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康复医学科偏瘫下肢功能评价记录表（上田敏式）姓名 性别 年龄住院号Brunnstrom分期对应科室病床临床诊断序号体位 项目开始肢位及检查动作判定 ____侧检查日期 1仰卧位联合反应将健侧下肢稍外展,对抗徒手阻力将使下肢内收。
观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群收缩(Raimiste 现象)不充分（无）Ⅰ（ 0）充分（有）Ⅱ（1 2）2仰卧位随意收缩令患侧下肢内收，触知内收肌群的收缩不充分（无）充分（有）3仰卧位伸肌共同运动开始肢位：屈膝90°检查动作：令“伸患侧腿”，观察有无随意动作及伸膝程度不可能 Ⅲ（3 4 5 6）可能不充分 90-50°45-25°充分20-5° 0° 4仰卧位屈肌共同运动开始肢位：髋伸展（0-20°） 观察动作：令“屈患侧腿”，观察有无随意动作及其程度不可能 可能不充分 5-40°45-85° 充分90°-5仰卧位部分分离运动在膝关节伸展状态下髋屈曲，观察髋关节屈曲角度。
膝关节屈曲不得超过20°不可能Ⅳ（7 8）不充分 5-25°30-45° 充分50°-序号体位项目开始肢位及检查动作判定Ⅳ（78）6 坐位部分分离运动开始肢位;坐位屈膝90°检查动作：使脚在地板上滑动，同时屈膝100°以上，要使髋关节保持屈曲60-90°，足跟不得离开地面不可能（不充分）可能（充分）7 坐位部分分离运动足跟着地使踝关节背屈，背屈5°以上为充分不可能（不充分）可能（充分）8 仰卧位分离运动取髋、膝伸展位作踝关节背屈的动作不可能Ⅴ（91011）不充分可能，但在跖屈范围内充分背屈5°以上9 坐位分离运动观察踝关节有无背屈动作及其程度，髋关节屈曲60-90°，膝屈曲不超过20°不可能不充分可能，但在跖屈范围内充分背屈5°以上10 坐位分离运动取屈膝位，观察髋关节内旋角度，髋关节屈曲60-90°，使大腿保持水平，屈膝90±10°不可能不充分内旋5-15°充分内旋20°-11 坐位速度测定检查同10的动作，取屈膝位，髋关节从中间位内旋10次，记录所需时间(内旋要在20°以上，其他条件与检查10相同)，先测健侧需时间健侧Ⅵ（12）患侧不充分健侧的2倍以上健侧的1.5-2倍充分健侧的1.5倍以下结论: Brunnstrom级上田敏级检查日期检查者Brunnstrom级上田敏级检查日期检查者Brunnstrom级上田敏级检查日期检查者（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）。
偏瘫上肢功能评价记录表(上田敏式)之阿布丰王创作姓名性别年龄病历号科室病房／床临床诊断序号体位项目开始肢位及检查动作判定/ / / / /1仰卧位联合反应（胸大肌）开始肢位：患肢的指尖放于近耳处(屈肌联带运动型)。
检查动作：使健肢从屈肘位伸展，以对抗徒手阻力，此时，触知患侧胸大肌是否收缩。
不充分(无)充分(有)2 随意收缩（胸大肌）开始肢位：同l。
检查动作：口令“将患侧手伸到对侧腰部”，触知胸大肌收缩。
不充分(无)充分(有)3 伸肌联带运动开始肢位：同1。
检查动作：用与2相同的动作，观察手指尖移动到的部位(伸肌联带运动)不成能可能不充分耳一乳头乳头一脐充分脐以下完全伸展4 坐位开始肢位：将手放于健侧腰部(使肘尽量伸展，前臂旋前，伸肌联带运动型)。
检查动作：口令“将患侧手拿到耳边”，观察指尖到达的部位。
不成能屈肌联带运动可能不充分0一脐脐一乳头充分乳头以上与耳同高5 坐位部分分离运将手转于面前，观察手是否达到背部脊柱正中线附近5cm以内，注意躯干不要有大的移动不成能可能不充分达到体侧过体侧但不充分动充分距脊柱5㎝以内6 坐位部分分离运动上肢向前方水平上举(注意屈肘不超出20°肩关节的水平内收，外展坚持在±10°以内)不成能可能不充分5-25°30-55°充分60-90°7 坐位部分分离运动屈肘，前臂旋前(手掌向下)，将肘紧靠体侧不要离开(靠不上者分歧格)，肘屈曲坚持在90。
±l0°的范围内不充分肘不靠体侧靠体侧但前臂旋前前臂可坚持中立位充分可旋前5-45°旋前50-85°旋前90°8 坐位分离运动伸肘位，将上肢向侧方水平外展。
注意上肢水平屈曲不得超出20°，屈肘不超出20°不成能不充分5-25°30-55°充分60-85°90°9 坐位分离运动上肢上举，肘弯曲不超出20。
诸城市人民医院 康复医学科偏瘫下肢功能评价记录表（上田敏式）姓名 性别 年龄住院号Brunnstrom分期对应科室病床临床诊断序号体位 项目开始肢位及检查动作判定 ____侧检查日期 1仰卧位联合反应将健侧下肢稍外展,对抗徒手阻力将使下肢内收。
观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群收缩(Raimiste 现象)不充分（无）Ⅰ（ 0）充分（有）Ⅱ（1 2）2仰卧位随意收缩令患侧下肢内收，触知内收肌群的收缩不充分（无）充分（有）3仰卧位伸肌共同运动开始肢位：屈膝90°检查动作：令“伸患侧腿”，观察有无随意动作及伸膝程度不可能 Ⅲ（3 4 5 6）可能不充分 90-50°45-25°充分20-5° 0° 4仰卧位屈肌共同运动开始肢位：髋伸展（0-20°） 观察动作：令“屈患侧腿”，观察有无随意动作及其程度不可能 可能不充分 5-40°45-85° 充分90°-5仰卧位部分分离运动在膝关节伸展状态下髋屈曲，观察髋关节屈曲角度。
膝关节屈曲不得超过20°不可能Ⅳ（7 8）不充分 5-25°30-45° 充分50°-序号体位项目开始肢位及检查动作判定Ⅳ（78）6 坐位部分分离运动开始肢位;坐位屈膝90°检查动作：使脚在地板上滑动，同时屈膝100°以上，要使髋关节保持屈曲60-90°，足跟不得离开地面不可能（不充分）可能（充分）7 坐位部分分离运动足跟着地使踝关节背屈，背屈5°以上为充分不可能（不充分）可能（充分）8 仰卧位分离运动取髋、膝伸展位作踝关节背屈的动作不可能Ⅴ（91011）不充分可能，但在跖屈范围内充分背屈5°以上9 坐位分离运动观察踝关节有无背屈动作及其程度，髋关节屈曲60-90°，膝屈曲不超过20°不可能不充分可能，但在跖屈范围内充分背屈5°以上10 坐位分离运动取屈膝位，观察髋关节内旋角度，髋关节屈曲60-90°，使大腿保持水平，屈膝90±10°不可能不充分内旋5-15°充分内旋20°-11 坐位速度测定检查同10的动作，取屈膝位，髋关节从中间位内旋10次，记录所需时间(内旋要在20°以上，其他条件与检查10相同)，先测健侧需时间健侧Ⅵ（12）患侧不充分健侧的2倍以上健侧的1.5-2倍充分健侧的1.5倍以下结论: Brunnstrom级上田敏级检查日期检查者Brunnstrom级上田敏级检查日期检查者Brunnstrom级上田敏级检查日期检查者。
康复医学科偏瘫下肢功能评价记录表（上田敏式）姓名 性别 年龄住院号Brunnstrom分期对应科室病床临床诊断序号体位 项目开始肢位及检查动作判定 ____侧检查日期 1仰卧位联合反应将健侧下肢稍外展,对抗徒手阻力将使下肢内收。
观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群收缩(Raimiste 现象)不充分（无）Ⅰ（ 0）充分（有）Ⅱ（1 2）2仰卧位随意收缩令患侧下肢内收，触知内收肌群的收缩不充分（无）充分（有）3仰卧位伸肌共同运动开始肢位：屈膝90°检查动作：令“伸患侧腿”，观察有无随意动作及伸膝程度不可能 Ⅲ（3 4 5 6）可能不充分 90-50°45-25°充分20-5° 0° 4仰卧位屈肌共同运动开始肢位：髋伸展（0-20°） 观察动作：令“屈患侧腿”，观察有无随意动作及其程度不可能 可能不充分 5-40°45-85° 充分90°-5仰卧位部分分离运动 在膝关节伸展状态下髋屈曲，观察髋关节屈曲角度。
膝关节屈曲不得超过20°不可能Ⅳ（7 8）不充分 5-25°30-45° 充分50°-序号体位项目开始肢位及检查动作判定Ⅳ（78）6 坐位部分分离运动开始肢位;坐位屈膝90°检查动作：使脚在地板上滑动，同时屈膝100°以上，要使髋关节保持屈曲60-90°，足跟不得离开地面不可能（不充分）可能（充分）7 坐位部分分离运动足跟着地使踝关节背屈，背屈5°以上为充分不可能（不充分）可能（充分）8 仰卧位分离运动取髋、膝伸展位作踝关节背屈的动作不可能Ⅴ（91011）不充分可能，但在跖屈范围内充分背屈5°以上9 坐位分离运动观察踝关节有无背屈动作及其程度，髋关节屈曲60-90°，膝屈曲不超过20°不可能不充分可能，但在跖屈范围内充分背屈5°以上10 坐位分离运动取屈膝位，观察髋关节内旋角度，髋关节屈曲60-90°，使大腿保持水平，屈膝90±10°不可能不充分内旋5-15°充分内旋20°-11 坐位速度测定检查同10的动作，取屈膝位，髋关节从中间位内旋10次，记录所需时间(内旋要在20°以上，其他条件与检查10相需时间健侧Ⅵ（12）患侧不充分健侧的2倍以上健侧的1.5-2倍结论: Brunnstrom级上田敏级检查日期检查者Brunnstrom级上田敏级检查日期检查者Brunnstrom级上田敏级检查日期检查者工作证明今有本单位职工，身份证号：，现居住于，车牌号，因（写明原因），需要经常（驾驶/搭乘）该车往返检查站点、入廊检查筛检点。
姓 名 性 别 年 龄 住 院 号 对应分期科 室床 号 临床诊断 序号体位 项目开始肢位及检查动作 判定 ____侧检查日期1仰 卧 位 联合反应(胸大肌)开始肢位:患肢得指尖放于近耳处(屈肌共同运动型)。
检查动作:使健肢从屈肘位伸展以对抗徒手阻力,此时,触知患侧胸大肌就是否收缩不充分(无)Ⅰ( 0 )充分(有)Ⅱ(1 2)2随意收缩(胸大肌)开始肢位:同1。
检查动作:口令“将患侧手伸到对侧腰部”,触知胸大肌收缩不充分(无)充分(有) 3伸肌共同运动开始肢位:同1。
检查动作:用与2相同得动作,观察手指尖移动到得部位(伸肌共同运动) 不可能 4 5可能 不充分耳-乳头 乳头-脐 充分脐以下 完全伸展 4 坐位屈肌共同运动开始肢位:将手放于健侧腰部(使肘尽量伸展,前臂旋前,伸肌共同运动型)。
检查动作:口令“将患侧手拿到耳边”,观察指尖到达得部位不可能可能不充分 0-脐 脐-乳头 充 分乳头以上与耳同高5 坐位部分分离运动将手转于背后,观察手就是否达到背部脊柱正中线附近5cm以内,注意躯干不要有大得移动不可能(7可能不充分达到体侧过体侧但不充分充分距脊柱5cm以内6 坐位部分分离运动上肢向前方水平上举(注意屈肘不超过20°,肩关节得水平内收,外展保持在±10°以内)不可能可能不充分5～25°30～55°充分60～90°序号体位项目开始体位及检查动作判定Ⅳ(78)7 坐位部分分离运动屈肘,前臂旋前(手掌向下)。
将肘紧靠体侧不要离开(靠不上者不合格),肘屈曲保持在90°±10°得范围内不充分肘不靠体侧靠体侧但前臂旋前前臂可保持中立位可旋前5～45°充分旋前50～85°旋前90°8 坐位分离运动伸肘位,将上肢向侧方水平外展。
注意上肢水平屈曲不得超出20°,屈肘不超出20°不可能Ⅴ(91011)不充分5～25°30～55°充分60～85°90°9 坐位分离运动上肢上举,肘弯曲不超过20°,尽量从前方上举,上肢向侧方外展不超过30°不充分0～85°90～125°充分130～155°160～175°180°1 0 坐位分离运动肘伸展位,肩屈曲,前臂旋后(手掌向上),肘弯曲不超过20°,肩关节屈曲超过60°不充分不能向前方上提能上提但前臂旋前能保持中立位旋后5～45°充分旋后50～85°旋后90°1 1 坐位速度检查指尖触肩做快速上举动作,测量反复10次所需时间。
偏瘫上肢功能评价记录表(上田敏式) 姓名性别年龄病历号科室病房／床临床诊断序号体位项目开始肢位及检查动作判定/////1仰卧位联合反应（胸大肌）开始肢位：患肢的指尖放于近耳处(屈肌联带运动型)。
检查动作：使健肢从屈肘位伸展，以对抗徒手阻力，此时，触知患侧胸大肌是否收缩。
不充分(无)充分(有)2随意收缩（胸大肌）开始肢位：同l。
检查动作：口令“将患侧手伸到对侧腰部”，触知胸大肌收缩。
不充分(无)充分(有)3伸开始肢位：同1。
检查动作：用与2相同的动不可能肌联带运动作，观察手指尖移动到可能不充分耳一乳头乳头一脐充分脐以下完全伸展4坐位开始肢位：将手放于健侧腰部(使肘尽量伸展，前臂旋前，伸肌联带运动型)。
检查动作：口令“将患侧手拿到耳边”，观察指尖到达的部位。
不可能屈肌联带运动可能不充分0一脐脐一乳头充分乳头以上与耳同高5坐位部分分离运动将手转于背后，观察手是否达到背部脊柱正中线附近5cm以内，注意躯干不要有大的移动不可能可能不充分达到体侧过体侧但不充分充分距脊柱5㎝以内6坐位部分分离上肢向前方水平上举(注意屈肘不超过20°肩关节的水平内收，外展保持在±10°以内)不可能可能不充分5-25°30-55°运动充分60-907坐位部分分离运动屈肘，前臂旋前(手掌向下)，将肘紧靠体侧不要离开(靠不上者不合格)，肘屈曲保持在90。
±l0°的范围内不充分肘不靠体侧靠体侧但前臂旋前前臂可保持中立位充分可旋前5-45°旋前50-85°旋前90°8坐位分离运动伸肘位，将上肢向侧方水平外展。
注意上肢水平屈曲不得超出20°，屈肘不超出20°不可能不充分5-25°30-55°充分60-85°90°9坐位分离运动上肢上举，肘弯曲不超过20。
，尽量从前方上举，上肢向侧方外展不超过30°不充分O一85°90-125°充分130-155°160-175°180°10坐位分离运动付伸展位，肩屈曲，前臂旋后(手掌向上)，肘弯曲不超过20°，肩关节屈曲超过60°不充分不能向前方上提能上提但前臂旋前能保持中立位旋后5-45°充分旋后50-85°旋后90°11坐位速度检查指尖触肩做快速上举动作，测量反复lO次所需时间。
上栗县人民医院 康复医学科姓 名 性 别 年 龄 住 院 号 Brunnstrom分期对应科 室床 号临床诊断序号 体位 项目开始肢位及检查动作判定 ____侧检查日期1 仰 卧 位联合反应（胸大肌） 开始肢位：患肢的指尖放于近耳处（屈肌共同运动型）。
检查动作：使健肢从屈肘位伸展以对抗徒手阻力，此时，触知患侧胸大肌是否收缩不充分（无）Ⅰ（ 0）充分（有）Ⅱ（1 2）2 随意收缩(胸大肌） 开始肢位：同1。
检查动作：口令“将患侧手伸到对侧腰部”，触知胸大肌收缩不充分（无）充分（有） 3伸肌共同运动开始肢位：同1。
检查动作：用与2相同的动作，观察手指尖移动到的部位（伸肌共同运动）不可能 Ⅲ（3 4 5 6）可能不充分 耳-乳头 乳头-脐充分脐以下 完全伸展 4 坐位 屈肌共同运动开始肢位：将手放于健侧腰部（使肘尽量伸展，前臂旋前，伸肌共同运动型）。
检查动作：口令“将患侧手拿到耳边”，观察指尖到达的部位不可能 可能不充分 0-脐 脐-乳头 充 分乳头以上 与耳同高 5 坐位部分分离运动将手转于背后，观察手是否达到背部脊柱正中线附近5cm 以内，注意躯干不要有大的移动不可能 Ⅳ（7 8）可能不充分 达到体侧 过体侧但不充分 充 分距脊柱5cm 以内 6 坐位部分分离运动上肢向前方水平上举（注意屈肘不超过20°，肩关节的水平内收，外展保持在±10°以内） 不可能可能不 充 分 5－25° 30－55° 充 分60－90°序号体位项目开始体位及检查动作判定Ⅳ（78）7 坐位部分分离运动屈肘，前臂旋前（手掌向下）。
将肘紧靠体侧不要离开（靠不上者不合格），肘屈曲保持在90°±10°的范围内不充分肘不靠体侧靠体侧但前臂旋前前臂可保持中立位可旋前5-45°充分旋前50-85°旋前90°8 坐位分离运动伸肘位，将上肢向侧方水平外展。
