周围血管科专家刘继前详细讲解主动脉夹层

主动脉夹层湖北省襄樊市中心医院心内科汤永谦441021主动脉夹层（aortic dissection）也称急性主动脉夹层分离，指主动脉腔内的血液通过内膜的破口，进入主动脉中层而形成血肿，在主动脉壁内形成假腔，通常血液从撕裂口向远端伸展，较少向近端延伸。

主动脉夹层并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现改称为主动脉夹层。

主动脉夹层是一种起病凶险、发展迅速、死亡率极高的疾病，属于高血压急症。

由于近年来高血压发病率上升，导致此病成为心内科的常见病，同时现有的治疗方法还不能从根本上改变疾病的进程，所以有必要引起更大的关注。

【病因及发病机理】本病以成年男性多见（男:女为2:1），主要病因是高血压、动脉粥样硬化、马凡氏综合征、主动脉缩窄、妊娠、外伤和手术等。

基本病变以主动脉中层变性、囊性坏死为基础，动脉中层弹性纤维有局部的断裂或坏死，基质有粘液样变和囊肿形成。

夹层分离常发生于升主动脉或降主动脉，极少见于腹主动脉。

夹层撕裂发生于中层的肌层，可经外膜破裂或返向内膜，假腔可在主动脉的任何部位再进入主动脉真腔。

主动脉壁分离为两层，其间积有血液和血块，该处主动脉明显扩大成梭形或囊状，造成组织或器官的压迫，导致一系列临床综合症，最后常常因夹层血肿破裂或受累器官衰竭而死亡。

根据病变部位临床有两种分类方法（见图），许多医生简单地将升主动脉夹层撕裂列为近端的，降主动脉夹层撕裂列为远端的，以病程来区分，病程＜2周为急性，≥2周为慢性。

1965年DeBakey分型：Ⅰ型：夹层起自升主动脉并延伸至降主动脉。

Ⅱ型：夹层起自升主动脉并局限于升主动脉。

Ⅲ型：夹层起自降主动脉左锁骨下动脉开口以下并向远端延伸。

此外，Daily和Miller又将主动脉夹层分为两型：凡升主动脉受累者为A型（包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型），病变在左锁骨下动脉远端开口为B型（即DeBakeyⅢ型），A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。

刘继前详述：周围血管疾病是怎样发病的，会传染吗。

周围血管疾病是怎样发病的?会传染吗?周围血管病专家刘继前介绍说，周围血管疾病是常见的血管外科疾病之一，该病的发病机理包括以下几点：1、发生阶段周围血管疾病是由于外感六淫邪毒、外来伤害以及情志内伤等致病因素，造成营卫不和、阴阳失衡，从而破坏了人体正气的防御功能，形成了正不胜邪、邪气侵犯脉道而发生的。

有两种情形，一是正虚，二是邪盛。

一旦发病之后，病邪侵犯人体经脉，引起血运失常，使周围血管疾病发展、加剧，随之出现一系列病理变化。

2、急性进展阶段，周围血管疾病发生之后，由于正不胜邪、邪气亢盛，使病变急剧发展，血管逐渐闭阻，引起各种症状。

动脉缺血：如血瘀气滞，则气血不通而生疼痛。

血瘀日久，郁而化热，热盛肉腐，便出现成脓、破溃、坏死，甚至逐节脱落。

静脉瘀阻：病变发生在静脉中，静脉被瘀血阻滞后回流不畅，使水湿外渗而成肿胀，或使静脉纡曲、怒张，或感热邪出现红肿疼痛。

日久患处失养，可生溃疡或色素沉着、肌肤顽厚，经久不消。

皮肤小血管破损：皮肤小血管出现阻塞之后，或者形成皮下结节，红肿疼痛，或者皮下出血形成紫癜;或者郁久化热、灼痛、红肿，甚至形成溃疡。

3、转变阶段由于治疗的作用或因正气来复，邪气衰退，或失治误治，邪愈盛、正愈衰。

这些因素都可促使周围血管疾病中的邪正相争处于不断变化之中，一是邪气渐衰、正气来复，表现为侧支重建或者血管再通，病情逐步稳定而痊愈;另一种情况是邪气愈来愈盛，由瘀化热，由热成毒，使正气愈来愈衰，病情恶化，甚至死亡。

也有正邪相持、缠绵者，病情时好时坏，反复发作。

但最终二者必居其一。

4、脏腑气血与血管疾病发生、发展的关系人体是一个完整统一的机体，虽然血管的病变多数在血管的某一局部，但与脏腑气血有密切的关系。

因为脏腑功能失职，则会出现运血无力、统摄无权、疏泄失常，使血液不能正常运行而发生病变。

反之，血液瘀阻之后，也会使脏腑失去濡养而虚损。

气血的盛衰与血管疾病的关系更是直接的，如肾阳虚易受外寒，寒凝脉络，肢末失于温煦濡养，患肢冰凉、疼痛麻木，间歇性跛行。

刘继前受邀参加CCTV-出席《生活圈》讲解：诊断出周围血管疾病我们该怎么办？生活圈是CCTV-1栏目推出的全新的新闻资讯节目，搭建真实的"生活圈圈友群"网络平台打造快捷实用的新闻资讯平台和平等对话的多元舆论平台。

咱们北京华科医院的刘继前主任正是本栏目的受邀嘉宾。

据统计，周围血管疾病发病率远远超过心脑血管疾病，但是大多数患者发现的时候，都是到了中晚期阶段，那究竟是什么原因导致我们没有重视起来呢？是什么原因让我们错过了治疗的黄金阶段呢？下面我们就跟随刘继前教授重新认识一下周围血管疾病！周围血管病，所谓周围血管病，就是除了心脑血管其他所有血管患的疾病，如果在日常生活中出现下肢肿胀、皮肤变色、结节、溃疡；平时有发凉、怕冷、腿脚麻木、无力、疼痛、抽筋、酸软、走路像灌了铅似的症状，这些都是周围血管疾病的前兆。

记者对一些就诊患者也进行了采访：患者张阿姨在超市工作，站立多年，导致静脉曲张，刚开始脚步麻木，严重后由单纯的静脉曲张合并为静瓣膜功能不全；王叔叔因年轻时种水稻插秧，工作需要经常站立，诊断为双下肢深静脉瓣膜关闭不全；通过刚才的互动，了解到这些患者之前从事的工作主要有两种，一种就是长时间的站立、一种就是长时间的坐着。

那这种病是不是和职业有关系？请刘主任来揭晓。

周围血管疾病和职业有一定的关系。

如医生、教师、售货员、服务员、司机、白领等。

所谓久站久坐是什么概念？量化一下久站久坐，要避免长时间的站和长时间坐。

虽然是一种职业病，但是我们不能不工作。

看到患者这么痛苦以及这种病给我们带来的危害，我们特别想知道该怎么注意才能避免患上这种疾病，或者说我们该如何做到早发现早治疗呢？当发现腿脚发麻、走路发沉、腿像灌了铅似的，下午肿痛，晚上睡一觉症状消失，都是早期症状，有了这些症状以后就应该引起重视了。

诊断出来周围血管疾病怎么办？1、初级患者或者是术后患者戴弹力袜或者缠绷带；2、中期患者可以用药；3、重度患者可以通过手术治疗：微创根据临床经验，周围血管病共有7级，不同的级别患者的症状有明显的差别。

胸心外科关于主动脉夹层的诊治流程
一、胸心外科关于主动脉夹层诊治人员安排
急诊科或其它科室有疑是主动脉夹的患者，请胸心外科会诊，科室的会诊及诊治人员：科主任朱宏主任医师，刘文副主任医师，李小丛副主任医师，罗继文副主任医师。

二、科室制度建设
1、胸心外科会诊疑是主动脉夹的患者，完善必要检查，进一步诊断，同时请相关科室再会诊讨论。

2、会诊确定主动脉夹的患者，立即送ICU进行抢救治疗。

3、收入胸心外科的主动脉夹层的病人，按主动脉夹层的诊治原则处理，同时与家属加强沟通，告知危险性，建议转ICU或上级医院治疗。

三、诊治原则
一旦确诊，主要治疗原则是：镇痛、控制血压和心率、镇静。

四、诊治能力
由于“A型主动脉夹层瘤”的手术治疗非常复杂，要求很高，我院尚无此手术的完成能力，因此，诊断明确，若需手术治疗，只能转入上级医院进修手术。

五、诊治流程（见下表）
此方案为临时性方案，以后将根据我院各相关科室的诊治能力提高情况，再适时调整方案内容。

如果需要启动“A 型主动脉夹层瘤”手术，则需麻醉师、转流师、ICU医师的诊治水平都提升，同时在前五十例手术，则需请上级医院全套人员进行手术指导。

流程图见下：
急性主动脉夹层动脉瘤诊治处置流程。

刘继前详细讲解：预防血管疾病的小常识
1)刘继前专家提醒：避免久站久坐，长时间坐位或站位，起来活动一会，休息时双下肢抬高30°。

2)刘继前专家提醒：老年人特别是存在动脉硬化者避免经常、长时间用高于40℃水泡脚。

3)刘继前专家提醒：难以控制的高血压避免盲目使用降压药强制降压，应查明高血压原因，避免血压低导致重要脏器缺血。

4)刘继前专家提醒：头晕、手麻、腿痛、发酸不要单考虑高血压、颈腰椎病、关节炎，至医院查血管彩超，简单、快捷，以利于早发现，早治疗。

5)刘继前专家提醒：下肢久治不愈的“皮肤病”，溃疡，可能是下肢静脉疾病所导致，请及早至血管科诊疗。

6)刘继前专家提醒：腰背部、腹部、或四肢突发剧痛，请警惕胸腹主动脉瘤、夹层、内脏或肢体血管栓塞，需尽早住院。

7)刘继前专家提醒：伴有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂的患者要合理积极控制原发病，经常到血管专科体检是否存在血管硬化或斑块形成。

8)刘继前专家提醒：防止热能摄入过多，保持正常体重，防止肥胖。

限制食物中胆固醇的摄入量。

9)刘继前专家提醒：多食高膳食纤维的食物，如各种新鲜蔬菜和水果，多摄食有降胆固醇作用的食物如洋葱、香菇、木耳、草头、豆制品等。

多选用大豆蛋白和鱼蛋白，多吃豆制品和鱼。

10)刘继前专家提醒：限制食盐摄入，菜肴宜清淡，食盐每人每日摄入量小于10克。

增加镁、钾、钙、硒的摄入,多食豆类、香菇、青菜、核桃、杏仁及海带等。

适当增加维生素C、E、B6及PP的摄入量。

刘继前为您讲解主动脉夹层的临床表现主动脉夹层由于内膜撕裂后高压血流进入中层，中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高导致内膜撕裂所致。

内膜裂口多发生于主动脉应力最强的位置，即升主动脉近心端与降主动脉起始段，在左锁骨下动脉开口下方2-5cm处。

夹层血肿可顺行或逆行蔓延，一旦向外膜破裂可引起大出血，发生心脏压塞、左侧血胸、纵膈或腹膜后积血及失血性休克，危及生命;若向内破入主动脉腔内，则形成入、出通道主动脉，使病情稳定。

本病的临床表现主要取决于主动脉夹层等部位、范围、程度。

1、疼痛：疼痛是本病最主要和突出的表现。

约90%的患者有突发性胸背部持续性撕裂样或刀割样剧痛，放射到背部，特别在肩胛区沿夹层发展的方向引起胸、腹部和下肢疼痛，疼痛部位有助于判定病变位置。

2、休克：有近50%的患者因剧烈疼痛可有休克、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷、心跳加速，与一般休克不同的是血压常与休克表现并不平行，血压下降不明显，甚至不降或反而升高，这可能与肾动脉受累引起肾脏缺血或弓降主动脉受阻有关，引起血压的升高。

血压下降明显多表明主动脉夹层向外破裂发生。

3、高血压：主动脉夹层患者的血压升高以收缩压和平均压为主，其中收缩压是反映主动脉弹性和强硬度的一个重要指标。

右上肢受主动脉夹层影响较小，可作为临床检测的标准血压。

约80%的患者可有高血压。

4、破裂症状：主动脉夹层最常见的死亡原因是向管腔外破裂，破口常位于升主动脉且就在内膜撕裂处附近，最常引起心脏压塞。

常出现失血性休克的表现，如面色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓、极度烦躁以及血压下降。

主动脉夹层可破入心包腔、左侧胸膜腔内引起心脏压塞或胸腔积血，也可破入食管、气管或腹腔出现休克、胸痛、晕厥、呼吸困难、心悸、呕血及咯血等表现。

5、脏器或肢体缺血表现：神经系统缺血症状：主动脉波及颈动脉可引起脑供血不足，可出现头晕、晕厥、甚至昏迷。

若椎动脉到脑底动脉的侧支循环不足，可引起对侧偏瘫，同侧视物模糊或失明。

北京国康中西医结合医院刘继前详述：吸烟和“三高”，当心罹患动脉硬化闭塞症！
现在人们的生活水平提高了，饮食营养也比以前大大的提高了，但营养的丰富也给人们的健康带来了危害，使得“三高”人群越来越多，（“三高”即高血压、高血脂、高血糖）而“三高”人群患动脉硬化闭塞症的风险大大提高，如果“三高”人群中又有喜欢吸烟的，那么患上动脉硬化闭塞症的风险就会更高。

很多中老年人以为腿脚不灵便，一定是骨头、肌肉有问题。

周围血管科的医生提醒，一定要警惕下肢动脉硬化闭塞症这一越来越高发的疾病。

北京国康中西医结合医院周围血管科专家刘继前指出，随着生活条件的改善，人们的饮食越来越丰富，但脂肪的比重也在逐渐的增加，血液中过多的脂质成分不断沉积在动脉壁上，成为不规则形状的粥样斑块，使动脉管腔日益狭窄，影响肢体的血液供应，让下肢动脉硬化闭塞症的发病率越来越高。

而烟中的尼古丁可以使血管痉挛、收缩，刺激血管内膜增厚，加重肢体末端缺血，糖尿病会加速动脉硬化。

动脉硬化闭塞症的早发现早治疗很重要，但仅有三分之一的患者能够在疾病的早期阶段到医院接受治疗，有些患者常因延误治疗而被迫截肢。

北京国康中西医结合医院周围血管科专家刘继前指出，人老先老
腿，而对于下肢动脉硬化闭塞症的预防，首先要从改变一些不良的生活习惯开始，比如低盐低脂低糖饮食，少食肥甘厚味之品，戒烟限酒，不要用热水泡脚等。

另外对于中老年朋友，一定要定期到医院进行血压、血脂、血糖及血管彩超等的监测，让动脉硬化闭塞症灭杀在疾病早期的摇篮中。

不得不防的“健康杀手”———主动脉夹层作者：暂无来源：《家庭医学（上）》 2018年第5期徐明明刘俊华（南通大学附属医院江苏南通 226000）近些年来，主动脉夹层发病率逐渐增高，已经成为严重影响人们的生命健康的大问题。

主动脉即人体血液循环的动脉主干。

根据其行程可分为主动脉升部（升主动脉）、主动脉弓和主动脉降部（降主动脉）。

升主动脉起自左心室主动脉口，向右前上方斜行续于主动脉弓，自主动脉升部的根部发出左、右冠状动脉；至右侧第 2 胸肋关节高度移行为主动脉弓，弓行向左后至第4 胸椎体下缘移行为降主动脉；降主动脉上接主动脉弓，沿胸椎体前面下降穿过膈的主动脉裂孔进入腹腔，继沿腰椎前面下降，到第 4 腰椎体处分为左、右髂总动脉。

主动脉降部以膈的主动脉裂孔为界，在主动脉裂孔以上的一段称为主动脉胸部（胸主动脉），以下称为主动脉腹部（腹主动脉）。

至第 4 腰椎体下缘分为左、右髂总动脉，髂总动脉在骶髂关节高度分为髂内、外动脉。

由此可见，人体血液自心脏泵出后，经主动脉自上而下、逐级分支供应全身各处。

主动脉好比是火车干线，如果干线受到破坏，那就意味着整个路网的瘫痪、生命的终结。

主动脉壁结构分内层、中层和外层。

正常情况下，内、中、外三层紧密相贴，构成了能够抵挡血液高强度冲击的“铜墙铁壁” 。

当主动脉壁中层发生坏死或退变时，血液就会自主动脉壁内层破口进入中层。

此时夹层就形成了，血液会沿主动脉长轴方向剥离形成真、假两腔，就如夹心饼干一样。

主动脉夹层的发生机制不明，但目前已经明确高血压、动脉粥样硬化是主动脉夹层的重要易患因素，临床上约 95%以上的患者合并高血压。

案例中的小杨就是位高血压患者，由于从来没有身体的不适症状，他从一开始就放弃了对高血压的警惕，一直不服药和监测血压，同时贪食油脂和甜品，导致肥胖。

临床上发现，如今高血压已不再是中老年人的专属品，渐渐地“青睐” 青年人；同时主动脉夹层的发病也越来越年轻化。

主动脉夹层发病急、进展快，因为失去了“铜墙铁壁” 的保护，主动脉随时可能出现破裂。

刘继前详述:危险的体内炸弹——主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。

主动脉夹层的自然预后很差，据统计报道，发病后15分钟死亡率为20%。

如果不经治疗和处理，第一个48小时内死亡率达50%，1年后仅有10%存活，因其如此凶险而被誉为人体内的“不定时炸弹”。

20世纪美国女排著名主攻手海曼、国内男排名将朱刚在比赛场上猝死，罪魁祸首就是主动脉夹层破裂。

因此，及时诊断和正确治疗是抢救病人生命的关键。

主动脉夹层主要好发于45～60岁的中老年人，男女之比约3：1。

病因很复杂，常见的有高血压、动脉硬化、外伤、炎症、遗传异常等，其中，以高血压和动脉硬化最为重要，它们是绝大多数中老年患者的发病原因。

据统计，80%～90%的夹层动脉瘤患者合并有高血压，且发病时一般已有10～15年的高血压病史。

主动脉夹层的主要症状是突发的剧烈的胸痛或腰背部疼痛，并伴有血压升高，疼痛的性质为撕裂样或刀割样，有的可出现呼吸困难、腹部疼痛等。

如果夹层累及头臂干血管还会出现头晕、神志模糊、晕厥，甚至昏迷。

在一般常规的体格检查中，主动脉夹层患者可表现为血压明显升高，通常收缩压可高达160mmHg以上，部分患者可出现肢体血管搏动减弱或消失，休克;胸部X光检查，可发现主动脉影明显增宽，部分病人可通过超声检查明确诊断，如能行主动脉的CT扫描检查，可更好地明确主动脉夹层诊断，为进一步行介入或外科手术治疗提供十分重要的资料。

无论是主动脉夹层的内科治疗，还是外科或介入治疗，都要根据每个患者其发病特点制定治疗方案。

有的患者在内科镇静、药物降压等治疗的基础上，可进行急诊或者择期的介入手术或者外科手术，部分病人可同期或分期进行介入和外科相结合的杂交手术治疗。

刘继前详述：血管损伤的诊断和急救问题
1. 刘继前专家介绍说，血管损伤的常见原因：穿透性损伤，钝性损伤，医源性损伤，矫形损伤。

2. 刘继前专家表示，动脉损伤可表现为：出血，假性动脉瘤，血栓形成(伴有或不伴有缺血)，动静脉瘘。

刘继前专家指出，主要动脉损伤病人的患侧肢体有15%-20%可触及远端动脉搏动。

6. 控制急性外出血的最好方法是外压迫，刘继前专家提醒，应避免盲目钳夹，以防止损伤附近的神经。

刘继前专家表示，如果可能的话，应避免使用止血带，止血带阻断侧支循环，造成远端严重的缺血，如果使用不适当，可以使动脉血流入，而阻止静脉血回流，加重出血。

7. 刘继前专家表示，血管外科处理血管损伤的首要步骤是控制受损血管的远、近端;然后进行清创、清除远端血栓、动脉重建、软组织覆盖。

刘继前专家介绍说，修复不能闭合的长段动脉损伤，首选的移植材料是：未受损伤侧下肢的隐静脉，其远、近心端需倒转后使用。

8.刘继前专家指出，如果神经、动脉、静脉和骨骼均受损，修复的顺序是，短时间缺血：骨骼、动脉、静脉、神经。

较长时间缺血：动脉、静脉、骨骼、神经。

10.刘继前专家提醒说，术中发现深静脉呈高度膨胀、紫褐色、质地硬，应考虑深静脉血栓形成，可根据病情及医疗条件考虑放置下腔静脉临时滤器或永久滤器，并进行静脉血栓切除术。

注意防治肺栓塞。

我们都知道，人体内的血管是周而复始循环的，但又些人会出现下肢动脉堵塞的情况，刘继前表示，下肢动脉堵塞有可能是动脉硬化，提醒大家在生活中一定要注意自身状况。

下肢动脉硬化闭塞症属于周围血管科范畴，是一种常见的疾病。

在我国，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，及人口老龄化，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的患者逐年增多。

中国目前大约有2000万下肢动脉硬化闭塞症患者。

该病患者大部分为男性，多在老龄人群中发病。

什么原因导致下肢动脉硬化闭塞症？
下肢动脉硬化闭塞症的发生与生活方式密切相关。

高糖、高脂肪、高盐的饮食，加上缺少运动，体重超标诱发糖尿病、高血压或高血脂疾病。

而糖尿病、吸烟、高血压和高血脂是下肢动脉疾病的四大杀手。

糖尿病可以增加下肢动脉硬化闭塞症发病3-5倍，而且，合并糖尿病的患者，病变往往比其它患者要严重的多；吸烟可以造成动脉收缩，促使动脉狭窄，加速动脉硬化的形成，加重肢体缺血，是下肢动脉粥样硬化的主要危险因素之一；长期的高血压可引起血管损伤，容易形成斑块造成狭窄。

高血脂造成血液粘稠度增加，也容易发生血管狭窄，导致下肢动脉硬化性闭塞症。

温馨提示：
如果出现下肢不适，既不要讳疾忌医，也不要病急乱投医，尽快到正规医院就诊，通过规范系统的治疗避免下肢动脉硬化闭塞症发展为严重的“静息痛”，甚至溃疡、坏疽。