第八章__社区慢性病患者的护理与管理

小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。

二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。

三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。

四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。

五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。

六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。

七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。

运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。

社区护理概论第一章概述1社区（community）:社区是若干社会群体或社会组织聚集在某一个地域里所形成的在生活上相互关联的大集体。

2社区护理（community health nursing）:综合应用护理学和公共卫生学的理论与技术，以社区为基础、以人群为对象、以服务为中心，将医疗、预防、保健、康知:、健康教育、计划生育等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目的，提供连续性的、动态性的和综合的护理服务。

”3社区护士的基本条件:具有执业资格并经注册。

社区护士岗位培训。

独立从事家庭访视护理工作的社区护士，应具有在医疗机构从事临床护理工作5年以上的工作经历。

第二章一一以社区为中心的护理1安德逊的“社区作为服务对象”模式分为五步：社区健康评估找出压力源，确定护理诊断制定社区健康护理计划实施计划干预效果评价2社区护理评估的内容（一）社区地理环境（社区的基本情况，自然环境，气候，动植物分布情况，人为环境）（二）社区人群（人口分布，人口流动情况，健康水平面，健康行为）（三）社会系统（卫生保健系统，经济系统，交通与安全系统，通讯系统，社会服务及福利系统，娱乐系统，教育系统，政治系统，宗教系统）3社区护理评估方法（一）社区护理评估内容包括：主观资料:评估者凭个人感官一一视、触、听、嗅等感官获得资料客观资料:来自社区统计报表和社区调查（二）评估方法：（1）1.社区实地考察--- 挡风玻璃式调查（windshield survey）敏锐、主动的收集社区的资料：人群一般特性、服务机构的种类及位置、垃圾的处理情况等。

具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官来感觉社区。

可在不同时间连续进行2〜3次⑵ 重点人物访谈（key informant interview）了解社区的情况，对社区进行准确的评估。

重点人物是指各阶层、非常了解社区的人。

访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特性及社区主要的健康问题等。

（3）问卷调查（surveys）信访法:指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。

《社区护理学》课程标准编写人：审核人：课程编号：课程类型：专业核心课学时：32学分：2适用对象：一、课程理念社区护理学是适应大众保健需求与医学、护理、社会、康复、预防医学、人文等学科密切相关、并在实践中逐步形成发展的一门护理应用学科。

社区护理服务伴随着卫生服务的迅速发展得以不断发展和完善，并为拓宽护理领域、满足人们对基本医疗卫生服务的需求发挥重要作用。

社区护理学作为护理学专业基础课，以不同护理对象的疾病治疗和康复、疾病预防和健康管理、健康促进为基本框架，由是一个单元构成，主要陈述社区卫生服务体系和社区护理的基本知识，社区护理中常用工作方法以及护理技术、个人与家庭、社区、群体和组织为中心的护理，慢性病患者的社区护理与管理、社区灾害与急救等。

课程内容系统反映了从社区逐步发展个体与家庭的健康管理，以此达到促进社区健康的课程目标，教学内容的构成上力求反映了医疗体系的变化和社会的需求。

学生通过本课程学习，树立社区护理新概念，应用社区护理学中的知识对家庭作出健康评估，对不同年龄阶段的人群实施卫生保健，确定个人、家庭、社区诊断，使护理进入社区、家庭，为广大人民群众服务。

其内容包括杜区护理概论、护理方法与技术、以家庭为中心的护理、以群体组织为中心的护理、以社区为中心的护理、慢性病及传染病的社区管理与病人的居家护理、健康促进与健康教育、社区康复护理、环境卫生、社区灾害与急救。

二、课程目标1. 认知目标掌握环境对健康的影响及其预防措施；掌握常见地方病、职业病、食物中毒、传染病以及慢性病的防制；掌握特殊人群的保健内容和方法；掌握医学统计学和流行病学方法在疾病研究、控制中的应用；熟悉预防医学理论在临床医学实践中的应用；了解预防医学新知识、新理论、新技术及其发展趋势。

2. 能力目标能够建立居民健康档案、收集社区健康信息并实行动态管理；能够开展预防、保健、康复、计划生育技术指导、健康教育、医疗咨询等服务；能够开展妇幼心理保健和计划免疫咨询服务；能够开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤等重点慢性病的系统管理；能够提供家庭出诊、家庭病床等家庭卫生保健服务；能够开展爱国卫生、除害灭媒知识的宣传。

慢病工作管理制度模板范本慢性病工作管理制度目录第一章总则第二章慢性病工作管理指导思想第三章慢性病工作管理的基本原则第四章慢性病工作管理的组织架构第五章慢性病工作管理的职责与权力第六章慢性病工作管理的工作流程第七章慢性病工作管理的考核评估第八章慢性病工作管理的保密与安全第九章慢性病工作管理的奖惩措施第十章慢性病工作管理的附则第一章总则第一条为加强慢性病工作管理，提高慢性病防治水平，保障广大患者的权益，根据相关法律法规和政府部门的要求，制定本制度。

第二条本制度适用于所有从事慢性病工作管理的人员，包括但不限于医疗机构的医生、护士、管理人员等。

第三条慢性病工作管理是指对慢性病的预防、治疗、康复等工作进行有效管理的过程。

第四条慢性病工作管理的目标是通过有效的管理手段，提高慢性病防治的效果，减少患者的病情恶化，提高生活质量。

第五条慢性病工作管理应遵循科学、规范、人文的原则，充分考虑患者利益和社会效益。

第二章慢性病工作管理指导思想第六条慢性病工作管理应以人为本，注重多学科、综合治疗的原则，重视终身管理和患者自我管理能力的培养。

第七条慢性病工作管理应推行分级诊疗制度，提倡全面预防和综合干预，积极探索智慧医疗、健康管理等新的模式。

第八条慢性病工作管理应加强协同治疗，建立健全的协作机制，实现医患共同参与、共同决策和共同治疗。

第三章慢性病工作管理的基本原则第九条慢性病工作管理应坚持预防为主，防治结合的原则，重点从源头上控制慢性病的发生和进展。

第十条慢性病工作管理应坚持个性化、精细化的原则，根据不同患者的特点和需求，制定个体化的诊疗方案。

第十一条慢性病工作管理应坚持信息化、数字化的原则，建立健全的慢性病管理信息系统，实现信息共享和数据分析。

第十二条慢性病工作管理应坚持连续性、协同性的原则，确保患者在不同医疗机构之间的医疗过程的协同和延续。

第四章慢性病工作管理的组织架构第十三条慢性病工作管理的组织架构包括领导机构、管理机构、技术支持机构和服务机构。