上肢功能评定表研究进展358国际骨科学杂志2008年11月第29卷第6期IntJOrthop,November25,2008,V o1.29,No.6上肢功能评定表研究进展孟繁斌陈振兵摘要上肢功能评定表是一项从患者角度对上肢功能进行评定的问卷量表,通过患者的自我评定了解患肢功能损害的程度.与以往的评定方法相比,上肢功能评定表并不借助客观的检测指标,更注重患者心理因素在功能损害中的影响及患者对损伤的主观感受,更适合当前以患者为中心的生物一社会一心理医疗模式.该文就上肢功能评定表的制定与验证,主要内容及临床应用等作一综述.关键词上肢功能;量表;评定应用调查量表对上肢创伤和疾病引起的功能障碍进行评估是简单,有效的方法.上肢功能评定表(disabilitiesofthearm,shoulderandhand,DASH)是一项从患者角度对上肢功能进行评定的问卷量表,通过患者的自我评定了解患肢功能损害的程度.1制定一直以来,外科医师试图通过某种简便易行的方法对疾病和损伤引起的上肢功能障碍进行评估,从而判断患肢损伤严重程度,术后效果等.最初主要通过对上肢的解剖完整性,运动功能,感觉功能等进行评价,随着科技的发展,影像学检查,肌电图测验等方法成为不可或缺的客观评价指标.此外,还制定了一些标准化调查表,如测定手运动功能的Jebsen评定表和Michigan问卷及针对疼痛评价的视觉模拟评分(V AS)等,对患者进行评定.这些调查表不需要特殊设备,可节约成本,且避免了观察者的偏倚,使评定过程更简便.J,尤其适合大样本量的人群调查研究.由于调查结果得到量化,更有助于观察和比较.以上标准化调查表对上肢功能评定起到了极大的推动作用,但其或是从客观指标(如上肢力量,关节活动度等)出发,或是单纯地针对患者某一症状(如VAS等),都较少考虑患者精神心理因素对评定结果的影响.鉴于此,美国矫形外科医师学会(AA()S),肌骨骼疾病协会理事会()MSS)及加拿大多伦多劳动健康研究所于1994年联合发起制定了DASHL2],经检测证实该评定表具有相当高的有效性,灵敏性和可重复性l3].近年,Beaton等[5],Gummesson等对DASH做了进一步简化,制定出只有11项指标的DASH简表,并对该简表进行有效性检验,证实其与原表(含3()项指标)之问具有较高的匹配度和精度.DASH评定表以患者自我评定为主,从患者角度出发,注重个体差异,反映抑郁,焦虑等社会心理因素对评定结果的影响,更适合当前以患者为中心的生物一社会一心理医疗模式州.此外,研究证实年龄和性别对该表评定结果具有影响(J],且术后随着时间的推移评定结果可发生变化.,因此可根据患者的具体情况对DHSA评定表做出调整,以便于不同人群或同一人群不同阶段的分类比较作者单位:4LRI)22武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科2主要内容DASH评定表分为两部分,共包含30项指标.第1部分含23项指标,主要调查与日常生活相关的活动,包括生活能力和社会活动能力的受限程度;第2部分含7 项指标,主要调查上肢的不适症状及对睡眠的影响,患者的自我满意程度[1].每项指标各对应5个等级的分值,即毫无困难(1分),有点困难(2分),中等困难但能做到(3分),非常困难(4分),无法做到(5分).DASH值的计算方法是将30项指标的得分相加,然后按以下公式计算:DASH值=(30项指标得分总和一30)/1.20,使原始得分转化为0~100分,根据患者的得分评定上肢功能受限程度,其中0分代表上肢功能正常,100分代表上肢功能极度受限.此外,DASH评定表还有1个附加部分(含4项指标),主要针对音乐和体育工作者.对于大部分患者,仅使用DASH评定表的前30项即可.3应用及推广DASH评定表经临床实验验证后,首先在北美地区推广应用,此后被译成多种语言.由于各国之间存在经济状况,文化背景等差异,译文在投入应用前需验证其与原文的等效性.一些国家(如德国,巴西,日本等)在译文与原文等效性验证过程中做了大量的工作口"].这些国家对原版DASH评定表的翻译引用均采取了极其严格的程序,大致分为三个阶段:第1阶段,确定译文.首先,组织专业翻译人员根据AAOS指定的翻译指南,将英文原版DASH评定表译为本国语言,再回译为英文,比较两者是否相符.其次,联合外科医师和患者与译者共同商讨,以最终确定切实可用的译文版本.第2阶段,临床实验研究.以手外科患者为主要研究对象建立样本,并对每位患者应用DASH评定表进行调查评分,经一定时间间隔(一般为1～2周)再对其进行重复评定,分别记录两次评分结果.第3阶段,统计学分析.选择合适的统计学方法,确定相应的统计学指标,对临床研究结果进行统计学分析,以对其内部连贯性,可靠性和可重复性进行评定,由此检验译文与原文的符合度,并最终确定DASH评定表译文版本.这些国家严格的翻译采纳过程提供了极好的范例,使其他国家在对DASH评定表进行翻译应用时有章可循,更有利于DASH评定表在世界范围的推广应用.DASH评定表白问世以来,已被多个国家广泛应用国际骨科学杂志20O8年l1月第29卷第6期lntJOrthop,November25,2008,V o1.29,No.6于上肢疾病和损伤的临床评定中.deSmet等在为119名腕管综合征患者进行松解术时,应用DASH评定表对患者进行评分,结果发现患者术前平均得分为38.2,术后1年降至22.0,证实DASH评定表对腕管综合征的手术疗效判定敏感,有效.Bedi等应用Herbert螺钉治疗急性非移位型腕舟骨骨折,并在术后应用DASH评定表对患者进行评分,平均得分为6.12,这一结果与Herbert螺钉疗效优良的结论相一致,证实这一术式的有效性.Gabl等对上肢截肢患者应用DASH评定表进行调查并得出结论,截肢患者表现出较明显的心理和功能障碍,双侧前臂截肢者的这一表现较单侧前臂或上臂截肢者更为突出.Lindenhovius等在对网球肘患者进行前瞻性对比研究中应用DASH评定表进行评估,结果显示局部注射类固醇类药物对网球肘这类自限性疾病并无显着的远期疗效.Joshi等"对上肢血管损伤患者应用DASH评定表进行调查,结果显示上肢血管钝性损伤患者得分为61.8,高于锐性损伤患者的22.8,其日常生活能力受限更严重.CordobesGual等对胸廓出口综合征(T()患者减压术前,后均应用DASH评定表进行调查,发现静脉型T(患者手术前,后得分变化不大(由术前14.9降至术后l4.8).而神经型TOS患者手术前,后得分具有显着性差异(由术前53.%降至术后17.8),认为对神经型T(患者进行减压术的效果更确切.Abramo等应用DASH评定表对瑞典制定的桡骨远端骨折的治疗草案进行评估,证实根据该治疗草案治疗桡骨远端骨折可获得良好的远期效果.DASH评定表经多年验证已为国外很多研究机构所采纳,并以之为检验标准去衡量其他调查表的可靠性l2.目前,DASH评定表在我国有3个中文版本,即大陆版,台湾版和香港版,其中台湾版和香港版已通过临床实验验证J.香港医师还首创性地将DASH评定表应用于创伤性手外伤的术后随访中,对患者术后功能进行评估.大陆医师也已开始将该表应用于临床实践,但现阶段主要是应用其对术式疗效进行评价和比较.4小结与展望DASH评定表的制定和应用为患者上肢功能的评定提供了一项简便,有效的工具,有利于对患者进行疾病严重程度的评估及对治疗效果的观察.随着对DASH评定表的深入研究和理解,还可将其应用于以下用途:①根据DASH评定表得分对疾病严重程度进行分级,确定每一等级应采取何种治疗方式,将手术治疗指征进行量化,指导临床治疗.②在法医鉴定或医疗保险中应用DASH评定表对患者进行调查,确定损伤对其劳动能力的影响程度,明确伤残等级,以便给予合理的赔偿.③将DASH评定表得分与其他手部客观功能评价结果(如腕关节活动度,手握力,静息和用力后腕关节疼痛程度,影像学指标等)相比较,来判断患者心理因素在疾病中的作用大小,决定是否通过心理治疗来减轻患者的痛苦.尽管DASH评定表对症状,功能性疾病和患者自我满意度的测量十分有效,但它对解剖损伤(尤其是急性损359伤期)的评定并非为最好的手段…,且如果单纯依赖DASH评定表的结果对疾病进行评估,则受患者个体因素的影响太大.因此,还需对DASH评定表做进一步的研究和改进,同时结合客观测量手段给予综合评价,使其更好地为临床及科研工作服务.参考文献1schuindFA,MourauxD,RobertC,eta1.Functionalandoutcomeevaluationof thetrendandwrist.HandCIin,2003;19(3):3613692HndakPI.ArnadioPC,BombardierCDevelopmentofanupperextremityOUt—cx)n]cmeasure:theDAsH(dimbilitiesofthealTn,shoulderandNmd)Ecorr< ted].TheUpperExtremityCollaborativeGroup(UECG).AmJIndMed,1996;2x)(6):)2_"1}{3[~eatonDE.KatzJN,F'o~selAH.eta1MeasuritNthewholeortheparts?va一1idity.reliability.andresponsivenessoftheDisahi}itiesoftheAt'In.Shoulderand HaMOtltCOl'r~erneasureindifferentr0moftheupperextremity.JHandTher,2【101;14(2):128,1464NavsafikarA,G1a&~-,anDD,HustediA,eta1.V a1idityassessmentofthedisa—hilitiesofariil,shoulder.andhandquestionnaire(DASH)f0rpatientswithpso- riaticartIuitis.JRheumatoI,1;26(10):219/一21蚪5BeatonDE,WrightJO,KatzJN,eta1.Developmentoftheckr]ASH:∞m—parisonofthreeitemTreductionapproaches.JBOneJointSurgAm,2005;87(5):1(B{}1(6Gun,me&sonC,WardMM.AtroshiI.TheshorteneddisabilitiesofthearlTl sboalderandhandquestionnaire(QuickI)ASH):validityandrellabilityhasedo1"1 responsl~switlainthefullleigthDASH:MusculoskeletEli,sord,20t】6;7:447ngD,Ka&ids!dJ,FabianI,eta1.Self-relmrtedupperextremityhealthsta tuscorrelateswithdepression.JDanejointSurgAm,2(x)6;88(9):1嘲3_19"888JesterA,HarthA,Wir1dG,daI.Di~bilitiesoftheam],shoulderandhand (DASH)questionnaire:detenniningfunctionalactivityprofilesinpatientswith upperextremitydimmers.JHandSurg[Hr],2{D5;30(1):2_}2}{9JesterA,HarthA,GemmunGMe~xsuringlevdsofupper-extremitydimbility inenrloyedadultsusingtheDASHquestionnaire.JHandSurgEAm],2【x巧;3【) (5):1074.el1(y74e/010GunraessonC,AtmshiI.EkdahlCIkdisabilitiesofthearnl,shoulderandhand (DASH)0utc~n'lequestionnaire:1otNtudinalcorkstmctvalidityardmeasuringself ～ratedh~flthchar~geaftersurgery.B℃MuseuloskeletDimrd,2{//3;4:1111GenmrmG,WindG,HarthA】eDASH(disabilityofalTllshoulderhand) questioanaire:anewirLstrumentforevaluatingupperextremitytreatmentout come.HandchirMikroehirP1astChir,1;31(3):1415212陈振兵,洪光祥,王发斌.上肢功能评定表.中国修复重建外科杂志,2~X)4;/8 (6):52【}-52113GermannG,HarthA,Wnd(,eta1.StandardisationandvalidationoftheGet—lrKtnversion20ofthedi~bilityofar/ii,shoalder,hand(DASH)questionnaire. 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者.Navid等列对22例难治性骨或软组织肉瘤儿童和青少年患者采用吉西他滨联合多烯紫杉醇治疗方案,给药方式同前,在14例获得评估的患者(包括7例骨肉瘤患者)中有1例恶性纤维组织细胞瘤患者出现完全反应,2例骨肉瘤患者出现部分反应,总反应率为29,平均反应时问为4.8个月,患者对化疗药物的毒副反应可以耐受.由此说明,吉西他滨联合其他化疗药物可能是治疗骨肉瘤的有效途径.综上所述,在骨肉瘤体外试验中,吉西他滨对肿瘤细胞具有良好的抑制增殖和诱导凋亡作用,目前抑制增殖机制已阐明,而诱导凋亡机制尚在探索中.作为放疗增敏剂,吉西他滨联合放疗药物治疗骨肉瘤可产生良好效果已得到证实,但如何延长作用时间,如何减少放化疗药物的毒性反应,则不容忽视.在骨肉瘤的临床治疗中,吉西他滨作为化疗药物单药作用欠佳,联合其他化疗药物可获得很好效果.随着吉西他滨作用机制的逐渐阐明,选择合适的化疗药物与吉西他滨联合应用治疗骨肉瘤,将有一个广阔的前景.参考文献1HertelIJW,Px~derGB,KroinJS.eta1.Evaluationoftheantitumoractivityofgemcitabine(2,2(1i.……9tdeoxycytidine).CancerRes,1();50(/4):441744222Heineman~V,XuYZ,(ubbS,eta1.InhibitionofrJbonudeotidereductionin(℃RF(:cellsby2,2Ldifluorodeoxycytidine.MolPtmm~acoi,1);38(4):567-5723AndoT,IchikawaJ,OkamotoA,eta1.Genritabineinhibitsviability.growth. andmetastasisofosteosarcomacell1ines.J()nhopRes,2005;23(4):964%94JiaSF,WorthII,TuranM,eta1.Era~cationofostcos~%rconlalungmetaslasis 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