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沂蒙肾病专科医院体外冲击波碎石知情同意书患者姓名：性别：年龄：住址：联系电话：诊断及治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。
为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。
治疗目的：击碎结石便于排出。
治疗成功率：目前体外冲击波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上。
一、体外冲击波碎石在一般情况下是安全的，但也有可能出现下列情况，请详细阅读：1、如果结石坚硬，可能会导致结石不能被击碎及排出等。
2、碎石过程中、碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐、发烧等现象。
3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。
4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻及尿道梗阻，严重时可引起肾功能损害。
5、少数病人碎石后可能引起该病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。
6、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
7、我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。
8、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。
9、经本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。
10、其它无法预知的意外风险。
我已经认真听取了医生对病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解，经慎重考虑，我同意接受该治疗，如出现上述情况不得与院方纠缠及无理取闹，积极配合医生的指导或治疗，并自愿承担全部风险及治疗费用。
二、体外震波碎石的注意事项：1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。
2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。
3、如病人连续两月未到我院治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。
4、碎石病人如有争议，应以县级及以上医院的B超、X光检查单为准；治愈后需于45天内复查，否则视为治愈。
XXXXX医院
体外冲击波碎石（SWL）同意书
患者姓名：性别：年龄：岁；
临床诊断：；
拟碎石部位：结石大小：；
因结石表明粗糙尖锐、嵌顿部位水肿、感染等情况，体外冲击波碎石术中及术后可能出现局部轻微疼痛、尿血、感染、发热、较大碎裂石块下行再次诱发急性肾绞痛等症状发生，要求患者于术后积极配合临床医生对症处治，应注意以下事项：
1、SWL术后应大量饮水，量约2500ml至3000ml，并多运动，以促
进碎石块下行并排出体外；
2、SWL术后忌饮酒及辛辣食物，忌高钙类食物如虾皮、花生、豆腐、
奶酪等，忌酸性饮料如可乐、雪碧等；
3、SWL术后应积极配合医生使用抗菌素以防止感染。
任何性质的结
石SWL术后都有潜在感染可能，拒绝配合医生用药造成的后果请
自行负责，我院不负责免费二期碎石；
4、SWL术后应积极配合医生使用解痉剂、肌松剂、中药等药物治疗，
以消除水肿、促进解释下行并排出体外。
拒绝用药者请自行负责；
5、SWL术后可能有血尿发生，患者不必紧张，一般一至三天内症状
会自行消失；
6、SWL术后可能有较大结石碎块再次诱发急性剧烈疼痛，如遇此种
情况，请及时到医院紧急处治；
7、SWL术后十天左右（不超过两周）应到院行B超及腹部平片等手
段复查该部位碎石疗效情况。
如若不来院复诊，视为该部位结石
于壹期碎石成功并排出体外，我院不再负责免费二期碎石。
以上事项医生已于SWL术前告知患者本人，并请患者认真阅读后签字确认。
患者签字：年月日医生签字：年月日。
体外冲击波碎石治疗知情同意书体外冲击波碎石技术是治疗泌尿系统结石的安全有效方法，是一种较为成熟的技术，虽然其创伤较小，但治疗后仍存在一定的风险及并发症。
现告知如下：
1、偶发引起心律失常或者加重原有心脏疾患；
2、不适感如疼痛不适、恶心、呕吐等，严重时终止治疗；
3、血尿：部分患者治疗后发生，一般无须处理，2-3天后可自行痊愈，必要时及时来院就诊；
4、胃肠痉挛，肠壁水肿，消化道出血；
5、治疗后，碎石堆积于输尿管引起“石街”，导致输尿管梗阻、肾积水等；
6、输尿管结石者，治疗后瘢痕愈合造成输尿管狭窄，输尿管水肿，变硬，特别是多次碎石输尿管同一部分后，可能加重梗阻；
7、输尿管结石过大，输尿管易断裂，需急诊手术治疗；
8、由于结石过硬，结石不易碎，须再次进行碎石治疗；结石不能碎裂即碎石失败，须改行内窥镜或手术切开取石；
9、少数病人碎石后出现尿路感染、发热等症状，应及时抗感染和住院治疗。
10、X线引起的轻微放射性损伤，一般是可逆的；
11、术后如出现高热不退，需来院治疗；
12、结石复发。
13、其它
患者：上述情况我已充分获知，同意接受体外碎石治疗并签署该同意书。
患者签名：
医生签名：
日期：年月日。
曲阳县第二中心医院
体外冲击波碎石术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：电话：
结石部位：结石数目：结石大小： cm 肾积水： cm 输尿管扩张： cm 血尿：体外冲击波术是利用体外产生的冲击波粉碎体内的结石，使之随尿液排出体外，是治疗结石的首选方法。
患者进行碎石治疗，由于个体差异，病情差异及对冲击波治疗的敏感性不同，在碎石治疗过程中或治疗后，可能出现如下情况：
1.碎石术时可能有轻微的疼痛；
2.碎石术后可能出现不同程度的
血尿；3.皮肤出现发红现象；4.肾结石较大者可能出现石阶现象；
5.碎石效果不佳；
6.需多次碎石术；
7.输尿管结石时间过长引起
重度肾积水者，碎石术后可能出现患肾萎缩；8.其它。
在体外冲击波碎石过程中，我们会认真负责，精益求精，仔细操作，严密观察，尽量避免意外情况发生，一旦出现意外情况，我们会采取有效措施及时处理。
患者及家属应予配合，并同意承担一定的风险和相关责任。
患者及家属请仔细阅读上述告知书，要求或同意体外冲击波治疗，请在指定位置签字。
患者或家属签字：
年月日。
体外冲击波碎石治疗同意书为更好地为病人治疗与服务，解除病人的后顾之忧，就以下几点告知病人：
一、患者在做碎石治疗前，须进行“B”超或X光线检查，如：肾功能，凝
血功能，血、尿常规等，明确结石所在部位、大小、数目，并将检查结果交医生留存作为治疗依据。
二.病人结石情况如下：结石部位：________________________大小及数目__________.
按规定收取碎石费用_______元，发票号：____________。
如病人未按预期付款，将
不再治疗，并不退所交碎石费。
三、如病人连续两月未到专科治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。
四.碎石病人以县级及以上医院的“B”超.x光检查单为准；治愈后需于
45天内复查，否则视为治愈。
五.碎石治疗有可能出现以下并发症，需配合药物或其它治疗手段，费用需要自理：
1、血尿.血便.咳血.乏力.疼痛.食少；
2、梗阻（输尿管石巷）、尿路感染、发炎、肾功能减退：
3、肾周或包膜下血肿：
六、由于结石的大小、多少、位置、硬度及个体差异等原因，有的病人需多次碎石。
不同的患者碎石次数、排石时间、每次排石量有所不同。
有90 %的病人三个月内排出结石，但可能还有10%的病人体内还有少量结石砂粒，这些结石排除、排尽时间难以确定。
七、患者请到收费室交费开票，凭发票上机，严禁医务人员私收费，一经发现，本院会立即停止治疗并对治疗后果概不负责。
病人意见：我已阅读了以上告知事项，同意接受碎石治疗，愿意与医生合作，对治疗过程中可能发生的并发症及其它情况自行负责。
病人签名：联系电话：
医师签名：
年月日。
宁远县社会福利医院
体外碎石知情同意书
姓名：性别：年龄：通讯处：
时间：年月日时间：年月日时间：年月日
电压：电压：电压：
初震：次数：复震：1 次数： 2 次数：
备注：备注：备注：
病史：
临床症状：
B超显示：
本次碎石目标：碎石疗程：（1）结石定价：（2）本次收费：
严重心脏病：有、无出血性疾病:有、无
定位时体位：仰卧位、俯卧位、右侧卧位、左侧卧位
定位情况：容易、一般、较难、难、模糊
结石深度： cm 探头距离： cm 斜面距离： cm 碎石过程所见：
患者过程反应：
本次结石击碎情况：完全击碎、大部分击碎、部分击碎、有待观察排石
体外碎石前后请注意以下问题：
1、极少数结石不能击碎和排出；如：（1）时间过久，引起粘连成包裹
（2）输尿管、尿道狭窄或畸形；（3）肾功能不全。
2、受安全剂量限制，体积较大的结石需分疗程进行碎石术，同部位疗程相隔为7天；
3、碎石患者须遵医嘱准时复查，否则医患关系解除，后果自负；
4、碎石后可能有血尿、排石痛和局部皮肤瘀血；
5、较大的结石碎后可能形成石街引起泌尿系感染，有梗阻者需手术治疗；
6、极个别患者碎石后会引起肾被膜下血肿，经药物治疗无效，需手术治疗；
7、有心血管病史者，可能诱发心脑血管意外；
8、结石病有复发的可能性；
9、碎石术后出现严重绞痛、呕吐、血尿不止、发热、无尿等严重并发症者应及时到我院诊治。
10、其它
（本人已认真阅读上述内容，同意进行体外碎石）
患者本人或家属签字：。
XX 医院
体外震波碎石告知书
姓名性别年龄岁床号住院号
临床诊断: 碎石部位:
经过各种必要的检查，患者明确诊断为泌尿系统结石，现将碎石过程中及碎石后的风险，并发症及意外情况说明如下：
1.由于个体差异，结石大小、部位、成分、密度不同及患者配合等各种原因导致结石不易碎，需多次碎石或手术等其他治疗。
部分患者多次碎石后结石仍无法破碎。
2. 碎石后残留结石、结石复发。
3.碎石过程中、碎石后疼痛、血尿、尿痛。
4.局部皮肤轻微损伤。
5.较大结石有形成输尿管“石街”的可能，需多次碎石或其他治疗。
6.部分患者可出现发热、咯血、恶心、呕吐、消化道出血等症状。
7.肾实质损害、肾周围血肿的可能。
8.部分患者可能出现严重尿路感染、肾积脓，败血症等。
9.部分患者可引起高血压，胰腺、肺、脊柱损伤。
10.合并心脑血管疾病患者可能诱发出现相应合并症。
医师已向患者充分说明碎石过程中及碎石后可能出现的风险，并发症及意外。
患者已充分了解，选择并同意行体外冲击波碎石治疗。
患者签字：医师签字：
法定监护人或代理人签字：
年月日年月日。
融安县人民医院体外震波碎石告知书
患者姓名性别男女年龄岁住院号
住址联系电话
诊断：
治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。
为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。
治疗目的：击碎结石便于排出。
治疗成功率：目前体外震波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上，但不能保证所有的病人碎石都成功。
风险告知：
一，体外震波碎石的并发症和风险
1.我理解如果结石坚硬可能不能击碎和排出。
2.碎石过程中及碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐等现象。
3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。
4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻，严重时可引起肾功能损害。
5、少数病人碎石后可能引起病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。
6、如果病人出现上述并发症，医师将会按照医学原则进行治疗，治疗费用由病人承担。
7、.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
8.我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。
9、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。
10、本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。
二、体外震波碎石的注意事项
1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。
2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。
患者知情：
●我的医生已经告知我将要进行的碎石方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的
其它治疗方法并且解答了我关于此次碎石的相关问题。
●我并未得到碎石百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日时分患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医生陈述：
我已经告知患者将要进行的碎石方式、此次碎石中及碎石后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次碎石的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分。
