护理诊断书写

护理诊断及护理相关问题书写护理诊断和护理相关问题的书写是护理工作中的一个重要环节，它有助于护士更好地理解患者的健康状况，并制定相应的护理计划。

以下是一些关于如何书写护理诊断和相关问题的建议：1.明确患者问题：首先需要通过全面评估来确定患者存在哪些健康问题。

这可能包括生理、心理、社会和精神方面的评估。

2.使用标准化语言：护理诊断应使用NANDA-I（North AmericanNursing Diagnosis Association International）批准的术语，以确保全球护理专业的一致性。

3.书写格式：通常采用“P/E/S/O”格式来书写护理诊断，其中：•P（Problem）：患者的健康问题。

•E（Etiology）：问题的原因或相关因素。

•S（Signs and Symptoms）：与问题相关的体征和症状。

•O（Outcome）：期望达到的护理结果。

4.具体和可测量：护理诊断应该是具体和可测量的，以便于评估护理干预的效果。

5.区分护理诊断和医疗诊断：护理诊断侧重于患者的反应和护理需求，而医疗诊断则侧重于疾病的病理过程。

6.考虑合作问题：有些问题可能需要与其他健康专业人员合作，如医生、营养师等，这些合作问题也应在护理计划中体现。

7.动态评估和修改：护理诊断不是一成不变的，随着患者状况的变化，应及时评估和修改护理诊断。

8.记录清晰准确：所有的护理诊断和相关问题都应该在患者的护理记录中清晰、准确地记录下来。

举例来说，一个护理诊断可能是：•P: 慢性疼痛•E: 腰椎退行性变•S: 患者报告腰部疼痛，活动受限•O: 患者能够描述疼痛管理策略，并在指导下进行适当的活动记住，护理诊断和相关问题的书写应该基于对患者情况的深入理解，并且要与患者共同制定护理目标和计划。

护理诊断格式
护理诊断的格式通常为：
问题（P）+危险因素（E）+证据（S）
其中：
- 问题（P）：描述患者当前的健康问题或状况。

可以使用护
理诊断书籍中提供的标准护理诊断，如《诊断与分类手册》（NANDA）。

- 危险因素（E）：描述导致或加重问题的原因或风险因素。

例如，可能是某种疾病、患者个体差异等。

- 证据（S）：描述支持问题存在的客观数据或主观症状。

这
些数据可以通过身体检查、实验室检查、患者自述等方式获得。

以下是一个护理诊断格式的示例：
问题（P）：呼吸困难
危险因素（E）：慢性阻塞性肺疾病
证据（S）：氧饱和度降低至88%、心率增快、呼吸音减弱
请注意，在实际护理实践中，可能会使用其他格式或使用不同的命名方法。

此外，护理诊断的格式也可能因不同的护理诊疗标准而有所不同。

因此，在具体应用中，请参考护理诊断书籍或机构的规范。

第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。

之后，评估被进一步分为评估和诊断。

2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。

3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。

每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。

（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。

按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。

三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。

1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。

2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。

护理诊断的书写格式及范文英文回答：When it comes to writing nursing diagnoses, there are specific formats and guidelines that need to be followed. The nursing diagnosis is a clinical judgment made by a nurse to identify potential or actual health problems that the patient may be experiencing. It is a critical step in the nursing process and helps guide the nurse in planning appropriate interventions and care for the patient.The format for writing a nursing diagnosis typically consists of three parts: the problem or health alteration, the related factors or etiology, and the defining characteristics or signs and symptoms. Let's break it down further:1. Problem or Health Alteration: This is the main issue or concern that the nurse has identified. It should be specific and measurable. For example, "Impaired Mobilityrelated to musculoskeletal impairment" or "Ineffective Breathing Pattern related to chronic obstructive pulmonary disease."2. Related Factors or Etiology: These are the underlying causes or contributing factors that are responsible for the problem. They can be physiological, psychological, or social in nature. For instance, "Impaired Mobility related to decreased muscle strength and joint stiffness" or "Ineffective Breathing Pattern related to airway obstruction and decreased lung elasticity."3. Defining Characteristics or Signs and Symptoms: These are the observable cues or evidence that support the presence of the problem. They can be subjective (reported by the patient) or objective (observed by the nurse). Examples include "Impaired Mobility: limited range of motion, difficulty ambulating" or "Ineffective Breathing Pattern: dyspnea, use of accessory muscles."It is important to note that nursing diagnoses should be individualized to each patient and based on a thoroughassessment. They should also be prioritized based on the patient's needs and potential for harm. Additionally, nursing diagnoses should be written in clear and concise language, avoiding jargon or technical terms that may not be easily understood by other healthcare professionals or the patient.中文回答：护理诊断的书写格式通常包括三个部分，问题或健康异常、相关因素或病因、以及定义特征或体征和症状。

护理诊断的书怎么写问：护理诊断如何书写？答：依据书写公式、参照临床表现书写对应的护理诊断。

参照临床表现没什么好说的，这里简单提下护理诊断的书写公式：护理诊断的书写公式主要有以下三种：PES、PE、PP（problem）=服务对象现存或潜在的问题E（etiology）=引起服务对象健康问题的相关因素S（symptoms or signs）=症状和体征护综案例分析里的护理诊断大多使用PE公式，例如：体液过多（P）：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关（E）。

护理诊断书写实战演练扬州大学2023年真题患者，男性，78岁，初中文化，退休工人，有吸烟史30年。

12年前冬季首次出现咳嗽、咳痰。

两年前因咳嗽、咳痰、气促加重，并出现神志模糊收入院，经无创呼吸机辅助通气、解痉平喘、抗炎、利尿等处理，病情好转后出院，出院后患者坚持家庭氧疗，并长期使用思力华吸入剂，病情控制较好。

3天前因受凉后咳嗽，咳痰加重，为黄脓痰，不易咳出，伴呼吸费力，气促加重，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期“收入院。

入院体检：T 3 8.4°C , P 100次／分，R26次／分，BP 120/75mmHg。

神志恍惚，口唇发绀，球结膜水肿，颈软，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺底可闻及散在干、湿啰音，动脉血气分析结果示：Pa02 50mmHg,PaCO2 76mmHg, PH7. 35,血常规检查：WBC 14x109/L,肺功能检查提示：FEV1/FVC65%。

1.请写出该病人的护理诊断（采用PE公式进行描述）2.该病人的护理目标有哪些？护理诊断书写思路展示临床表现1：咳痰加重，为黄脓痰，不易咳出护理诊断1：清理呼吸道无效：与痰液粘稠不易咳出有关（结合临床表现1）临床表现2：呼吸费力，气促加重护理诊断2：气体交换障碍：与感染导致气道狭窄，引起通气不足有关（结合临床表现2）临床表现3：T 3 8. 4°C、WBC14x109/L护理诊断3：体温过高：与受凉导致感染有关（结合临床表现3）临床表现4：神志恍惚护理诊断4：有受伤的危险：与意识不清、神志恍惚有关（结合临床表现4）临床表现5：神志恍惚，口唇发绀，球结膜水肿、Pa0250mmHg、PaCO2 76mmHg护理诊断5：潜在并发症：Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病（结合临床表现5）护理目标的书写讲护理目标的书写之前，我们先来看下它的定义：护理诊断1.体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关2.营养失调低于机体需要量：与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、应用激素和(或)免疫抑制剂有关4.有皮肤完整性受损的危险：与水肿、营养不良有关护理目标1.病人水肿程度减轻或消失。

有危险的护理诊断的书写格式
护理诊断作为护理工作的基础，具有重要的理论和实践意义，在护理诊断书写过程中，应当考虑到书写的准确性和完整性，尤其是在有危险的护理诊断书写中，书写过程中出现错误，将可能会引发重大的安全问题。

危险的护理诊断书写应当严格按照相关规定的标准去完成，以保证护理诊断能够准确、完备的反映出患者的具体病情。

首先，在有危险的护理诊断书写中，应当采用正式文书，保证护理诊断书写的准确性、完整性，书写格式也应当严格按照文书编写规定进行，确保书写格式统一，信息准确传达。

其次，在有危险的护理诊断书写中，书写过程需要根据护士师所归纳出的有关护理诊断信息，结合患者的实际情况，根据下文提供的护理诊断书写标准，用中文书写护理诊断内容，要通俗易懂，以便于下一步的护理计划制定和护理实施。

护理诊断书写应当依据护士与患者的护理交流，以及实验室、外围科室和其他相关资料收集到的信息，确定护理诊断的准确性。

在书写时，需指出客观陈述，确定数值，结合临床病史，做出诊断描述。

此外，在有危险的护理诊断书写时，要注意护理诊断的评价。

护理诊断书写的评价往往是护理诊断最后的一步，也是最关键的一步，因为这不仅能够表明护士形成护理诊断的判断，更能够显示护士对患者护理需求的分析和评价。

在评价过程中，应当注意护理诊断内容的准确性，护理计划的合理性和可行性，以及护理措施的安全性，并做出相应的修改。

最后，在有危险的护理诊断书写中，护士需要以正确的护理思想，按照制定的标准，准确、完整的书写护理诊断，书写过程中还要注意护理诊断的评价，以确保护理诊断能够完全反映患者的真实病情，为针对患者护理需求提供科学合理的护理计划，提高护理质量提供重要依据。

护理诊断怎么写例子护理诊断是护理过程中的重要环节之一，用于确定患者的护理问题并制定适当的护理计划。

它旨在提供针对患者病情、需求和优先次序的专业护理干预。

下面是护理诊断的一个例子，以帮助您了解如何正确地书写护理诊断。

患者情况：女性，85岁，入院主因为多发性关节炎和慢性阻塞性肺疾病。

在家中发生了双下肢跌倒事故，导致肩膀和下背疼痛。

护理诊断：自理能力受损相关于双下肢跌倒所致的肩膀和下背部疼痛。

解释：该护理诊断表明患者的自理能力受到影响，因为她因双下肢跌倒导致的肩膀和下背部疼痛。

这种疼痛可能会导致患者在日常生活中的活动能力受限，例如站立、行走和打扫卫生等。

通过制定适当的护理计划，可以帮助患者恢复自理能力并改善生活质量。

相关危险因素：1. 高龄：患者年龄大，有可能影响康复速度和自理能力恢复的程度。

2. 多发性关节炎：关节炎可能导致肩膀和下背部疼痛，加重了患者的情况。

3. 慢性阻塞性肺疾病：这种呼吸系统疾病可能增加患者受疼痛影响的程度。

目标：1. 缓解肩膀和下背疼痛。

2. 提高患者自理能力，使其能够进行日常生活活动。

3. 防止患者再次跌倒。

护理干预：1. 管理疼痛：监测疼痛程度和特点，根据医嘱给予适当的止痛药物，并教授患者疼痛管理技巧，如热敷和休息。

2. 促进自理能力恢复：制定个性化的康复计划，包括物理治疗、日常生活技能训练和体力活动，以帮助患者恢复自理能力。

3. 跌倒风险管理：评估患者跌倒风险，安排安全带、护栏和防滑地板，并教授患者正确的协助技巧和使用辅助设备。

评估与结果：1. 疼痛减轻：患者在疼痛管理措施下的疼痛程度从7/10降至3/10。

2. 自理能力恢复：患者能够完成部分日常生活活动，如洗脸和穿衣，自理能力有所恢复。

3. 未再次发生跌倒事件：患者未再次出现跌倒事件，安全措施的有效性得到证明。

通过具体的护理诊断、相关危险因素、目标和护理干预等方面的描述，可以更好地了解患者的病情和护理需求，并为制定有效的护理计划提供指导。

试述书写护理诊断的注意事项
1遵守护理诊断的基本概念
护理诊断被定义为对患者及其家庭的整体性评估，其目的是为患者提供准确、全面、有效的护理。

根据护理协议和诊断体系，护理诊断要包括患者全部生理、心理、社会和文化方面。

护理诊断提供了解患者整体情况以及相关护理措施的基础，是实施护理的基础。

2利用护理诊断形成护理计划
护理诊断有助于将患者的护理需求明确表达出来。

由此，护理计划可基于此而形成，从而有助于护士实施有效的护理。

此外，护士在治疗患者时，必须为每个患者制定个性化的护理计划，以及解决患者利益受到侵害和损失的情况。

3保护患者隐私
采用护理诊断时，护士要对患者信息进行有效的保护，以确保患者的隐私安全。

在护理诊断过程中，护士必须严格遵守患者隐私的要求，不能泄露有关患者的敏感信息，也不能无故向他人索要、擅自使用患者的个人信息。

4维护团队合作精神
由于护理诊断涉及到患者护理服务的全过程，因此，护士在进行护理诊断时，要清楚地认识到团队合作的重要性，与同事、家属及其他相关医疗方面的人员充分沟通，以促进各方面的充分协作。

5实施护士责任及责任心
护士应完成诊断护理，把患者的健康和福祉作为职责的基本准则。

准确地诊断出患者的病情，为患者提供优质的护理水平，为其根治病痛负责，开展有效的护理，是应履行的职责。

同时，为减少患者病情的发展，还要根据患者的病情及时定下护理检查方案及护理策略，尽量减少患者死亡和病情的延误的发生。

情绪低落的护理诊断怎么写
1.有自伤的危险相关因素：①严重抑郁悲观情绪；②自责自罪观念；③有消极观念和自杀企图和行为；④有昼重夜轻的特点；⑤无价值感受。

2.营养失调低于机体需要量。

相关因素：①自责自罪观念，认为自己丧失了工作能力，成为废人；②失眠、乏力、食欲不振；③严重抑郁缄默不语、卧床不动呈木僵状态。

3.保持健康能力改变相关因素：①缺乏沟通技巧(如书写、口诉或手势)或有明显改变；②个人应对无效；③对精神困扰无能为力；④躯体症状。

4.睡眠型态紊乱相关因素：①不安和激动，充满悲观情绪，入睡困难；②昼重夜轻，以早醒为特征；③醒后难以再入睡，度日如年，情绪消沉以清晨最重。

5.思维过程改变相关因素：①抑郁情绪影响认知活动和记忆力；②可出现人格解体、强迫状态或恐怖症症状；③思维联想受抑制，自觉脑子迟钝，思路闭塞，言语速度慢，语调低沉。

6.社交孤立相关因素：①严重抑郁悲观情绪；②社会行为不被接受；③社会价值不被接受；④健康状况有改变。

7.个人应对无效相关因素：①不能满足角色期望；②无力解决问题，认为自己丧失工作能力，成为废人；③社会参与有改变，对工作、学习、家庭、前途丧失信心；④使用心理防卫机制不恰当。

护理诊断560范文患者简况：患者王先生，男性，55岁，高血压病史3年，目前入院，主诉头痛1周，频繁眩晕，无力，出现间断性呕吐。

目标：1.减轻患者头痛和眩晕的症状。

2.提高患者的功能状态和生活质量。

3.减少并发症的发生。

1.头痛，相关危险因素为高血压和眩晕，相关护理干预包括：-定期测量患者的血压，记录血压数据，根据血压水平调整药物治疗。

-监测患者的神经症状，包括头痛的程度、频率和特点，以及眩晕的频率。

-提供舒适的环境，确保适当的休息和睡眠。

-教育患者关于低盐饮食和限制咖啡因和酒精的重要性，以控制血压。

-给予患者合适的镇痛药物，如扑热息痛，以减轻头痛症状。

2.眩晕，相关危险因素为高血压和头痛，相关护理干预包括：-进行患者的头颈检查，以确保没有颈动脉狭窄或堵塞。

-教育患者在起床或改变体位时慢慢移动，以减少眩晕的发生。

-监测患者的眩晕症状，包括频率、持续时间和诱因。

-提供适当的支持和安全措施，如扶手、拐杖等，以防止患者跌倒。

-教育患者进行平衡练习和身体活动，以增强肌力和稳定性。

3.无力，相关危险因素为高血压和身体活动受限，相关护理干预包括：-监测患者的体力活动能力，包括走路、上楼梯等。

-提供适当的体力活动和锻炼计划，根据患者的身体状况来调整。

-教育患者关于适当的营养和饮食，以增加能量和体力。

-注重患者的情绪和心理健康，提供情绪支持和心理辅导。

-监测患者的体重和营养状态，以评估患者的能量和营养摄入。

4.间断性呕吐，相关危险因素为高血压和服药不规律，相关护理干预包括：-关注患者的饮食记录，特别是进食和服药之间的时间间隔。

-提供适当的药物管理指导，确保患者按时服用药物。

-监测患者的呕吐情况，包括频率和持续时间，以及可能的引起呕吐的诱因。

-教育患者关于正确的进食和饮食习惯，避免食用过量或过度饱和的食物。

-提供舒适的环境，减少患者的压力和紧张感，以减轻呕吐的发生。

总结：通过以上的护理诊断560，可以帮助护士更加全面地了解患者的护理问题，并提供相应的护理干预措施。