方剂学19讲银翘散（二）、桑菊饮、麻杏石甘汤方剂学 19讲银翘散（二）、桑菊饮、麻杏石甘汤上节课讨论了银翘散的主证分析，功效归纳和方义分析。
从用药分析来看，银翘散的配伍上有两个明显特点。
它是辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡豆豉，体现一种去性取用的方法。
这是配伍中的一种技巧。
在后面将要学到的一些方剂里，还有很多去性取用这种方法。
用去性取用方法来增强君药的辛凉发散作用。
整个方是以辛凉透表为主的，但是配了清热解毒的药物，辛凉透表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。
疏是疏表，解表。
清是清里，包括清热解毒，是表里兼顾的，照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。
但是全方要注意，还是以疏为主，以辛凉解表为主。
应用辨证要点初起发热重，恶寒轻。
从开始感受风热病邪，或风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。
初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，是动态的。
咽痛、口渴重要的兼证是咽痛，常见的。
口渴是根据温热病邪入里，反映的明显程度不同。
脉浮数这是使用的辨证的要点。
使用的基本依据。
使用注意风寒和湿温病，夹湿的不适合使用。
服用方法随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体，有可能产生的一些方面，我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒，以及既伤及到肺卫又伤及到肺系，所以这几个方面是常用的加减方法参考。
伤津都加天花粉，《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉，因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络是说发病急，传变快，很快影响到出血，伤血络是指伤血的浅层，所以叫血络，这时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶，或者炒栀子类，有清热凉血，止血作用；当然这时候里热重了，辛而微温的发散来说，荆芥、淡豆豉减少了，当然这时候一般来讲也不恶寒了，所以入里程度多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。
这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况，用它往往都是口不渴，还有微恶风寒明显的时候使用。
要充分反映出一种动态性使用。
当然要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，就没有办法针对性的来加减使用。
药物针对不同阶段了。
如果肺系病变，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳。
兼夹秽浊，有秽浊容易蒙蔽心窍，秽浊本身首先体现兼湿，用藿香，有芳香化湿作用，郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。
郁金也能使寒凉药凉而不郁，这都是常用的加味方法。
症。
《温病条辨》里讲桑菊饮的主治，〝太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。
〞但咳，说的当然是绝对的，他把咳当作一个主证，身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻浅，有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热，以咳嗽为主证，肺气不宣，有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至于做初期可以不渴，因为温热病邪较轻，就算有些入里，也伤津程度不重，脉一般还是浮数，所以从这个主治证候的病机分析来看，病邪─风热，风温初起，这是轻证，所以表证不重。
侵犯部位─肺络为主。
就是肺系，呼吸道。
（所以出现了肺气不宣，咳嗽为主，发热不重。
）这是病机和主治方面，银翘散和桑菊饮的区别。
这一对是外感风热常见的两个趋向。
一对辛凉平剂，辛凉轻剂，指的是辛凉程度，指它针对的温热病邪的程度。
常做为两个代表。
方义分析既能清肺肃肺，又能清肝平肝。
这里清肝平肝能够帮助肺气正常肃降。
风热以后病人都会有头痛目赤，有肝经风热，或者肝的升发太过的特点。
肝升发太过，肺气降不下来，选择清肺肃肺药的时候，正好这两个药偏偏又有清肝平肝，一举两得多好。
这样使肝升发不至于太过，肺气更容易降下来。
所以方里的考虑是很恰当的。
这个是配伍技巧了。
臣药，杏仁、桔梗是常用的一宣一降，宣降肺气、止咳的常用组合。
这在桑菊饮里反映很突出。
桑菊饮理基本的配伍组合技巧，这两组是体会理解的重点。
因为很多方哩，这些基本配伍组合理解了，将来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性，提高疗效。
佐药，三味药，连翘、薄荷、芦根，这里连翘量和银翘散里连翘量相比，小多了。
少量连翘考虑什么？温热病邪容易入里，蕴结成毒，尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先安未受邪之地，少量的。
薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目，增加透表作用。
因为整个方辛凉透表作用力量不大，是风热轻证。
用芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快，而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法里也可以加石膏、知母，由卫分进气分，气氛热甚高，所以用芦根本身可以清热生津，这三味都是佐药。
用甘草作使药，调和药性。
它相应的比如和桔梗相配，轻利咽喉，这个作用还是存在，但这个方里充分体现了一种辛凉透表，宣散作用比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽的。
因为桑叶、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，风热引起的咳嗽，这是主证。
银翘散与桑菊饮比较两方皆为辛凉解表方剂，组成中桔梗、连翘、薄荷、芦根、甘草五药相同。
其不同之处是：银翘散解表清热之力强，为「辛凉平剂」；桑菊饮肃肺止咳之力大，为「辛凉轻剂」。
桑菊饮中桑叶、菊花是银翘散里没有的。
再加杏仁。
其它五味银翘散里都有。
银翘散解表透表清热之力强，有荆芥，淡豆豉去性取用，增强发散。
同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称为辛凉平剂。
桑菊饮解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降肺气，称为辛凉轻剂。
轻和平是针对它的辛凉的特点来的，辛凉这个属性大小来分的，也就是解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清里这个力量，所以叫它辛凉平剂或辛凉轻剂。
配伍特点用轻清宣散之品，疏散风热以清头目。
桑叶、菊花、薄荷这些都是花叶类，轻清宣散。
治疗风热轻证。
治头目不利，咳嗽。
用苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。
苦辛宣降，桑叶、菊花之意辛散，桔梗苦平，同时桔梗开宣辛苦平，有这个特点。
杏仁苦降，也是苦平的。
上清头目，又止咳嗽。
这个是药味整个比较，花叶类轻清宣散，同用止咳方面来宣降肺气，这是它的主要用药配伍方面的特点。
这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？刚才我们讨论过了，今后在讲治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的，以后，可能会体会更多一些。
运用的辨证要点咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数使用注意1. 肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻2. 风寒咳嗽，不宜使用3. 不宜久煎临床帮助最大方面就是说热重多少，肺热重的，要加味。
肺热重，里热为主，外兼点表。
热盛阳明，加知母，石膏。
这是常用的一个配伍方法。
不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。
在这里说到风寒咳嗽不宜使用，我们前面讲到的银翘散，现在讲有时候简称麻杏石甘汤。
病机分析外感风寒，邪热壅肺证。
从病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证。
目前古今运用上有一定的差别，总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。
现在使用，邪热壅肺是主要的。
所以主证为肺热咳喘。
原来这个方出在《伤寒论》，是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明，由表入里过程当中邪正斗争化热，就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，郁而化热，导致邪热壅肺。
温病也用麻杏石甘汤，温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺，但这时候表邪未尽，就是说在这样一个阶段，邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里，表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。
应该说不重。
但运用这个方要针对表邪，有没有，有多少，还是要灵活运用的。
麻杏石甘汤虽然出在《伤寒论》，但实际上伤寒学派，温病学派都使用。
不管是寒邪，还是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。
当然起源的寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响，变化速度，可以有一定的区别。
但从这种基本病机的形成，都是殊途同归的，由表入里的，郁而化热，造成以内热为主了。
兼有表证。
整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合，辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉，同时完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管以内热为主，所以还是辛和凉的结合。
所以把它归在辛凉解表剂里面。
这种分类方法，不同的教材、参考书也不一样，有些按五脏分类，比如成都中医药大学八十年代使用的自编教材，中医治法与方剂里，就清肺热，清里为主，病机就是邪热壅肺。
这是强调了肺热方面。
二版以后的教材，基本上放在辛凉解表里。
但是要明白有表证没表证，都能用。
不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程。
温热病邪由卫分到气分的过程。
都两个联合，麻黄之辛，石膏之寒，体现既合作，辛凉，有表邪可以透表，又可以清肺热，宣肺气。
所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘，石膏清热生津，解肌透邪，透热。
石膏有散热、透热作用。
同时清肺热，有能生津。
生津是跟甘草相配了。
杏仁，是降逆肺气，平喘咳的。
这是多次碰到的。
甘草既能益气和中，保护胃气，不受大剂量的石膏影响。
避免石膏寒凉伤胃。
有能调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。
这是分别讨论它们一个关系了。
配伍组合分析麻黄石膏：相辅相成，相制相成(用量 1:2)麻黄杏仁：宣降肺气石膏杏仁：清肃肺气石膏甘草：甘寒生津方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。
原方石膏麻黄用量比例是二比一。
相辅相成指的是分工，一个宣肺散表，一个清热(就是解肌透热)，而麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。
相制相成，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。
得到石膏也可以不会助热，石膏得到麻黄不会过份凉遏，凉遏气机，这是相制相成。
这种配伍在前面大青龙汤已经出现麻黄二石膏的配伍。
这里麻黄一石膏二，所以清宣当中以清为主。
大青龙汤里又有清宣，又有散表，但是以散表实，治疗风寒表实为主。
麻黄杏仁相配，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏。
一宣一降也反映一个基本组合。
石膏杏仁相配，何时常用它呢？肺热的咳喘当中，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。
石膏甘草相配，甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津。
石膏是一个矿物药，弄得出什么津液来呢？实际上是一种间接生津。
人体津液的生化是在胃，饮入于胃嘛，胃为水榖之海，胃中，肺胃有热，伤津很快，石膏清胃热，可以保护津液，保护胃化生津液的功能。
所以这是一种间接生津。
历来就把这个作用，从临床反映出来的结果，归纳到石膏上。
说它既能清热，又能生津。
这是怎么理解石膏生津。
石膏甘草同用，能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。
这个都是后世常用的一种基本组合。
