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特种设备作业人员复审申请表作业种类：作业范围：甲方：乙方：中山市技术监督咨询服务中心甲、乙双方经友好协商，就甲方有关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议：1、甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共名进行(复审)安全教育培训。
2、甲方作业人员报名后，乙方根据实际情况组办培训班，在开班前5天内将培训时间、地点和培训内容等事项以手机短信的形式通知甲方。
如甲方联系电话发生变化，甲方应及时通知乙方工作人员，以便更改甲方联系电话。
3、乙方负责提供师资、场地、教材等教学条件，同时严格按照国家的有关规定和《特种设备作业人员考核规则》的要求在规定的时间组织甲方学员采取自学与理论辅导相结合的方法进行有关特种设备法律法规、安全作业知识培训，然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。
4、甲方人员应严格遵守乙方的培训管理制度，不得无故旷课，否则将视情况进行处理，在学习期间如违反规定而出现的事故，由学员本人承担责任。
5、作业种类培训费用：机电类□承压类□(1)、：作业人员安全法规、安全作业知识培训费元/人，(2)、培训期间学员的食宿费、交通费自理。
6、（1）甲方学员在报名时须缴付培训费、乙方开具发票给甲方，发票一经开出，不予办理退款。
7、本协议未尽事宜，由双方协商解决。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执壹份，经双方签字盖章后生效;均具同等法律效力。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）代表：代表：日期：年月日日期：年月日联系电话：联系电话：甲方：乙方：甲、乙双方经友好协商，就甲方有关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议：1、甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共名进行(复审)安全教育培训。
2、甲方作业人员报名后，乙方根据实际情况组办培训班，在开班前5天内将培训时间、地点和培训内容等事项以手机短信的形式通知甲方。
如甲方联系电话发生变化，甲方应及时通知乙方工作人员，以便更改甲方联系电话。
3、乙方负责提供师资、场地、教材等教学条件，同时严格按照国家的有关规定和《特种设备作业人员考核规则》的要求在规定的时间组织甲方学员采取自学与理论辅导相结合的方法进行有关特种设备法律法规、安全作业知识培训，然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。
特种设备作业人员
复审申请表
申请人：
身份证号：
用人单位：
申请作业种类：
申请作业项目和代号：
年月日
泰安市行政审批服务局印制
一、基本信息（到期复审填写）
贴
照
片
处
贴身份证正面贴身份证反面
泰安市特种设备作业人员体检表
压照
片盖
体检
单位
公章
附件3：
安全教育和培训证明
系职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，内容和学时等符合安全技术规范要求，具备该工种复审申报条件。
附：安全教育和培训情况：
特此证明
（加盖公章）
年月日
承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
附件4：
持证期间从事该持证项目
与没有违章作业等不良记录的证明
是我单位在职职工，该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目在持证期间未中断作业（或中断所从事持证项目的作业时间未超过1年）；该同志持证期间无违规，违法等不良记录，持证期间未发生特种设备事故。
特此证明
（加盖公章）
年月日
承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
湖北省特种作业人员操作证复审(换证)申
请表
姓名：_______________ 性别：_____________
身份证号码：__________________ 证书编号：
________________
单位：_________________________ 通讯地址：
__________________
邮政编码：____________________ 手机号码：
__________________
特种作业人员证书核发单位：______________ 原证书核发日期：______________
申请事由
根据《特种设备安全法》第十二条和《特种设备作业人员管理办法》第十五条的规定，特种作业人员持证操作一定期限后应当参加复审(换证)。
特此申请办理湖北省特种作业人员操作证复审(换证)手续。
申请材料清单
- 申请表（本表）
- 身份证复印件
- 原特种作业人员操作证书原件和复印件
申请人声明
本人郑重声明所提供的材料以及填写的内容真实无误，对于因提供虚假材料或者填写虚假内容所引起的一切法律责任将由本人承担。
申请人签字：_____________________
日期：_______________________
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注：请将申请材料邮寄至特种设备管理机构办公室，办理期限为收到申请材料之日起10个工作日内。
特种设备作业人员复审申请表注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员安全教育培训及工作证明（复审）注：此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。
聊城市特种设备作业人员体检表体检号：体检时间：年月日说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种设备作业人员考前辅导协议书甲方（委托方）：乙方（受托方）：聊城市质量协会根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》（国务院令第54 9号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第140号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。
第一条：考前辅导内容、方式和要求：1、内容：(1)《特种设备安全法》等特种设备作业人员考核法律法规。
(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。
4、要求：(1)符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）(2)依据相关《特种设备作业人员考核大纲》第二条：甲乙双方的职责：甲方：1、积极配合乙方的考前辅导工作。
各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料[A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。
）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张）]，同时准备齐全考前辅导费用，辅导班报到时交纳；个人在分院或协会报名时，准备齐全以上要求的相关资料，费用辅导班报到时交纳。
