病例报道书写格式

首次病程记录格式说明一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。

行间距：单倍行距。

二、日期:年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。

例如：2010年08月05日09：08三、内容：首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式.(一）病例特点：(要求突出本病例特点）1、患者系（婴幼儿、青年、中年、老年），男/女性,病程有多长时间；2、主要病史(包括有鉴别意义的阴性症状);3、重要的(相关的）既往史、个人史、家族史等；4、体格检查；5、辅助检查.（二）初步诊断及诊断依据（三）鉴别诊断并进行分析。

(四）诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。

附一:首次病程记录2010年03月26日15：28患者:×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

一、病例特点：1、老年男性，原有心脏病史,生活自理，血压正常。

2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

3、查体：体温36。

50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg，精神好,右踝肿胀，畸形不明显,环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。

4、X线示（2010.03。

25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

二、初步诊断及诊断依据:诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位依据：1、车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。

2、环形压痛,骨摩擦音,肿胀，活动受限。

3、X线示（2010.03。

25。

本院)：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

三、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性,表示韧带损伤，但骨质无中断.⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。

四、诊疗计划：1、二级护理。

病历模板主诉患者感受最主要的原因及其持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。

包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4.病情发展，5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。

既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）。

2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊断为"某病"，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个））。

3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

5、无食物药物过敏史。

6、无外伤手术及输血史。

7、预防接种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中）呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒，阴部溃烂史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：1、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2从事XX职业，否认毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否认烟酒嗜好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。

肺炎病例报告的基本书写规范一、报告单位及日期报告单位：XXXX医院/医疗机构/疾控中心等报告日期：YYYY年MM月DD日二、报告对象报告对象：卫生主管部门/相关医疗机构/疾控中心等三、患者基本信息1. 姓名：患者姓名2. 性别：男/女3. 年龄：患者年龄4. 职业：患者职业5. 居住地：患者所在城市/地区四、病例信息1. 患病开始日期：YYYY年MM月DD日2. 确诊日期：YYYY年MM月DD日3. 确诊方式：核酸检测/CT扫描等4. 是否有旅行史：有/无5. 如果有旅行史：a. 出发地：旅行出发地b. 目的地：旅行目的地c. 停留时间：旅行停留时间6. 是否有接触史：有/无7. 如果有接触史：a. 接触对象：接触对象的姓名/关系b. 接触方式：近距离接触/接触患者飞沫等五、症状及体征1. 主要症状描述：如发热、咳嗽、乏力等2. 其他症状及体征：如头痛、咽痛、肌肉酸痛等六、就诊及治疗情况1. 就诊医院/科室：XXX医院/科室名称2. 就诊日期：YYYY年MM月DD日3. 接受治疗方式：药物治疗/氧疗等七、病情发展及转归1. 病情发展过程：如病情逐渐加重/稳定等2. 转归情况：康复/病情恶化/死亡等八、相关检测与诊断结果1. 病毒核酸检测结果：阳性/阴性2. CT扫描结果：如肺部感染病灶、浸润等3. 其他实验室检验结果：如血常规、C-反应蛋白等九、防控措施1. 患者隔离情况：如入院隔离/居家隔离等2. 对接触者的隔离措施：如健康观察/核酸检测等3. 防护措施：如戴口罩、勤洗手、消毒等十、备注在报告中需要特别说明的其他相关信息。

以上为肺炎病例报告的基本书写规范，请根据实际情况填写相应内容，确保报告准确、完整。

病例报道格式第一篇：病例报道格式病例报道又称个案报告，是报道临床罕见病例或新发现的病例的医学论文。

被报告的病例常是临床上罕见的、特殊的、或是认识不清的新近发现的病例。

因此，病例报道对于认识临床上的少见病，发现和掌握疾病诊治过程中的特殊性，以及为进一步研究这类疾病提供临床资料，都有其一定的意义。

撰写病例报道时应抓住所报道的病例的特点，找出病例在临床症状、体征、诊断、治疗及预后方面的特殊性，以利对该病进一步了解和研究。

病例报道可是单一的病例，也可是一组病例，较完整的写作格式一般分为：①前言；②病例报告；③讨论；④小结；⑤参考文献等五部分，其中病例报告和讨论是论文的主体部分，其它部分可视情况省略。

前言：一般较短，应简要交待有无类似病例的报道，该病在诊断和治疗上的困难和意义，该病的危害和预后，以及该病的特殊性等方面的内容。

有些报道可以没有前言，一开始就是病例报告。

病例报告：是论文的主体，因此临床资料应尽可能地详细，这部分内容，有些象临床的病历摘要，一般应包括：①一般资料，如姓名、性别、年龄、住院号等等以表明资料的真实性，在杂志发表时，姓名、住院号通常省略；②与该病有关的过去史、家族史；③重要的特殊的临床症状、体征、辅助检查结果以及病程、住院或就诊日期等等；④疾病的演变过程和治疗经过；⑤治疗结果及预后。

应当注意的是撰写这部分内容时，不可将病历的原始资料照搬，而应将病例特点、病程经过、治疗经过以及辅助检查等内容进行提炼，以体现病例的特殊性。

对于单个或较少的病例，可按以上内容分别撰写；对于较多或一组病例，则应将病例总结归纳后再按以上内容撰写，也可列表阐述以上内容。

讨论：是论文不可缺少的部分，讨论的内容根据报道的病例内容不同而有所不同。

可以讨论病例的特殊性所在以及报道的目的；也可在复习有关文献的基础上，对比前人的报道提出自己的见解，分析总结诊治方面的经验与教训；也可对该病的危害及预后进行分析；还可从理论上作一定的探讨。

病例怎么写格式范文
格式：病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告：
病人信息：李某，女，32岁，本地居民。

主诉：右侧侧腹痛5天。

现病史：患者5天前因突发右侧侧腹痛，疼痛程度为7/10，经自我缓解后未及时就诊。

目前疼痛逐渐加重，程度为9/10，肝区叩击痛
明显，无恶心、呕吐、发热等症状。

各项检查结果：入院时体格检查：右上腹压痛明显，肝肿大2指，表面光滑，质较硬，无压痛、反跳痛或叩痛；血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。

诊断：根据病史、体格检查及各项检查结果，考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。

治疗方案：给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持；联合抗生
素和抗炎治疗。

疗效：经过3天积极治疗，患者症状明显改善，右侧腹痛程度减
轻至3/10，肝区肿大明显缩小，无压痛、反跳痛或叩痛。

患者自觉症
状好转，精神状态良好，饮食口感逐渐转佳。

总结：本例患者主诉为急性右侧腹痛，通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。

及时给予综合治疗，经过三天治疗，患者症状得
到有效控制并得到康复。

胃溃疡病例书写的标准格式胃溃疡是一种常见的胃病，主要特征是胃黏膜上有一个或多个溃疡。

本文将按照标准的书写格式，介绍胃溃疡病例。

1. 患者信息：姓名： [姓名]年龄： [年龄]性别： [性别]联系方式： [联系方式]诊断日期： [诊断日期]2. 主诉：患者主诉胃痛、消化不良等症状。

3. 现病史：根据患者的描述，可以了解到以下现病史：- 胃痛：患者出现胃部隐痛，可伴随食欲减退、恶心等症状。

- 消化不良：患者经常出现消化不良症状，如饱胀感、嗳气等。

4. 既往史：患者有以下既往史：- 消化道感染：患者曾有胃肠道感染史。

- 药物使用：患者长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

5. 体格检查：- 一般情况：患者一般情况可，无发热、乏力等症状。

- 腹部检查：腹软，无明显压痛，肠鸣音正常。

6. 辅助检查：根据患者症状及体格检查结果，给予以下辅助检查：- 胃镜检查：发现胃黏膜上有一个或多个溃疡。

- 幽门螺杆菌检测：阴性。

7. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，得出以下诊断：- 胃溃疡：基于胃镜检查结果，患者被诊断为胃溃疡。

8. 治疗方案：- 药物治疗：给予患者抗酸药物、抗生素等相关药物治疗。

- 生活习惯调整：建议患者戒烟、限制酒精摄入。

9. 随访计划：- 药物治疗：患者需按时服用药物，并定期复诊。

- 症状观察：患者需观察胃痛、消化不良等症状是否缓解或加重。

10. 结束语：本文介绍了一例胃溃疡病例，包括患者的病史、体格检查和辅助检查结果。

对于治疗和随访计划也进行了相应的安排。

胃溃疡是一种常见的胃病，患者需积极配合治疗并注意生活习惯调整。

病历书写格式模板
病历书写格式模板如下：
患者信息：
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
记录患者就诊的主要原因，如疼痛、发热、咳嗽等症状的描述。

现病史：
详细记录患者发病时间、病情变化、诊疗经过等信息，特别是与本次就诊相关的病史。

体格检查：
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

同时，对患者的全身情况进行描述，如皮肤、淋巴结、心肺听诊等。

诊断：
对患者的病情进行诊断，明确疾病的名称和程度。

治疗方案：
根据患者的具体情况，制定合适的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。

同时，需注明治疗方案的理由和依据。

注意事项：
对患者的生活习惯、饮食、运动等方面提出建议，以帮助患者更好地
康复。

同时，提醒患者按时服药、定期复查等注意事项。

医生签名：
医生签名需清晰可辨，注明签名日期。

以上是一个简单的病历书写格式模板，具体格式可能因医院和科室而有所不同。

在实际应用中，应根据具体情况进行修改和完善。

病例情况汇报【背景介绍】病例情况汇报是一种重要的医疗信息交流方式，用于汇总和分析患者的疾病情况。

通过病例情况汇报，医疗机构可以及时了解患者的病情、治疗方案和疗效，从而做出更好的诊断和治疗决策。

本文将以某医院的病例情况汇报为例，详细介绍病例情况汇报的标准格式和内容要求。

【病例情况汇报的标准格式】病例情况汇报的标准格式通常包括以下几个部份：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号/门诊号：XXX- 入院日期/就诊日期：XXXX年XX月XX日2. 主诉：- 患者的主要症状或者不适感，以患者自述为准。

3. 现病史：- 患者的病情发展过程，包括症状的起始时间、发展过程、加重或者缓解情况等。

4. 既往史：- 患者的过往病史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等。

5. 体格检查：- 医生对患者进行的体格检查，包括常规检查项目（如体温、血压、心率等）和相关系统的检查。

6. 辅助检查：- 包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，根据患者情况选择相应的检查项目。

7. 诊断：- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医生对病情进行的初步判断和诊断。

8. 治疗方案：- 根据诊断结果，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

9. 随访计划：- 医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。

【病例情况汇报的详细内容】以下是某医院某患者的病例情况汇报的详细内容，仅供参考：患者基本信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸难点。

现病史：患者于2周前浮现右侧胸痛，疼痛性质为压迫样，程度逐渐加重，伴有呼吸难点，活动后加重。

患者未就诊，病情逐渐加重，于昨日晚上因呼吸难点入院。

既往史：患者无手术史，无过往疾病史，无药物过敏史。

体格检查：患者普通情况可，神志清晰。

体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。

病例报告怎么写病例报告是一种系统记录和描述患者病情、病历和治疗过程的文书。

以下是病例报告的一般写作格式和内容要点。

1. 标题：在报告开头，写上病例的标题，包括患者的姓名、性别、年龄、病历号等信息。

2. 个人资料：描述患者的基本个人信息，包括年龄、性别、职业、居住地等。

3. 主诉：患者的主要症状和疾病起因，例如：患者来院主要因腹痛、发热、呕吐等症状。

4. 现病史：详细描述患者目前的病情和过程，包括症状出现的时间、病情变化的经过等。

5. 既往史：列出患者以往已有的疾病史及手术史，如高血压、糖尿病、阑尾炎手术等。

6. 个人史和家族史：记录患者的个人生活习惯、疫苗接种情况、过敏史等，以及家族成员是否有相关疾病。

7. 体格检查：详细描述患者的体格检查所见，包括生命体征、皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等不同部位的检查结果。

8. 辅助检查：列出患者进行的各类辅助检查，如血常规、尿常规、肝功能、心电图、超声检查等，同时描述检查结果。

9. 诊断与鉴别诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和可能的鉴别诊断。

10. 治疗过程：详细描述患者接受的治疗方案和过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

11. 随访和进展：记录患者随访情况和治疗进展，包括症状改善情况、复查结果等。

12. 结论：总结病例的诊断、治疗过程和效果，给出对患者的建议。

13. 附录：附上重要的辅助材料，如影像学片、实验室报告、病理报告等。

注意事项：- 病例报告应遵守隐私保护原则，对患者的姓名和个人信息进行匿名处理。

- 报告要写清楚、准确，做到客观描述。

- 使用专业术语表达清楚，尽量避免口语化表达或主观评价。

- 在写作过程中，要遵守医学伦理规范和法律法规要求。