中医内科学--第一节--痹证

中医内科学-痹症-笔记不点蓝字，我们哪来故事？痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。

轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

病因病机1.痹证的常见病因正气不足，卫外不固；风寒湿热，外邪入侵。

2.痹证发生的病机及转化痹证病机根本为邪气痹阻经脉，即风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留于肢体筋骨、关节、肌肉、经脉，气血痹阻不通，不通则痛。

病理因素为风、寒、湿、热。

3.痹证日久出现的三种病理变化痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大畸形、屈伸不利等症；二是病久使正气耗伤，呈现不同程度的气血亏损或肝肾不足证候；三是痹证日久不愈，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为多见。

诊断和类证鉴别1.痹证的诊断要点（1）临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。

（2）发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

（3）本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。

2.痹证与痿证的鉴别鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

辨证论治1.痹证的辨证要点痹证首辨病邪，其次辨别虚实，再次辨体质。

痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者，为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者，为着痹，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛，为热痹，属热邪盛。

关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者，属痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或有瘀斑等，属瘀。

中医内科学——痹病一、概念痹病是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，致使经络痹阻，气血运行不畅，引起以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。

二、病因病机1、风寒湿热，侵袭人体2、痰瘀交结，痹阻经络药物所伤误治，久病三、诊断要点1.发病特点年龄、性别无差异，但青壮年和体力劳动者、运动员、体育爱好者易于罹患。

其病情轻重多与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关，可突发，也可渐渐起病。

2.临床特征肢体关节肌肉疼痛是痹病的证候特征。

或游走疼痛，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足沉重，肌肤麻木；或肢节锨红热痛，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木甚著。

3.辅助检查实验室和X线等检查常有助于诊断。

四、鉴别诊断痿病：表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚则瘫软于床，但肢体关节多无疼痛。

五、辨证要点1.把握主症：肢体关节疼痛为本病的主要特征。

行痹－游走不定，恶风寒痛痹－疼痛较剧，遇寒则甚，得热则缓着痹－重着而痛，手足沉重，肌肤麻木不仁热痹－关节红肿热痛，筋脉拘急尪痹－关节僵硬，肿大变形2.辨病邪所胜和病程的久暂风邪胜——行痹湿邪胜——着痹寒邪胜——痛痹热邪胜——热痹突然发病，病程短者——急性风寒湿热痹久治不愈，肝肾亏虚，痰瘀阻络——尪痹3.辨虚实实——新病，发病较急，正气尚能抗邪，故痛势剧，脉实有力。

虚——久病，病程较长，多有气血不足，故疼痛绵绵，痛势较缓，脉虚无力。

虚中夹实——后期，痰瘀互结，肝肾亏虚。

4.辨痰瘀痹病迁延不愈，痰瘀交结正虚邪恋，叶天士言“久病当思瘀”。

六、治疗原则基本原则：祛邪活络，缓急止痛。

七、分证论治•行痹主症：肢体关节酸痛，游走不定。

兼见发病初期肢节亦红亦肿，屈伸不利，或恶风，或恶寒。

舌质红，苔白微厚。

脉浮缓或浮紧。

治法：祛风通络，散寒除湿。

方药：防风汤加减。

防风、秦艽——祛风除湿，通络止痛；麻黄、杏仁——散寒宣肺，达邪外出；葛根——解肌祛邪；赤茯苓——淡渗湿邪；当归——养血活血，舒络柔筋；肉桂——温阳散寒；生姜、大枣——和中调营；甘草——通经络，利关节；调和诸药。

痹证细目一痹证痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸楚、疼痛、麻木、重着、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的病证。

轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

痹病的含义有广义、狭义之分。

痹者闭也，广义的痹病，泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，脏腑经络气血为之痹阻而引起的疾病统称为痹病，包括《内经》所含肺痹、心痹等脏腑痹及肉痹、筋痹等肢体经络痹。

狭义的痹病，即指其中的肢体经络痹，本节主要讨论肢体经络痹病。

肢体经络痹病，为常见病，发病率甚高，有些甚为难治，求治于中医者多，疗效亦佳。

要点一概述论痹首见于《内经》，《素问·痹论》对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。

如：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”；“以冬遇此者为骨痹”；“其风气胜者为行痹”；“寒气胜者为痛痹”；“湿气胜者为着痹也”。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》的“历节”，即指痹证一类的疾病，并创桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。

《备急千金要方》、《外台秘要》等书收载了较多治痹方剂，至今仍常用的独活寄生汤即首载于《备急千金要方·诸风》。

金元时期，《儒门事亲》对相似的风、痹、痿、厥、脚气等病证进行了鉴别。

《丹溪心法》提出了“风湿与痰饮流注经络而痛”的观点，丰富了痹病的病机理论。

明清时期，痹病的理论有较大发展和日臻完善。

《医门法律》对痹病日久，主张治疗应“先养血气”。

《症因脉治·痹症论》不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹证的诊治内容。

《医宗必读》对痹证的治疗原则作了很好的概括，阐述“治风先治血，血行风自灭”的治则，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾补气。

现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病以中医痹证为临床特征者，可参照本节辨证论治。