中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013版)46页PPT

◦ 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征， 即咳嗽是这些诊断很明确的疾病的症状之一
◦ 伴有咳痰、喘息、喘鸣、生长迟缓、胸廓异常、喂养 /吞咽困难、心脏异常等
非特异性咳嗽（non-specific cough）
◦ 指咳嗽为主要或惟一表现，胸部X线片未见异常的慢 性咳嗽。又称“狭义的慢性咳嗽”
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上气道咳嗽综合征（UACS）
UACS
◦ 各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽 炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道 疾病可引起慢性咳嗽
◦ 既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征（postnasal drainage syndrome，PNDs），意即鼻腔分泌物通过 鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。2006年ACPP建议 采用UACS这一名称取代PNDS
的抗生素进行经验性治疗
我国指南指出：
◦ 儿童慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单 纯止咳，以免疾病加重
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儿童咳嗽的分类---病因
特异性咳嗽（specific cough） 非特异性咳嗽（non-specific cough）
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儿童咳嗽的分类---病因
特异性咳嗽（specific cough）
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小儿慢性咳嗽的病因
浙江大学附属儿童医院，2005
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慢性孤立性咳嗽的病因
慢性咳嗽（1～7月）58例，50例为孤立性咳嗽
◦ 鼻后滴流综合征 20例（40％）（慢性副鼻窦炎8例， 慢性过敏性鼻炎6例，感染后鼻炎6例）
◦ CVA 17例（34％） ◦ 感染后咳嗽 5例（10％） ◦ 心理性咳嗽 4例（8％） ◦ 原发性胃食道反流 1例（2％） ◦ 嗜酸粒细胞性支气管炎 2例（4％） ◦ 未明原因 1例（2％）

➢Chang AB,Robertson CF,Van Asperen PP,et al.A cough algorithm for chronic cough in chlidren:a multicenter,randomized controlled study.Pedoatrics,2013,131:e1576~e1583
➢ 曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期
➢ 细菌在气道中形成生物被膜 ➢ 气道的粘液纤毛清除功能障碍 ➢ 全身免疫功能功能缺陷 ➢ 气道畸形、软化
➢ 引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽
PBB临床特征和诊断线索
➢ 湿性（有痰）咳嗽持续>4周 ➢ HRCT：支气管壁增厚和疑似支气管扩张 ➢ 抗菌药物治疗2周以上咳嗽可以明显好转 ➢ BALF检查N升高和/细菌培养阳性 ➢ 除外其他原因引起的慢性咳嗽
年龄
病因
婴幼儿、学龄前期 （呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳
（0~6岁）
嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎，胃食管返流等
学龄期
咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等
（6周岁至青春期前）
年龄 婴儿期(<1周岁)
幼儿期
学龄前期 学龄期(6周岁至青 春期前)
病因 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流 ，肺结核，其他先天性心胸异常等
➢ 见于年长儿 ➢ 日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳 ➢ 不伴器质性疾病，需除外其他原因 ➢ 专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑
药物诱发
➢ 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
➢ 其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关
➢ 慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 ➢ 停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失

对症治疗：止咳药、抗过敏药等
01 02 ：使用止咳药物可以缓解咳嗽症状，但需在医生指导下使用 ，避免长期使用或滥用。
总结词：抗过敏药物
详细描述：对于过敏引起的慢性咳嗽，使用抗过敏药物可以缓解症状 ，如抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂等。
病因治疗：针对不同病因的个性化治疗
变应性咳嗽
过敏原引起的慢性咳嗽，常伴 有过敏症状，如皮疹、鼻塞等。
诊断工具：如肺功能测试、胸部X光、CT等
01
02
03
肺功能测试
用于检测呼吸道的通畅程 度和肺容量，有助于诊断 哮喘和慢性阻塞性肺疾病 等引起的慢性咳嗽。
胸部X光
初步了解肺部结构和病变 情况，对慢性咳嗽的诊断 具有一定的参考价值。
CT
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慢性咳嗽的预防
预防策略
提高公众对慢性咳嗽的认识 加强健康教育
通过媒体宣传、社区活动等方式，普及慢性咳嗽的病因、 症状及预防知识，提高公众的认知水平。
在学校、社区、医院等场所开展健康教育活动，教授正 确的咳嗽防护和预防知识，培养良好的生活习惯。
预防措施
宣传戒烟的重要性，提供戒烟指导和支持，鼓 励吸烟者积极戒烟，减少烟草对呼吸系统的刺
目前慢性咳嗽的诊断标准尚未完全统 一，导致临床实践中存在一定的误诊 和漏诊。
慢性咳嗽患者需要长期自我管理和监 测，但患者往往缺乏相关知识和技能， 导致治疗效果不佳。
病因复杂多样
慢性咳嗽的病因复杂多样，涉及多种 疾病和因素，给诊断和治疗带来很大 挑战。
未来慢性咳嗽诊治的研究方向
完善诊断标准
进一步研究和制定统一的慢性咳嗽诊断标准，提高诊断的准确性 和可靠性。
慢性咳嗽诊治指南课 件(ppt演示)
目录

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非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎
NAEB的临床特征与诊断线索： ① 刺激性咳嗽持续>4周； ②胸部x线片正常； ③ 肺通气功能正常，且无气道高反应性； ④ 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％ ； ⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸人糖皮质激素治疗有效
； ⑥ 除外其他原因引起的慢性咳嗽。
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上气道咳嗽综合征UACS
各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大 、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。
2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征 (postnasal drainage syndrome，PNDs)。
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上气道咳嗽综合征UACS
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耳源性咳嗽：
人群中2％ ～4％ 具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中 耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源 性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因
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多病因的慢性咳嗽
要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼 此间是有重叠的[良]。
体格检查
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儿童慢性咳嗽的诊断
影像学检查：1.慢性咳嗽患儿应常规作胸部x线检查，依 据胸部x线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查 。如果胸部x线片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿，可 以行胸部CT检查以明确诊断。对怀疑增殖体肥大／N0大的 患儿，可以摄头颈部侧位片，了解增殖体增大的情况。鼻 窦部CT片若显示鼻窦黏膜增厚4 mm以上、或窦腔内有气液 平面、或模糊不透明，则是鼻窦炎的特征性改变。考虑到 放射线对儿童可能的损害，鼻窦部CT不宜列为常规检查， 而对其结果的解释尤其在1岁以下小儿也需慎重，因为儿 童鼻窦发育尚不完善(上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小 ，额窦、蝶窦5～6岁才出现)、骨结构不清晰，单凭影像 学容易造成“鼻窦炎”的过多诊断。

乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
CVA 治疗
β2受体激动剂在诊治中有着突出地位，治疗1周应有效，（> 2周无效，重新评 估） ICS：哮喘、CVA、鼻-鼻窦炎者仍是最好的方法（首诊使用21.08%) 白三烯受体拮抗剂（首诊使用81.68%，1月51.74%，3月30.42%） ICS+ 白三烯受体拮抗剂 ICS + LABA（效果最佳） 疗程至少8周
鼻咽部等上气道疾病，引起慢性咳嗽
鼻后滴漏（流）综合征（postnasal drip/drainage syndrome, PNDs） 鼻腔分泌物经鼻后孔倒流至咽部，引起慢性咳嗽
机理
鼻分泌物滴流刺激咽喉部 神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器、增加咳嗽反射的敏感性 鼻或鼻窦部炎症还可以反射性的引起支气管收缩
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 （2007年12月）
中华儿科杂志 2008 46 (2) : 104-107
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
• “儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”系列解读文章
解读一——纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程（董宗祈） 解读二——儿童慢性咳嗽与哮喘（洪建国） 解读三——小儿慢性咳嗽诊治过程中的若干问题（陈志敏） 解读四——少见的慢性咳嗽病因（赵顺英） 解读五——辅助检查在儿童慢性咳嗽中的价值（邓力）
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
UACS治疗
• 鼻窦炎 治疗
抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西 林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至 少2 周 辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充剂或祛 痰药物治疗
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UACS治疗
增殖体肥大
常继发反复上呼吸道感染、急性扁桃体炎 常无自觉症状 临床特点与诊断 扁桃体肿大，常导致上气道梗阻，张口呼吸，睡眠障碍 严重者，长期咳嗽 可伴有颈淋巴结炎、中耳炎 治疗 根据增殖体肥大程度，轻~中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮 抗剂1~3月并观察疗效，无效可采取手术治疗

儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南
(2013)
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儿童慢性咳嗽的 定义
• 咳嗽为主要或唯一的临床 表现，病程>4周，胸部X 线片未见明显异常者
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儿童慢性咳嗽的的常见病因
婴幼儿期， 学龄前期（0-6周岁）
• 呼吸道感染和感染后咳 嗽
• 咳嗽变异性哮喘 • 上气道咳嗽综合征 • 迁延性细菌性支气管炎 • 胃食管返流等
(3)药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管 紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-肾上腺素受体阻断剂如心 得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜 间或卧位时加重，停药3—7 d咳嗽明显减轻乃至消失。
(4)耳源性咳嗽：人群中2％一4％具有迷走神经耳支 (arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会 引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原 因。
学龄期 （>6周岁至青春期） • 咳嗽变异性哮喘 • 上气道咳嗽综合征 • 心因性咳嗽等
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1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）
• 1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）
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• CVA的临床特征和诊断线索
（1）持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间 和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽 加重，临床上无感染征象或经较长时间抗菌 治疗无效
得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童 GERC的临床特征与诊断线索：(1)阵发性咳嗽最好发的时 相在夜间；(2)咳嗽也可在进食后加剧；(3)24小时食管下 端pH监测呈阳性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
5．心因性咳嗽(psychogenic cough)：儿童心因性咳嗽应 在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳

儿童慢性咳嗽的定义与分类
分类（2013指南首次引进）
– 干咳（dry cough)：PIC往往是刺激性干咳
– 湿性咳嗽（有痰咳嗽）（productive cough, moist/wet cough)
• 粘液痰或脓痰、痰中是否有血丝或血块等
• 注意与喘的区别
Chang AB, et al. Pediatr Pulmonol, 2008; 43:519
UACS的诊断依据
· 详细询问病史和体格检查 · 影像学检查：鼻窦平片或CT
· 肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS
· 观察针对病因的治疗反应
UACS的症状提示
• 上气道症状如鼻塞、流涕，喷涕、喉痒、疼痛；
• 阵咳有痰，粘液脓性痰，夜间咳嗽并不明显；
• 部份患儿咽部有分泌物流动感，并不停清嗓子； • 临床症状往往出现在早晨或体位改变时。 以上症状虽然常见，但并无特异性。
有外科问题，一般不用于鼻窦炎诊断。
American Academy of Pediatrics. Pediatrics,2001,108:798
药物治疗分析 - UACS
根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方 案： 1．过敏性(变应性)鼻炎： 予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血 剂、白三烯受体拮抗剂治疗[B]。
过敏性鼻炎的诊断依据
• 病史：常年性或季节性、家族史、个人过敏史 • 症状：鼻痒、鼻塞、鼻涕、喷嚏（挖鼻孔、搓眼睛、黑眼 圈） • 诊断性检查： – 皮肤过敏原试验 – 血清过敏原特异性IgE测定 – 鼻过敏原激发试验
过敏性鼻炎的分型（ARIA）
鼻窦炎的临床标准
• 急性鼻窦炎：上呼吸道症状持续10天以上，但短于30天。

6周岁)
食管反流等
学龄期(6-青 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性
春期)
咳嗽等
儿童慢性咳嗽常见病因
咳嗽变异性哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合症（UACS） （呼吸道）感染后咳嗽(PIC) 胃食管反流性咳嗽(GERC) 心因性咳嗽 其他原因 多病因慢性咳嗽 病因前3位：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综
2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流） 综合征（PNDs）。
UACS的临床特征和诊断线索：
（1）持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰 （过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰(鼻窦炎)， 咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻 塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽 等症状；
（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅 卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物 附着；
PIC的临床特征和诊断线索：
（1）近期有明确的呼吸道感染病史； （2）咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳或伴有少许
白色粘痰； （3）胸片检查无异常或显示双肺纹理增多； （4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应； （5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，
应考虑其他诊断； （6）排外其他原因的慢性咳嗽。
合征、（呼吸道）感染后咳嗽。
1.咳嗽变异性哮喘/CVA
临床特征和诊断线索：
（1）持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常夜间和（或）清 晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染 征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；
（2）支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解； （3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高
4.胃食管反流性咳嗽/GERC
国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%。 其诊断金标准为：24小时食管下端PH值监测。
但完成该操作有一定难度和（或）家长不同意 进行此项侵入性操作，再加上医疗条件限制， 认为GERC在我国少见。 值得注意：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返 流。