护理诊断术语记录书写

护理诊断•P1、焦虑•P2、知识缺少•P3、营养失调：低于机体需要量•P4、有感染的危险•P5、睡眠形态紊乱•P6、便秘护理措施•P1、焦虑与环境陌生，疾病困扰有关〔12-3〕目标：病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况措施：1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和责任护士。

2、多与病人交流，了解病人的心理状况3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通4、解释各种检查和医治的必要性。

评价：患者适应病区周围环境，表现轻松舒适。

〔12-5〕•P2、知识缺少与缺少尿毒症相关的知识〔12-3〕目标：对尿毒症的知识有所了解措施：1、循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。

2、鼓舞由于于同科室病人进行有效沟通。

3、教会病人自我评估，异常情况及时发觉及时汇报。

4、做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识。

评价：病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。

〔12-5〕•P3、营养失调低于机体需要量与目标：体重增加措施：1、解释疾病、营养、医治效果的联系，使病人了解营养的重要性。

2、鼓舞病人少量多餐，多食新奇的蔬菜水果。

3、注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。

4、定期监测病人营养状况。

评价：体重无明显下降〔12-5〕•P4、有感染的危险与抵抗力下降，透析有关〔12-3〕目标：住院期间体温正常，未发生感染。

措施：1、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。

2、保持病室环境整洁通风。

3、严格无菌操作。

4、做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。

5、适当进行身体锻炼，注意保暖，预防感染发生。

评价：未发生感染。

•P5、睡眠形态紊乱与环境不适应，担忧病情有关。

〔12-3〕目标：逐渐适应了环境，睡觉安稳。

措施：1、评估病人睡眠形态。

2、保持环境安静，预防光线刺激3、减少午睡睡眠时间。

4、有方案的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。

5、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。

评价：睡眠欠佳〔12-5〕•P6、便秘与饮食不妥，喝水少有关12-4•目标：病人便秘病症解除，感觉舒适•措施：1、解释引起便秘的相关原因•2、嘱病人定时排便，多食新奇的水果蔬菜，适当饮水，忌食辛辣的饮食• 3、可嘱病人在左腹部X，促进肠蠕动• 4、遵医嘱给予开塞露塞肛•评价：病人已解大便肾脏衰竭病患护理常规一、入院护理常规：同病患入院护理常规。

1、书写护理记录时间具体到分钟。

2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。

5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。

具体到分钟.11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。

其他具体内容记录在另一查房本。

本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区NANDA通过的以人类反应型态（Human Response Patterns）的分类方法。

现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下：（1）交换（Exchanging）营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition: More Than Body Requirements）营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition: less Than Body Requirements）营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition: Potential for More Than Body Requirements）有感染的危险（Risk for Infection）有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature）体温过低（Hypothermia）体温过高（Hyperthermia）体温调节无效（Ineffective Thermoregulation）便秘（Constipation）感知性便秘（Perceived Constipation）结肠性便秘（Colonic Constipation）腹泻（Diarrhea）大便失禁（Encopresis）排尿异常（Altered Urinary Elimination）压迫性尿失禁（Sires Incontinence）反射性尿失禁（Reflex Incontinence）急迫性尿失禁（Urge Incontinence）功能性尿失禁（Functional Incontinence）完全性尿失禁（Total Incontinence）尿储留（Urinary Retention）组织灌注量改变Altered Tissue Perfusion体液过多（Fluid Volume Excess）体液不足（Fluid Volume Deficit）体液不足的危险（Risk for Fluid Volume Deficit）清理呼吸道无效（Ineffective Airway Clearance）低效性呼吸型态（Ineffective Breathing Pattern）不能维持自主呼吸（Inability to Sustain Spontaneous Ventilation）呼吸机依赖（Dysfunctional Ventilatory Weaning Response，DVWR）有受伤的危险（Risk for Injury）有窒息的危险（Risk for Suffocation）有外伤的危险（Risk for Trauma）有误吸的危险（Risk for Aspiration）自我防护能力改变（Altered Protection）组织完整性受损（Impaired Tissue Integrity）皮肤完整性受损（Impaired Skin Integrity）有皮肤完整性受损的危险（Risk for Impaired Skin Integrity）精力困扰（Energy Field disturbance）（2）沟通（Communicating）语言沟通障碍（impaired Verbal Communication）（3）关系（Relating）社会障碍（Impaired Social Interaction）社交孤立（Social Isolation）有孤立的危险（Risk for Loneliness）角色紊乱（Altered Role Performance）父母不称职（Altered Parenting）有父母不称职的危险（Risk for Altered Parenting）有父母亲子依恋改变的危险（Risk for Altered Parent／Infant／Child Att8Chffi6llt）性功能障碍（Sexual Dysfunction）家庭作用改变（Altered Family Process）有照顾者角色障碍的危险（Risk for Caregiver Role Strain）家庭作用改变：酗酒（Altered Family Process: Alcoholism）父母角色冲突（Parental Role Conflict）性生活型态改变（Altered Sexuality Patterns）（4）赋予价值（Valuing）精神困扰（Spiritual Distress）（5）选择（Choosing）个人应对无效（Ineffective Individual Coping）调节障碍（Impaired Adjustment）防卫性应对（Defensive Coping）防卫性否认（Ineffective Denial）家庭应对无效：失去能力（Ineffective Family Coping: Disabling）家庭应对无效：妥协性（Ineffective Family Coping: Compromised）家庭应对：潜能性（Family Coping: Potential for Growth）社区应对：潜能性（Potential for Enhanced Community Coping）社区应对无效（Ineffective Community Coping）遵守治疗方案无效（个人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen）（Individual）不合作（特定的）（Noncompliance）（Specify）遵守治疗方案无效（家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen: Families）遵守治疗方案无效（社区的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen: Community）遵守治疗方案有效（个人的）（Effective Management of Therapeutic Regimen: Individual）本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区抉择冲突（特定的）（Decisional Conflict）（Specify）寻求健康行为（特定的）（Health Seeking Behaviors）（Specify）（6）活动（Moving）躯体移动障碍（Impaired Physical Mobility）有周围血管神经功能障碍的危险（Risk for Peripheral Neurovascular Dysfunction）活动无耐力（Activity Intolerance）疲乏（Fatigue）有活动无耐力的危险（Risk for Activity Intolerance）睡眠状态紊乱（Sleep Pattern Disturbance）持家能力障碍（Impaired Home Maintenance Management）保持健康的能力改变（Altered Health Maintenance）进食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit）吞咽障碍（Impaired Swallowing）母乳喂养无效（Ineffective Breast Feeding）母乳喂养有效（Effective Breast feeding）婴儿吸吮方式无效（Ineffective Infant Feeding Pattern）沐浴／卫生自理缺陷（Bathing／Hygiene Self Care Deficit）穿戴／修饰自理障碍（Dressing／Grooming Self Care Deficit）入厕自理缺陷（Toileting Self Care Deficit）生长发育改变（Altered Growth and Development）环境改变应激综合征（Relocation Stress Syndrome）有婴幼儿行为紊乱的危险（Risk for Disorganized Infant Behavior）婴幼儿行为紊乱（Disorganized Infant Behavior）（7）感知（Perceiving）自我形象紊乱（Body Image Disturbance）自尊紊乱（Self-esteem disturbance）长期自我贬低（Chronic Low Self Esteem）情境性自我贬低（Situational Low Self Esteem）自我认同紊乱（Personal Identity disturbance）感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）（Sensory／Perceptual Alterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetic，Gustatory，tactile，Olfactory）单侧感觉丧失（Unilateral Neglect）绝望（Hopelessness）无能为力（Powerlessness）（8）认知（Knowing）知识缺乏（特定的）（Knowledge Deficit）（Specify）定向力障碍（Impaired Environmental Interpretation）突发性意识模糊（Acute Confusion）渐进性意识模糊（Chronic Confusion）思维过程改变（Altered Thought Processes）记忆力障碍（Impaired Memory）（9）感觉（Feeling）疼痛（Pain）慢性疼痛（Chronic Pain）有自伤的危险（Risk for Self－Mutilation）创伤后反应（Post－Trauma Response）强奸创伤综合征（Rape－Trauma Syndrome）强奸创伤综合征：复合性反应（Rape－Trauma Syndrome: Compound Reaction）强奸创伤综合征：沉默性反应（Rape－Trauma Syndrome: Silent）焦虑（Anxiety)恐惧（Fear）本帖来自于中国权威执考论坛：苗圃医学社区。

护理诊断及护理相关问题书写护理诊断和护理相关问题的书写是护理工作中的一个重要环节，它有助于护士更好地理解患者的健康状况，并制定相应的护理计划。

以下是一些关于如何书写护理诊断和相关问题的建议：1.明确患者问题：首先需要通过全面评估来确定患者存在哪些健康问题。

这可能包括生理、心理、社会和精神方面的评估。

2.使用标准化语言：护理诊断应使用NANDA-I（North AmericanNursing Diagnosis Association International）批准的术语，以确保全球护理专业的一致性。

3.书写格式：通常采用“P/E/S/O”格式来书写护理诊断，其中：•P（Problem）：患者的健康问题。

•E（Etiology）：问题的原因或相关因素。

•S（Signs and Symptoms）：与问题相关的体征和症状。

•O（Outcome）：期望达到的护理结果。

4.具体和可测量：护理诊断应该是具体和可测量的，以便于评估护理干预的效果。

5.区分护理诊断和医疗诊断：护理诊断侧重于患者的反应和护理需求，而医疗诊断则侧重于疾病的病理过程。

6.考虑合作问题：有些问题可能需要与其他健康专业人员合作，如医生、营养师等，这些合作问题也应在护理计划中体现。

7.动态评估和修改：护理诊断不是一成不变的，随着患者状况的变化，应及时评估和修改护理诊断。

8.记录清晰准确：所有的护理诊断和相关问题都应该在患者的护理记录中清晰、准确地记录下来。

举例来说，一个护理诊断可能是：•P: 慢性疼痛•E: 腰椎退行性变•S: 患者报告腰部疼痛，活动受限•O: 患者能够描述疼痛管理策略，并在指导下进行适当的活动记住，护理诊断和相关问题的书写应该基于对患者情况的深入理解，并且要与患者共同制定护理目标和计划。

护理诊断术语护理诊断术语护理诊断术语nanda通过的以人类反应型态（human response patterns）的分类方法。

现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下：（1）交换（exchanging）营养失调：高于机体需要量（altered nutrition: more than body requirements）营养失调：低于机体需要量（altered nutrition: less than body requirements）营养失调：潜在高于机体需要量（altered nutrition: potential for more than body requirements）有感染的危险（risk for infection）有体温改变的危险（risk for altered body temperature）体温过低（hypothermia）体温过高（hyperthermia）体温调节无效（ineffective thermoregulation）便秘（constipation）感知性便秘（perceived constipation）结肠性便秘（colonic constipation）腹泻（diarrhea）大便失禁（encopresis）排尿异常（altered urinary elimination）压迫性尿失禁（sires incontinence）反射性尿失禁（reflex incontinence）急迫性尿失禁（urge incontinence）功能性尿失禁（functional incontinence）完全性尿失禁（total incontinence）尿储留（urinary retention）组织灌注量改变altered tissue perfusion体液过多（fluid volume excess）体液不足（fluid volume deficit）体液不足的危险（risk for fluid volume deficit）清理呼吸道无效（ineffective airway clearance）低效性呼吸型态（ineffective breathing pattern）不能维持自主呼吸（inability to sustain spontaneous ventilation）呼吸机依赖（dysfunctional ventilatory weaning response，dvwr）有受伤的危险（risk for injury）有窒息的危险（risk for suffocation）有外伤的危险（risk for trauma）有误吸的危险（risk for aspiration）自我防护能力改变（altered protection）组织完整性受损（impaired tissue integrity）皮肤完整性受损（impaired skin integrity）有皮肤完整性受损的危险（risk for impaired skin integrity）精力困扰（energy field disturbance）（2）沟通（communicating）语言沟通障碍（impaired verbal communication）（3）关系（relating）社会障碍（impaired social interaction）社交孤立（social isolation）有孤立的危险（risk for loneliness）角色紊乱（altered role performance）父母不称职（altered parenting）有父母不称职的危险（risk for altered parenting）有父母亲子依恋改变的危险（risk for altered parent／infant ／child att8chffi6llt）性功能障碍（sexual dysfunction）家庭作用改变（altered family process）有照顾者角色障碍的危险（risk for caregiver role strain）家庭作用改变：酗酒（altered family process: alcoholism）父母角色冲突（parental role conflict）性生活型态改变（altered sexuality patterns）（4）赋予价值（valuing）精神困扰（spiritual distress）（5）选择（choosing）个人应对无效（ineffective individual coping）调节障碍（impaired adjustment）防卫性应对（defensive coping）防卫性否认（ineffective denial）家庭应对无效：失去能力（ineffective family coping: disabling）家庭应对无效：妥协性（ineffective family coping: compromised）家庭应对：潜能性（family coping: potential for growth）社区应对：潜能性（potential for enhanced community coping）社区应对无效（ineffective community coping）遵守治疗方案无效（个人的）（ineffective management of therapeutic regimen）（individual）不合作（特定的）（noncompliance）（specify）遵守治疗方案无效（家庭的）（ineffective management of therapeutic regimen: families）遵守治疗方案无效（社区的）（ineffective management of therapeutic regimen: community）遵守治疗方案有效（个人的）（effective management of therapeutic regimen: individual）抉择冲突（特定的）（decisional conflict）（specify）寻求健康行为（特定的）（health seeking behaviors）（specify）（6）活动（moving）躯体移动障碍（impaired physical mobility）有周围血管神经功能障碍的危险（risk for peripheral neurovascular dysfunction）活动无耐力（activity intolerance）疲乏（fatigue）有活动无耐力的危险（risk for activity intolerance）睡眠状态紊乱（sleep pattern disturbance）持家能力障碍（impaired home maintenance management）保持健康的能力改变（altered health maintenance）进食自理缺陷（feeding self care deficit）吞咽障碍（impaired swallowing）母乳喂养无效（ineffective breast feeding）母乳喂养有效（effective breast feeding）婴儿吸吮方式无效（ineffective infant feeding pattern）沐浴／卫生自理缺陷（bathing／hygiene self care deficit）穿戴／修饰自理障碍（dressing／grooming self care deficit）入厕自理缺陷（toileting self care deficit）生长发育改变（altered growth and development）环境改变应激综合征（relocation stress syndrome）有婴幼儿行为紊乱的危险（risk for disorganized infant behavior）婴幼儿行为紊乱（disorganized infant behavior）（7）感知（perceiving）自我形象紊乱（body image disturbance）自尊紊乱（self-esteem disturbance）长期自我贬低（chronic low self esteem）情境性自我贬低（situational low self esteem）自我认同紊乱（personal identity disturbance）感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）（sensory ／perceptual alterations）（specify）（visual，auditory，kinesthetic，gustatory，tactile，olfactory）单侧感觉丧失（unilateral neglect）绝望（hopelessness）无能为力（powerlessness）（8）认知（knowing）知识缺乏（特定的）（knowledge deficit）（specify）定向力障碍（impaired environmental interpretation）突发性意识模糊（acute confusion）渐进性意识模糊（chronic confusion）思维过程改变（altered thought processes）记忆力障碍（impaired memory）（9）感觉（feeling）疼痛（pain）慢性疼痛（chronic pain）有自伤的危险（risk for self－mutilation）创伤后反应（post－trauma response）强奸创伤综合征（rape－trauma syndrome）强奸创伤综合征：复合性反应（rape－trauma syndrome: compound reaction）强奸创伤综合征：沉默性反应（rape－trauma syndrome: silent）焦虑（anxiety)恐惧（fear）护理诊断术语相关内容:。

plo护理记录常用语1、护理诊断的陈述方式（PES公式）：P（problem）即护理问题，E（etiolgy）即相关因素，S（sign and symptons）即症状和体征。

2、护理记录单（PIO格式）： P（problem）即护理问题，I （intervention）即护理措施，O（outcome）即效果。

3. 心肺复苏的ABC： A（airway）即开放气道，B（breath）即人工呼吸，C（circulation）即胸外心脏按压。

4、护理管理中的PDCA循环：P（plan）即计划，D（do）即实施，C（check）即检查，A（action）即处理。

5.Hamman征：左侧少量气胸致纵膈气肿时，与左心缘处闻及与心跳一致的气泡破裂音。

6. Ewart征：见于渗出性心包炎，于左肩胛骨闻及浊音，左肺闻及支气管呼吸音。

7.Beck征：见于渗出性心包炎，静脉压升高、动脉压降低、心音遥远。

8.Kussmaul征：见于缩窄性心包炎，吸气时颈静脉怒张。

9.Zollinger-Ellison综合征：见于胃泌素瘤，胰岛G细胞分泌大量胃泌素，表现为难治性多发溃疡10.Plummer-Vinson综合征：见于缺铁性贫血，表现为吞咽困难。

11.Meador综合征：小结节肾上腺皮质增生，为直径<5cm的色素性结节。

12.Garney综合征：Meador综合征伴随皮肤、乳腺、心房粘液瘤及睾丸肿瘤。

13. 阑尾炎检查：Psoas征（腰大肌试验），Obtuutator征（闭孔内肌试验），Rovsing征（结肠充气试验），每项试验部有不同作用，需区别。

14.周围血管神经损伤检查：Allen试验检查（检查尺动脉或桡动脉是否通畅），Tinel征（检查周围神经生长情况）。

15.慢性软组织损伤检查：Finkelstein试验（检查桡骨茎突狭窄性腱鞘炎），Mills征（检查肱骨外上踝炎即网球肘），Phalen征（检查腕管综合征正中神经受压）。

护理记录中(医学术语)描述护理记录中《医学术语》的描述1意识:清醒嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷2光反应:灵敏迟钝消失3吸氧方式:导管鼻塞面罩4管路名称:胃管、腹腔引流管、导尿管、伤口引流管5管道通畅度:通畅、不畅6阴道流血量:无、少量、中等量、大量7阴道流血性质:暗红、鲜红、淡红、8伤口敷料:干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血9伤口情况:干燥、渗血、无红肿、红肿10皮肤和粘膜颜色:正常、异常(紫绀、苍白、瘀血等)11皮肤和粘膜完整性:完整、破损12泌乳:量少、量中、量多、肿胀、不畅13子官收缩情况:宫底:脐上3、脐上2、脐上1、脐平、脐下1、脐下2、脐下3质地:硬、中、软14宫缩:有、无15阴道流液性质(产科):清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪16排尿情况:未解、已解、不畅17肛门排气:已、未18疼痛:无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛19新鲜尿液:淡黄色、澄清、透明静置后呈混浊状血尿---淡红色或棕色(似洗肉水)血红蛋白尿---酱油色或浓茶色胆红素尿---黄褐色或深黄色脓尿---白色絮状浑浊乳糜尿---乳白色20肢体活动:自如、受限肢体颜色:红润、暗红、发紫、苍白、灰白肢体皮温:暖、凉肢体肿胀:-、+、++、+++动脉搏动:触及、未及头孢唑啉钠皮试液的配制第一步:在1g的头孢曲松钠中加入生理盐水4ml,充分溶化,使每毫升浓度为250mg/ml。

第二步:用1ml注射器从上液中抽取,加生理盐水至1ml,使其浓度为50mg/ml。

第三步:取,加生理盐水至1ml,使其浓度为5mg/ml。

第四步:取,加生理盐水至1ml,即成浓度为500μg/ml的皮试液。

第五步:取头孢曲松皮试液(含50μg/ml)作皮内注射,观察20分钟后,判断试验结果。

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专业术语：护理诊断术语3 专业术语：护理诊断术语 3（6）活动（Moving）躯体移动障碍（Impaired Physical Mobility）有周围血管神经功能障碍的危险（Risk for Peripheral Neurovascular Dysfunction）活动无耐力（Activity Intolerance）疲乏（Fatigue）有活动无耐力的危险（Risk for Activity Intolerance）睡眠状态紊乱（Sleep Pattern Disturbance）持家能力障碍（Impaired Home Maintenance Management）保持健康的能力改变（Altered Health Maintenance）进食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit）吞咽障碍（Impaired Swallowing）母乳喂养无效（Ineffective Breast Feeding）母乳喂养有效（Effective Breast feeding）婴儿吸吮方式无效（Ineffective Infant Feeding Pattern）沐浴/卫生自理缺陷（Bathing/Hygiene Self Care Deficit）穿戴/修饰自理障碍（Dressing/Grooming Self Care Deficit）入厕自理缺陷（Toileting Self Care Deficit）生长发育改变（Altered Growth and Development）环境改变应激综合征（Relocation Stress Syndrome）有婴幼儿行为紊乱的危险（ Risk for Disorganized Infant Behavior）婴幼儿行为紊乱（Disorganized Infant Behavior）（7）感知（Perceiving）自我形象紊乱（Body Image Disturbance）自尊紊乱（Self－esteem disturbance）长期自我贬低（Chronic Low Self Esteem）情境性自我贬低（Situational Low Self Esteem）自我认同紊乱（Personal Identity disturbance）感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）（Sensory/Perceptual Alterations）（specify）（Visual，Auditory，Kinesthetic，Gustatory，tactile，Olfactory）单侧感觉丧失（Unilateral Neglect）绝望（Hopelessness）无能为力（Powerlessness）。

护理诊断完整版范文护理诊断是护理过程中非常重要的一环，它可以帮助护士确定患者的健康问题，并为制定有效的护理计划提供依据。

以下是一个完整版的护理诊断，包括了问题陈述、病因分析和相关证据。

护理诊断：慢性疼痛问题陈述：患者报告长时间的疼痛，表现为全身乏力、睡眠困难和情绪低落，影响了日常生活的质量和功能。

病因分析：1.生理因素：患者可能存在慢性疾病，如关节炎、纤维肌痛综合征或神经病变，这些疾病可能导致疼痛。

2.心理因素：长时间的疼痛可能导致患者情绪低落，焦虑和抑郁，进一步增加疼痛的感受。

3.社会因素：患者可能缺乏家庭和社区支持，导致孤独感和精神压力，进一步加重疼痛。

相关证据：1.患者报告长时间的疼痛，疼痛感描述为钝痛，常常迁徙到身体不同部位。

2.患者的疼痛比较剧烈，导致睡眠困难和乏力。

3.患者表现出情绪低落、焦虑和抑郁的情绪状态。

4.患者抱怨缺乏家庭和社会支持，感到孤独和无助。

护理干预措施：1.确认和评估疼痛：使用合适的疼痛评估工具，了解患者疼痛的程度、频率和影响，并记录相关数据。

2.提供有效的药物管理：根据医嘱和患者的疼痛评估结果，提供合适的药物治疗，如镇痛药物和抗炎药。

3.提供非药物治疗：推荐非药物疼痛管理方法，如热敷、按摩、放松技术和垫子。

4.提供心理支持：与患者进行交流，倾听其抱怨和情绪，并提供情绪支持和安慰。

5.制定合理的活动计划：根据患者的体能状况和疼痛程度，制定适当的活动计划，平衡活动和休息。

6.提供教育和指导：向患者和家属提供关于疼痛管理的教育和指导，帮助他们了解疼痛的原因、药物的作用和非药物治疗方法。

7.建立支持系统：帮助患者建立家庭和社区的支持系统，参加相关的康复活动和社会团体，增加社交互动。

评估性判断标准：1.患者报告疼痛减轻，疼痛感描述为轻微钝痛，疼痛程度评分降低。

2.患者睡眠质量改善，无睡眠困难的抱怨。

3.患者情绪状态稳定，无情绪低落、焦虑和抑郁的表现。

4.患者感到有家庭和社会支持，增加社交活动的参与。

护理诊断格式1. 什么是护理诊断？护理诊断是护理学中的一个重要概念，它是护理过程中的关键环节之一。

护理诊断是通过观察、收集和分析患者的信息，对患者的健康问题进行识别和描述的过程。

它是护理的基础，能够帮助护士确定适当的护理干预措施，提高护理质量，提升患者的健康水平。

2. 护理诊断的格式护理诊断通常由四个部分组成：问题（问题描述）、原因（问题产生的原因）、证据（观察到的客观数据）和目标（期望达到的结果）。

下面是一个护理诊断的格式示例：问题描述：患者呼吸困难原因：肺部感染、肺水肿、气胸证据：呼吸急促、呼吸音异常、氧饱和度降低目标：恢复正常呼吸、保持氧饱和度在正常范围内3. 护理诊断的分类护理诊断可以根据不同的分类标准进行分类。

常用的分类标准包括功能类、结构类和过程类。

•功能类护理诊断：与患者的功能状态相关，如活动能力受限、自理能力下降等。

•结构类护理诊断：与患者的身体结构相关，如皮肤完整性受损、肢体功能障碍等。

•过程类护理诊断：与患者的生理过程相关，如呼吸困难、心脏骤停等。

4. 护理诊断的步骤护理诊断的过程通常包括以下步骤：步骤一：收集信息护士需要通过观察、询问和记录等方式，收集患者的相关信息。

信息的收集可以包括患者的主诉、病史、体征、实验室检查结果等。

步骤二：分析信息护士需要对收集到的信息进行分析，确定患者的健康问题。

分析信息时，护士可以使用护理诊断手册或参考其他临床指南。

步骤三：确定护理诊断在分析信息的基础上，护士需要确定患者的护理诊断。

护理诊断应该是准确、具体和可测量的。

步骤四：制定护理计划根据护理诊断，护士需要制定相应的护理计划。

护理计划应该包括目标、护理措施和评估方法等。

步骤五：实施护理干预护士根据护理计划，实施相应的护理干预措施。

护理干预应该是个体化的，符合患者的需求和期望。

步骤六：评估护理效果护士需要评估护理干预的效果，判断是否达到了预期的目标。

评估结果将为后续的护理决策提供依据。

5. 护理诊断的意义护理诊断对于提高护理质量、促进患者健康至关重要。

常用护理诊断术语（内科）《循环系统常用疾病护理诊断》心源性呼吸困难：气体交换受损活动无耐力心前区疼痛：疼痛活动无耐力心悸：活动无耐力有受伤的危险心源性水肿：体液过多有皮肤完整性受损的危险晕厥(心源性）：有受伤的危险心输出量减少慢性心力衰竭：活动无耐力气体交换受损体液过多急性心力衰竭：气体交换受损焦虑清理呼吸道无效心律失常：活动无耐力焦虑有受伤的危险潜在并发症风湿性心脏瓣膜病：活动无耐力焦虑有感染的危险潜在并发症心绞痛：疼痛活动无耐力焦虑知识缺乏潜在并发症心肌梗死：疼痛活动无耐力恐惧有便秘的危险潜在并发症原发性高血压：疼痛活动无耐力有受伤的危险知识缺乏咳嗽咳痰：清理呼吸道无效咯血：恐惧有窒息的危险胸痛：疼痛肺源性呼吸困难：气体交换受损活动无耐力急性上呼吸道感染：体温过高急性疼痛潜在并发症COPD：气体交换受损清理呼吸道无效活动无耐力体液过多营养失调·低于机体需要量焦虑潜在并发症支气管哮喘：低效性呼吸型态清理呼吸道无效知识缺乏潜在并发症肺炎：体温过高疼痛气体交换受损潜在并发症支气管扩张：清理呼吸道无效有窒息的危险营养失调·低于恐惧肺结核：知识缺乏营养失调·低于体温过高有孤独的危险潜在并发症原发性支气管肺癌：恐惧疼痛营养失调·低于潜在并发症胸膜腔积液：气体交换受损疼痛呼吸衰竭：低效性呼吸型态清理呼吸道无效急性意识障碍焦虑潜在并发症恶心呕吐：有体液不足的危险腹胀：焦虑腹疼：疼痛腹泻:腹泻有体液不足的危险胃炎：知识缺乏潜在并发症慢性胃炎：疼痛营养失调·低于机体需要量消化性溃疡：疼痛营养失调·低于焦虑知识缺乏潜在并发症肝硬化：营养失调·低于体液过多活动无耐力有皮肤完整性受损的危险潜在并发症原发性肝癌：疼痛营养失调·低于有感染的危险恐惧潜在并发症肝性脑病：急性意识障碍营养失调·低于照顾者角色紊乱知识缺乏急性胰腺炎：疼痛体温过高有体液不足的危险恐惧潜在并发症上消化道出血：体液不足活动无耐力有受伤的危险恐惧潜在并发症肾性水肿：体液过多有皮肤完整性受损的危险肾性高血压：疼痛潜在并发症尿异常：体液过多有体液不足的危险焦虑膀胱刺激征：排尿障碍(尿频尿急尿不尽）尿路感染：排尿障碍(尿频尿急尿不尽）体温过高焦虑慢性肾小球肾炎：体液过多活动无耐力营养失调·低于焦虑潜在并发症肾病综合征：体液过多营养失调潜在并发症急性肾衰竭：营养失调·低于有皮肤完整性受损的危险有感染的危险恐惧潜在并发症慢性肾衰竭：营养失调·低于活动无耐力有皮肤完整性受损的危险有感染的危险潜在并发症《风湿系统常用疾病护理诊断》关节损害：疼痛躯体活动障碍皮肤损害：皮肤完整性受损系统性红斑狼疮：皮肤完整性受损焦虑潜在并发症类风湿关节炎：疼痛躯体活动障碍有失用综合征的危险焦虑贫血：活动无耐力营养失调·低于出血：组织完整性受损恐惧潜在并发症继发感染：体温过高缺铁性贫血：营养失调·低于活动无耐力口腔黏膜受损知识缺乏在哦生障碍性贫血：活动无耐力有感染的危险组织完整性受损恐惧潜在并发症特发性血小板减少性紫癜：组织完整性受损恐惧潜在并发症白血病：有感染的危险组织完整性受损活动无耐力预感性悲哀潜在并发症《内分泌系统常用疾病护理诊断》身体外形改变：体像紊乱消瘦：营养失调·低于机体需要量肥胖：营养失调·高于机体需要量腺垂体功能减退：性功能障碍活动无耐力焦虑潜在并发症单纯性甲状腺肿：知识缺乏体像紊乱潜在并发症甲状腺功能亢进：营养失调·低于机体需要量活动无耐力有组织完整性受损的危险潜在并发症皮质醇增多：体像紊乱体液过多有感染的危险有受伤的危险糖尿病：营养失调·低于机体需要量有感染的危险知识缺乏潜在并发症头痛：疼痛感觉障碍：感觉紊乱运动障碍：躯体活动障碍意识障碍：急性意识障碍急性炎症脱髓鞘性多发性神经病：低效性呼吸型态躯体移动障碍清理呼吸道无效吞咽障碍恐惧短暂性脑缺血：有受伤的危险潜在并发症脑梗死：躯体活动障碍感觉紊乱吞咽障碍焦虑脑出血：急性意识障碍躯体活动障碍语言沟通障碍潜在并发症蛛网膜下腔出血：疼痛焦虑潜在并发症癫痫：有窒息的危险有受伤的危险社交孤立知识缺乏。

常用护理诊断术语（内科）《循环系统常用疾病护理诊断》心源性呼吸困难：气体交换受损活动无耐力心前区疼痛：疼痛活动无耐力心悸：活动无耐力有受伤的危险心源性水肿：体液过多有皮肤完整性受损的危险晕厥(心源性）：有受伤的危险心输出量减少慢性心力衰竭：活动无耐力气体交换受损体液过多急性心力衰竭：气体交换受损焦虑清理呼吸道无效心律失常：活动无耐力焦虑有受伤的危险潜在并发症风湿性心脏瓣膜病：活动无耐力焦虑有感染的危险潜在并发症心绞痛：疼痛活动无耐力焦虑知识缺乏潜在并发症心肌梗死：疼痛活动无耐力恐惧有便秘的危险潜在并发症原发性高血压：疼痛活动无耐力有受伤的危险知识缺乏咳嗽咳痰：清理呼吸道无效咯血：恐惧有窒息的危险胸痛：疼痛肺源性呼吸困难：气体交换受损活动无耐力急性上呼吸道感染：体温过高急性疼痛潜在并发症COPD：气体交换受损清理呼吸道无效活动无耐力体液过多营养失调·低于机体需要量焦虑潜在并发症支气管哮喘：低效性呼吸型态清理呼吸道无效知识缺乏潜在并发症肺炎：体温过高疼痛气体交换受损潜在并发症支气管扩张：清理呼吸道无效有窒息的危险营养失调·低于恐惧肺结核：知识缺乏营养失调·低于体温过高有孤独的危险潜在并发症原发性支气管肺癌：恐惧疼痛营养失调·低于潜在并发症胸膜腔积液：气体交换受损疼痛呼吸衰竭：低效性呼吸型态清理呼吸道无效急性意识障碍焦虑潜在并发症恶心呕吐：有体液不足的危险腹胀：焦虑腹疼：疼痛腹泻:腹泻有体液不足的危险胃炎：知识缺乏潜在并发症慢性胃炎：疼痛营养失调·低于机体需要量消化性溃疡：疼痛营养失调·低于焦虑知识缺乏潜在并发症肝硬化：营养失调·低于体液过多活动无耐力有皮肤完整性受损的危险潜在并发症原发性肝癌：疼痛营养失调·低于有感染的危险恐惧潜在并发症肝性脑病：急性意识障碍营养失调·低于照顾者角色紊乱知识缺乏急性胰腺炎：疼痛体温过高有体液不足的危险恐惧潜在并发症上消化道出血：体液不足活动无耐力有受伤的危险恐惧潜在并发症肾性水肿：体液过多有皮肤完整性受损的危险肾性高血压：疼痛潜在并发症尿异常：体液过多有体液不足的危险焦虑膀胱刺激征：排尿障碍(尿频尿急尿不尽）尿路感染：排尿障碍(尿频尿急尿不尽）体温过高焦虑慢性肾小球肾炎：体液过多活动无耐力营养失调·低于焦虑潜在并发症肾病综合征：体液过多营养失调潜在并发症急性肾衰竭：营养失调·低于有皮肤完整性受损的危险有感染的危险恐惧潜在并发症慢性肾衰竭：营养失调·低于活动无耐力有皮肤完整性受损的危险有感染的危险潜在并发症《风湿系统常用疾病护理诊断》关节损害：疼痛躯体活动障碍皮肤损害：皮肤完整性受损系统性红斑狼疮：皮肤完整性受损焦虑潜在并发症类风湿关节炎：疼痛躯体活动障碍有失用综合征的危险焦虑贫血：活动无耐力营养失调·低于出血：组织完整性受损恐惧潜在并发症继发感染：体温过高缺铁性贫血：营养失调·低于活动无耐力口腔黏膜受损知识缺乏在哦生障碍性贫血：活动无耐力有感染的危险组织完整性受损恐惧潜在并发症特发性血小板减少性紫癜：组织完整性受损恐惧潜在并发症白血病：有感染的危险组织完整性受损活动无耐力预感性悲哀潜在并发症《内分泌系统常用疾病护理诊断》身体外形改变：体像紊乱消瘦：营养失调·低于机体需要量肥胖：营养失调·高于机体需要量腺垂体功能减退：性功能障碍活动无耐力焦虑潜在并发症单纯性甲状腺肿：知识缺乏体像紊乱潜在并发症甲状腺功能亢进：营养失调·低于机体需要量活动无耐力有组织完整性受损的危险潜在并发症皮质醇增多：体像紊乱体液过多有感染的危险有受伤的危险糖尿病：营养失调·低于机体需要量有感染的危险知识缺乏潜在并发症头痛：疼痛感觉障碍：感觉紊乱运动障碍：躯体活动障碍意识障碍：急性意识障碍急性炎症脱髓鞘性多发性神经病：低效性呼吸型态躯体移动障碍清理呼吸道无效吞咽障碍恐惧短暂性脑缺血：有受伤的危险潜在并发症脑梗死：躯体活动障碍感觉紊乱吞咽障碍焦虑脑出血：急性意识障碍躯体活动障碍语言沟通障碍潜在并发症蛛网膜下腔出血：疼痛焦虑潜在并发症癫痫：有窒息的危险有受伤的危险社交孤立知识缺乏。

护理诊断护理病历书写第⼋章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维⽅法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写⼀、护理诊断的概念：（⼀）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。

之后，评估被进⼀步分为评估和诊断。

2、70年代早期，美国护⼠发起了⼀场“护理诊断运动”，对护理实践中护⼠能独⽴进⾏的，⽆需医⽣等其他专业⼈员监督和指导的临床判断进⾏定义和分类，以进⼀步确定护理的独⽴性。

3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。

每2年召开⼀次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。

（⼆）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护⼠针对个⼈、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或⽣命过程的反应所作的临床判断。

⼆、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及⼈类健康⽣命过程的11个⽅⾯。

按11个形态进⾏资料的收集和组织，较易确定哪⼀形态发⽣了改变，进⽽找出相应的护理诊断。

三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（⼀）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护⼠对个体、家庭或社区已出现的健康问题或⽣命过程的反应所作的描述。

1．名称label：尽可能使⽤NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。

2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某⼀护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某⼀护理诊断有⽀持作⽤，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）⼀个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。

护理诊断的书写格式及范文英文回答：When it comes to writing nursing diagnoses, there are specific formats and guidelines that need to be followed. The nursing diagnosis is a clinical judgment made by a nurse to identify potential or actual health problems that the patient may be experiencing. It is a critical step in the nursing process and helps guide the nurse in planning appropriate interventions and care for the patient.The format for writing a nursing diagnosis typically consists of three parts: the problem or health alteration, the related factors or etiology, and the defining characteristics or signs and symptoms. Let's break it down further:1. Problem or Health Alteration: This is the main issue or concern that the nurse has identified. It should be specific and measurable. For example, "Impaired Mobilityrelated to musculoskeletal impairment" or "Ineffective Breathing Pattern related to chronic obstructive pulmonary disease."2. Related Factors or Etiology: These are the underlying causes or contributing factors that are responsible for the problem. They can be physiological, psychological, or social in nature. For instance, "Impaired Mobility related to decreased muscle strength and joint stiffness" or "Ineffective Breathing Pattern related to airway obstruction and decreased lung elasticity."3. Defining Characteristics or Signs and Symptoms: These are the observable cues or evidence that support the presence of the problem. They can be subjective (reported by the patient) or objective (observed by the nurse). Examples include "Impaired Mobility: limited range of motion, difficulty ambulating" or "Ineffective Breathing Pattern: dyspnea, use of accessory muscles."It is important to note that nursing diagnoses should be individualized to each patient and based on a thoroughassessment. They should also be prioritized based on the patient's needs and potential for harm. Additionally, nursing diagnoses should be written in clear and concise language, avoiding jargon or technical terms that may not be easily understood by other healthcare professionals or the patient.中文回答：护理诊断的书写格式通常包括三个部分，问题或健康异常、相关因素或病因、以及定义特征或体征和症状。