周三鉴定)
联系电话：88888888
是否第一代证换第二代证：□是□否原证等级：
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
残疾鉴定申请
本人（本监护人）申请残疾鉴定，遵守《中华人民共和国残疾人证管理办法》的有关规定，愿意自费到指定医院进行残疾鉴定，若鉴定未达到《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准》不能办理残疾人证，本人（本监护人）承诺接受医院鉴定结论。

中华人民共和国残疾评定表(精神&智力)

审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精Байду номын сангаас活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥ 116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
县（市、区）
指定医院评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日
县(市、区)级残联初审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）级残联审核批准意见
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤ 25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
智商（7岁以上）：1. < 20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
中华人民共和国残疾评定表（精神&智力）
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
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世界卫生组织《残疾评定量表》（WHO-DAS II ）
姓名：性别：年龄：民族：住院号：门诊号：住址：诊断：
一、理解与交流
内容无轻度中度重度极重度 / 不能集中做事 10 分钟 1 2 3 4 5
记住做重要的事 1 2 3 4 5
在日常生活中分析并找到解决问题的办法 1 2 3 4 5
学习新事物（如学习去一个新的地方） 1 2 3 4 5
大体上了解人们说什么 1 2 3 4 5
发起并继续一次谈话 1 2 3 4 5
二、四处走动
内容无轻度中度重度极重度 / 不能长时间站立（如30 分钟） 1 2 3 4 5
从座位上站起 1 2 3 4 5
在家中回移动 1 2 3 4 5
走出家门 1 2 3 4 5
长距离行走（如 1 公里） 1 2 3 4 5
三、自我照料
内容无轻度中度重度极重度 / 不能
洗澡 1 2 3 5
穿衣 1 2 3 4 5
进食 1 2 3 4 5 自己生活数日 1 2 3 4 5
四、与他人相处
内容无轻度中度重度极重度 / 不能与陌生人相处 1 2 3 4 5
保持友谊 1 2 3 4 5
与关系密切的人相处 1 2 3 4 5
结交新朋友 1 2 3 4 5
性活动 1 2 3 4 5
五、生活活动、家务活动
内容无轻度中度重度极重度 / 不能承担家庭责任 1 2 3 4 5
很好地完成您最重要的家务劳动 1 2 3 4 5
干完您需要做的所有家务劳动 1 2 3 4 5
按照需要，尽快完成家务劳动 1 2 3 4 5
如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇）或是一名学生，则继续询问问题到，否则跑到下一页。

内容无轻度中度重度极重度
你的日常工作 1 2 3 4 5 很好地完成您最重要的工作任务 1 2 3 4 5
完成你需要做的所有工作 1 2 3 4 5
按照需要尽快完成您的工作 1 2 3 4 5 六、社会参与
内容无轻中重极重度度度度/ 不能
您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？ 1 2 3 4 5
其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？ 1 2 3 4 5
您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或
1 2 3 4 5
其它活动）时，存在多大困难？
因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？ 1 2 3 4 5
您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？ 1 2 3 4 5
您的健康问题对情绪的影响有多大？ 1 2 3 4 5
您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？ 1 2 3 4 5
您自己在放松和休闲上遇到多大困难？ 1 2 3 4 5
合计分数：
医师签名：
年月日。