椎管骨瓣回植成形术在椎管内肿瘤手术中的应用

椎管内肿瘤术中椎管重建方式的选择椎管内肿瘤占神经系统肿瘤的10%~20%。

根据椎管内肿瘤与脊髓和硬脊膜的位置关系，可以分为髓内、髓外硬脊膜下、硬脊膜外和横跨硬脊膜的椎管内外沟通性“哑铃“形肿瘤。

手术切除是椎管内肿瘤的主要治疗手段，早期脊髓减压手术可以改善神经功能和减少术后并发症。

手术过程中，不仅要尽量切除肿瘤，减少肿瘤对脊髓的损伤，也要兼顾到术后脊柱稳定性的重建。

本文对全板切除术、单侧半椎板切除术入路的重建方式做一综述，为椎管内肿瘤术中选择恰当的脊柱重建方式提供参考。

1.椎管内肿瘤手术入路的选择根据脊髓与肿瘤的位置关系，手术入路一般分为后入路、后外侧入路、前侧入路和前后联合入路。

前侧入路术后常出现脑脊液漏、椎管内感染、手术伤口经久不愈等风险，此外，肿瘤在脊髓腹侧的发生率低，因此后入路就成为常规入路。

脊柱的三柱理论：前纵韧带、椎体和纤维环的前半部分构成前柱；后纵韧带、椎体以及纤维环的后半部分构成中柱；由椎弓根、黄韧带、棘间韧带和关节囊构成后柱。

在常规后入路术中，要破坏脊柱的“中柱”与“后柱”的结构，严重影响脊柱的纵向载荷结构。

生物力学研究证实后柱和中柱共同承受人体60%的纵向载荷，这对于维护脊柱的稳定性具有非常重要的意义。

2.全椎板切除术2.1单纯全椎板切除术全椎板切除术是后正中入路中最常用的一种手术方式，可以充分暴露手术视野，给手术创造足够的空间，但易引起术后脊柱畸形。

采用全椎板切除术式的椎管内病变，术后随访5年，约27%病人出现脊柱畸形。

76例椎管内恶性肿瘤的儿童，其中64例全椎板切除术后均发生脊柱畸形。

这表明单纯全椎板切除术后易造成脊柱畸形与失稳。

单纯全椎板切除术虽具有椎管内结构显露充分、病变切除彻底等优点，但也严重破坏了脊柱后部的骨性及韧带等结构，常导致脊柱半脱位、稳定性差，甚至脊柱后凸畸形以及医源性椎管狭窄等，因此单纯全椎板切除术治疗椎管内肿瘤的相关技术逐渐被淘汰。

2.2全椎板切除术+钉棒系统内固定术式为了预防单纯全椎板切除术后脊柱稳定性下降与脊柱畸形，需要对脊柱行钉棒系统内固定。

半椎板切开术后并椎管重建对椎管内肿瘤的治疗作者：陈涛羊明智来源：《健康必读·下旬刊》2011年第05期【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)05－0393－01【摘要】采用半椎板切除治疗椎管内肿瘤,较之全椎板切除，对脊柱的损伤小,术后行椎管重建后不仅保持了椎管的完整性 ,而且完全符合脊柱稳定的解剖学基础与生物力学基础 , 使脊柱的稳定性得到了较好的保持，研究表明:经一侧半椎板入路半椎板或部分半椎板切除后椎管重建 ,能够在不影响切除肿瘤的情况下 ,将损伤降低到最小限度。

椎管重建的不断发展为处理椎管内肿瘤提供了可靠的保障。

【关键词】椎管内肿瘤半椎板切开椎管重建1 椎管内肿瘤椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的 15% ,而硬脊膜下脊髓外肿瘤所占比例约为 60%～70% ,以神经鞘瘤和脊膜瘤多见，这两种肿瘤均为WHOⅠ级, 单发者手术全切可以治愈［1］。

硬膜外的主要是转移性肿瘤,多为恶性,所占比例较小。

手术切除是椎管内肿瘤的唯一有效的治疗方法。

椎管内肿瘤大多是良性肿瘤,因此手术切除可获得痊愈。

2 半椎板手术切除椎管内肿瘤对椎管内肿瘤的手术治疗，在1887年由Gowers和 Horsly首先开展。

全椎板切除术是椎管内肿瘤常规手术方法,术中需切断棘上韧带、棘间韧带 ,切除棘突及双侧椎板,有时还需切除部分关节突,对脊椎稳定性造成了较大的破坏,往往导致术后远期椎体滑脱及脊柱畸形。

而且,咬骨钳反复操作咬除椎板过程中容易产生对脊髓的机械损伤或刺激。

全椎板切除不仅破坏了椎管的管性结构,而且还使硬脊膜与肌肉创面形成粘连［2］。

局部软组织粘连、瘫痕形成可导致医源性椎管狭窄症。

半椎板手术切除椎管内肿瘤能较好的保持脊柱的解剖结构［3］。

其对脊柱的稳定性影响较小，手术的创伤小，并发症少。

手术后病人恢复的时间较快，术后症状消失快，生活质量有了较大的提高，半椎板手术的缺点是暴露有限。

脊柱椎管内肿瘤外科治疗进展椎管内肿瘤是脊柱外科和神经外科的常见病，手术切除是有效的治疗手段，手术目标是完全切除肿瘤，改善神经功能，阻止神经功能恶化，提高运动和感觉功能[1]。

近年来，人们在关注手术疗效的同时，对于术后的远期功能以及并发症的发生也逐步重视。

切除肿瘤、解除脊髓压迫、维持脊柱生物力学稳定性以及最大努力地预防并发症发生，已成为椎管内肿瘤治疗的基本原则[2]，基于此而开展或改良的手术方式大量地涌现出来，本文就目前常用的椎管内肿瘤切除的手术方式及特点综述如下。

1 后路全椎板切除+肿瘤摘除术1.1单纯后路全椎板切除+肿瘤摘除术该术式是传统的、最经典的手术方式，也是各种手术方式的基础。

全麻后取俯卧位，确定病变部位，后正中切口，显露占位节段的棘突、椎板及韧带，咬除棘突、椎板及椎间韧带，充分暴露椎管，保持术野清晰，仔细解剖分离，尽可能完整取出肿瘤后严密缝合硬膜囊。

冲洗并逐层缝合，术毕。

此术式具有术中暴露清楚、便于手术操作、手术时间短等优点，特别适用于多节段椎管内肿瘤，梁玉敏等[3]对12例多节段（>4个节段）椎管内肿瘤患者运用该术式的疗效进行回顾性分析，结果病灶全切除10例，次全切除2例。

术后3个月，恢复良好5例，好转6例，无变化1例。

作为经典的传统术式，在肯定疗效的同时其远期并发症不能忽视，如：脊柱失稳、滑脱、后凸畸形，医源性椎管狭窄，硬膜囊及神经粘连等。

选择时需慎重考虑。

1.2后路全椎板切除+椎弓根螺钉固定+肿瘤摘除术[4] 此术式是在单纯后路全椎板切除术的基础上改良，其操作方法是在暴露棘突、椎板及韧带后，预先在占位节段的两侧椎弓根置入椎弓根螺钉内固定，然后咬出棘突、椎板及韧带暴露椎管行肿瘤切除。

显然，该术式具备手术野开阔、操作便捷等既往优点，同时考虑到脊柱后部分结构缺失后脊柱失稳的风险，通过椎弓根螺钉系统很好地稳定了手术的脊柱节段。

尽管如此，该术式仍未能解决因后部分骨性结构丢失，硬膜囊及神经被软组织覆盖粘连，可能继发神经压迫症状的问题，而椎弓根螺钉系统固定的阶段的生理活动度也随之丧失了，在颈椎、腰椎阶段影响最为明显；再者，较单纯全椎板切除术而言，手术时间较长，手术费用增加。

收稿日期:2020-07-21;修订日期:2020-08-25基金项目:江苏省自然科学基金面上项目(编号:BK20181113),南京市科技计划项目(编号:201803059)作者简介:张勇(1984-),男,江苏籍,主治医师,硕士研究方向:脊柱通信作者:秦峰电子邮箱:zhang.yong.1984@ ㊃临床论著㊃椎板回植椎管成形术在椎管内占位中的临床应用张勇,刘国印,陈建民,朱冬梅,吴宇,徐院生,黄伟谦,苏明海,骆虎,秦峰(东部战区总医院秦淮医疗区骨科,江苏南京210002)摘要:目的㊀探讨H型椎板钢板在椎板回植椎管成形重建脊柱后柱中的临床应用价值㊂方法㊀回顾性分析2013年5月~ 2019年7月本科应用椎板回植椎管成形术治疗的椎管内占位性疾病患者30例,其中男17例,女13例;年龄22~64岁,平均(47.5ʃ5.2)岁㊂观察其围手术期情况,对其术后疗效及并发症情况进行评价㊂结果㊀术后随访时间13~45个月,平均(23.5ʃ6.2)个月㊂随访期间无复发㊁回植椎板均固定牢靠且无移位及塌陷㊁椎板钢板的钛钉也均未见脱落和移位㊂手术时间为50~ 140min,平均(115ʃ33.8)min㊂平均每个棘突椎板及韧带复合体切开及回植所用时间分别为(8.2ʃ1.5)min和(12.8ʃ3.6) min㊂术中失血量50~220mL,平均(115.8ʃ42.4)mL㊂卧床时间为6~10d,平均(7.8ʃ1.3)d;住院时间为10~18d,平均(11.5ʃ2.3)d㊂与术前相比,术后VAS评分和JOA评分均显著改善,差异有统计学意义(P<0.05)㊂术后1年时,神经功能改善优良率为86.7%㊂术后3个月㊁6个月和1年时,回植椎板的骨性融合率分别为46.7%㊁96.7%和100.0%㊂手术前后的椎管矢状径㊁病变节段狭窄率相比,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂术前病变节段椎管狭窄率平均为(3.6ʃ0.5)%,术后1年为(3.8ʃ0.6)%,差异无统计学意义(P>0.05)㊂结论㊀椎板回植椎管成形术可有效减少手术对脊柱后柱解剖结构的破坏,并维持椎管的完整性和脊柱的稳定性,手术疗效好,术后并发症少,预后效果佳㊂关键词:椎板钢板,椎管内占位;椎管成形;胸椎;腰椎;椎管狭窄中图分类号:R687.32㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1005-7234(2020)05-0513-05DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2020.05.001Clinicalapplication of lamellar recanalization and spinal canal shaping in the space occupied by spinal canal ZHANG Yong,LIU Guo-yin,CHEN Jian-ming,ZHU Dong-mei,WU Yu,XU Yuan-sheng,HUANG Wei-Qian,SU Ming-hai,LUO Hu,QIN Feng(Department of Orthopaedics,Jin Ling Hospital,Nanjing,Jiangsu210002,China)Abstract:Objective㊀To explore the clinical value of H-laminar plate in the reconstruction of posterior spinal column with laminectomy and spinal canal reconstruction.Methods㊀A retrospective analysis was conducted in30patients who underwent laminectomy with spinal canal plasty from May2013to July2019,including17males and13females;aged22-64years,average age (47.5ʃ5.2)years old.The perioperative period was observed,and the postoperative efficacy and complications were evaluated. Results㊀All30patients were followed up for13-45months,with an average of(23.5ʃ6.2)months.During the follow-up period, there was no recurrence,the replanted lamina fixed firmly without displacement and collapse,and the lamina steel plate titanium nail did not fall off and shift.The operation time was50-140minutes,with an average of(115.8ʃ33.8)min.The average time for each spinous process lamina and ligament complex incision and replantation was(8.2ʃ1.5)min and(12.8ʃ3.6)min,respectively.The blood loss during operation was50-220mL,with an average of(115.8ʃ42.4)mL.Bed time was6-10days,average(7.8ʃ1.3)d,hospital stay was10-18days,average(11.5ʃ2.3)pared with preoperation,postoperative VAS score and JOA score were significantly improved(P<0.05).At1year follow-up,the improvement rate of neurological function was86.7%.At3months,6months and1year follow-up,the rates of laminar bone fusion were46.7%,96.7%and100.0%,respectively.There were no significant differences in sagittal diameter of spinal canal and stenosis rate of lesion segment before and after operation(P>0.05).Before operation,the rate ofspinal canal stenosis was(3.6ʃ0.5)%,that was(3.8ʃ0.6)%at1year after operation,the difference was not significant(P>0.05).Conclusion㊀Laminectomy can effectively reduce the damage to theanatomical structure of the posterior spine and maintain the stability ofthe spine.The surgical effect is good,the postoperative complicationsare few,and the prognosis is good.Key words:laminar plate;spinal canal occupying;spinal canalshaping;thoracic spine;lumbar spine;spinal stenosis㊀㊀脊柱椎管内占位因病变组织位于骨性椎管内,需通过切开后方椎板才能暴露椎管内手术区域,因此,棘突椎板切除是椎管内占位性病变标准的手术方式[1-6]㊂传统的全椎板切除能充分显露椎管内病变,有利于彻底处理占位,但该术式对脊柱后柱结构的破坏较为严重,病变节段椎管缺乏骨性结构的支撑,易导致术后脊柱失稳㊁各类脊柱畸形㊁医源性椎管狭窄和神经根粘连等并发症㊂研究表明[7,8],全椎板切除术后脊柱失稳在成人中的发生率约为20%,在儿童中高达16%~100%㊂为降低椎板切除对脊柱稳定性的影响,理想的术式应既充分显露病变椎管㊁完整切除病变组织并解除脊髓神经压迫,又能保持椎管的完整性并维持脊柱的稳定性,达到解剖和功能重建㊂为解决这一问题,棘突椎板复合体原位回植椎管成形应运而生㊂然而,目前临床尚未有与此技术相匹配的相关内固定系统,为此,笔者专门设计了一款专用于脊柱后柱功能重建㊁符合椎板解剖结构㊁具有即刻稳定性的H型椎板固定钢板(专利号:ZL201420491485.4)[9],并在临床应用,取得了较好的效果,现报道如下㊂1　资料与方法1.1㊀纳入与排除标准纳入标准:⑴入院后经CT或MRI扫描证实为椎管内占位;⑵有相关手术适应证;⑶患者及其家属对本研究内容和目的知情并自愿签署同意书;⑷无凝血功能障碍㊁精神异常㊁严重脏器功能衰竭等影响研究进行的合并症㊂排除标准:⑴伴脊柱畸形;⑵术前合并脊柱不稳㊁滑脱;⑶2次及以上椎管内占位切除手术;⑷非椎管内占位行椎板回植椎管成形者;⑸骨质疏松㊁无法内固定;⑹伴其他疾病影响神经功能评分的患者㊂1.2㊀临床资料纳入2013年5月~2019年7月于本科收治的椎管内占位性疾病患者30例,均接受了椎板原位回植椎管成形术治疗,其中男17例,女13例;年龄22 ~64岁,平均(47.5ʃ5.2)岁;病程:2例为椎管内血肿,病程分别为3d和2d,其余病例为3个月~5年㊁平均(13.6ʃ3.5)个月㊂术前神经系统的主要症状:神经支配区域相关性疼痛20例,肢体麻木15例,肌力减退6例,间歇性跛行7例,大小便功能障碍2例㊂病变发生部位:胸段8例(26.7%)㊁胸腰段6例(20.0%)㊁腰段16例(53.3%)㊂病变累及1~7个节段,椎板钢板固定1个㊁2个和3个及以上节段的患者分别为10例㊁14例和6例㊂1.3㊀治疗方法手术均由同一组医师完成,均应用超声骨刀系统完成棘突椎板复合体的全部切除,并采用H型椎板固定钢板进行棘突椎板复合体的原位回植和椎管成形,均接受一致的围手术期康复方法和治疗方案㊂手术方法:患者俯卧位,行全身麻醉,以病变节段为中心行后正中切口,逐层切开皮肤及皮下组织,暴露病变椎管节段的棘突椎板,超声骨刀线性切开两侧椎板并切断两端的棘上和棘间韧带,剥离并切开黄韧带,将切开的棘突椎板复合体完整取出,留作回植备用(图1a)㊂仔细剥离椎管后方剩余的黄韧带,剥开硬膜外脂肪,若有粘连则仔细分离,完全显露硬膜囊,避免损伤硬膜囊及神经根㊂在显微镜下进行操作,仔细分离并切除椎管内占位或血肿后,将棘突椎板及韧带复合体回植到原来的位置(图1b),按椎板弧度调整并塑形H型椎板钢板,一端固定于剩余椎板或小关节上,另一端固定于游离棘突的骨质面(图1c)㊂两侧各用1枚H型椎板钢板,以确保原位回植固定牢固(图1d)㊂(a)整块取下棘突椎板及韧带复合体;(b)将棘突椎板及韧带复合体进行原位回植;(c)H型椎板钢板固定一侧的椎板;(d)H型椎板钢板固定两侧的椎板)图1㊀椎板回植椎管成形术中步骤1.4㊀术后处理术后床上行四肢关节活动锻炼,术后6h头部抬高,防止脑脊液返流入颅内,6h后保持头低脚高位㊂所有患者术后常规应用抗生素1d,同时予脱水㊁营养神经㊁镇痛处理㊂术后常规留置负压引流,一般不超过72h㊂卧床5~7d,可支具保护下床进行适量活动㊂3个月内禁止腰椎过伸或过屈运动,6个月后恢复正常工作和生活㊂1.5㊀观察指标(1)术后影像学检查:术后行X线㊁CT和MRI 检查,由2名经验丰富的专业医师阅片处理㊂(2)椎管内病变切除情况及其病理类型:通过术中及手术前和手术后的MRI检查,评价椎管内占位性病变的切除情况,根据术后病变的病理检查结果判定其病理类型㊂(3)围手术期相关资料:记录手术时间(手术开始至椎板回植椎管成形结束)㊁每个棘突椎板及韧带复合体切开以及回植所需要的时间㊁卧床和住院时间㊁术中失血量和切口愈合情况㊂术后观察有无脑脊液漏㊁低颅压性头痛㊁运动障碍㊁大小便障碍等并发症发生情况㊂(4)VAS疼痛评分:用以评估患者围手术期的腰痛症状㊂(5)神经功能状况:按照JOA评分进行评估,神经功能改善率=[(随访时的JOA评分-术前)/(总分-术前)]ˑ100%㊂神经功能改善率低于25%为差,25%~49%为一般,50%~ 75%为良,超过75%为优㊂(6)脊柱稳定性和椎板位置及骨性融合情况:以Cobb角>10ʎ视为脊柱不稳㊂根据术后随访的X线和CT检查结果,评估回植椎板的复位固定情况及其骨性融合情况㊂(7)椎管狭窄率的变化:术前㊁术后即刻及术后1年随访时分别行CT检查,测量病变椎管节段椎弓根平面椎管矢状径及其椎管狭窄率的变化情况㊂椎管狭窄率= (正常节段椎管的矢状径-手术相关节段)/正常节段ˑ100%;正常节段椎管的矢状径为病变节段上下两个节段的平均值㊂1.6㊀统计学处理应用SPSS20.0软件对实验数据进行统计学比较和分析,计数资料均以n(%)表示,采用x2检验;计量资料均以xʃs表示,采用t检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2　结果2.1㊀总体情况30例椎管内占位性病变均全部切除㊂病理结果类型:神经鞘瘤15例(50.0%)㊁脊膜瘤7例(23. 3%)㊁椎管内血肿2例(6.7%)㊁血管性肿瘤2例(6. 7%)㊁室管膜瘤2例(6.7%)㊁脂肪瘤1例(3.3%)㊁皮样囊肿1例(3.3%)㊂围术期均未出现因椎管开窗㊁椎板回植内固定导致的硬膜囊损伤㊁脊髓和脊神经根损伤及椎动脉损伤等相关并发症㊂术后1例出现脑脊液漏,2例出现低颅压性头痛,无运动障碍,无大小便障碍,切口均I期愈合㊂2例椎管内血肿患者术前合并双下肢截瘫,术后结合高压氧等康复治疗后,双下肢肌力较前明显改善;1例患者术后仍然有下肢麻木的症状,但随访过程中症状逐渐消失,其余患者术前症状均得到明显改善㊂2.2㊀手术相关指标手术时间50~140min,平均(115.8ʃ33.8) min㊂平均每个棘突椎板及韧带复合体切开和回植所需时间分别为(8.2ʃ1.5)min和(12.8ʃ3.6)min㊂术中失血量50~220mL,平均(115.8ʃ42.4)mL㊂卧床时间6-10d,平均(7.8ʃ1.3)d;住院时间10-18d,平均(11.5ʃ2.3)d㊂2.3㊀疼痛和神经功能状况30例患者随访13~45个月,平均(23.5ʃ6.2)个月㊂术前VAS评分为(8.5ʃ1.6)分,术后为(2.6ʃ0.8)分,差异有统计学意义(t=18.065,P<0.05)㊂术前JOA评分为(12.5ʃ2.8)分,术后1年为(23.2ʃ5.8)分,差异有统计学意义(t=8.974,P<0.05)㊂术后1年时,神经功能改善情况:优15例,良11例,一般2例,差2例,优良率为86.7%㊂2.4㊀术后椎板位置及骨性融合情况术后3个月时,14例患者原位回植的椎板截骨断面均融合,骨性融合率为46.7%;术后6个月时, 29例融合,骨性融合率为96.7%;术后1年时,30例均完全融合,骨性融合率100.0%㊂2.5㊀术后康复效果术后1年时,影像学检查显示椎管结构完整㊁回植椎板均固定牢靠且无移位及塌陷,椎板钢板的钛钉均未见脱落和移位,回植椎板截骨断面均完全融合㊂无一例出现椎体滑脱㊁脊髓压迫㊁脊髓损伤㊁继发性椎管狭窄㊁神经根粘连和脊柱不稳等严重并发症,无纤维组织长入椎管,无一例复发㊂术前和术后1年的椎管矢状径分别为(16.2ʃ3.5)mm和(15.8ʃ4.8)mm,差异无统计学意义(P> 0.05);术前病变节段椎管狭窄率为(3.6ʃ0.5)%,术后1年为(3.8ʃ0.6)%,差异无统计学意义(P> 0.05)㊂2.6㊀典型病例患者男性,22岁,双下肢麻痛2年,加重伴间歇性跛行4d,术的MRI和CT检查结果示:L1-2椎管内单发肿瘤(图2a-2b)㊂术中将L1-2椎管内单发病变完整切除,应用H型椎板钢板将L1的棘突椎板及韧带复合体原位回植㊂术后病理证实为神经鞘瘤㊂术后CT 和腰椎正侧位X 线显示,原位回植的椎板固定牢固,椎管重建完整(图2c -2e)㊂术后3个月随访时,CT 示回植椎板固定牢靠㊁无移位及塌陷,回植椎板截骨断面部分融合(图3A)㊂术后6个月时,CT 示截骨断面完全骨性融合(图3b)㊂术后1年,CT㊁MRI 和腰椎侧位X 线示椎管结构完整,回植的椎板固定牢靠㊁且无移位及塌陷,椎板钢板的钛钉也未见脱落和移位,回植椎板的截骨断面均完全融合,无纤维组织长入椎管,肿瘤无复发(图3c -3e)㊂(a)术前MRI 示L 1-2椎管内单发肿瘤;(b)L 1-2椎管内肿瘤术前CT 表现;(c)L 1-2椎管内肿瘤术后CT 表现;(d)L 1-2椎管内肿瘤术后腰椎正位X 线表现;(e)L 1-2椎管内肿瘤术后腰椎侧位X 线表现)图2㊀典型病例手术前后的影像学资料(a)L 1-2椎管内肿瘤术后3个月CT 表现;(b)L 1-2椎管内肿瘤术后6个月CT 表现;(c)L 1-2椎管内肿瘤术后1年CT 表现;(d)L 1-2椎管内肿瘤术后1年MRI 表现;(e)L 1-2椎管内肿瘤术后1年腰椎侧位X 线表现)图3㊀典型病例术后随访期间的影像学资料3　讨论椎管内占位性病变多为良性,外科手术切除是其主要的治疗手段㊂常规的后正中入路全椎板切除要破坏脊柱"中柱"和"后柱"的解剖结构,严重影响其生物力学的稳定性㊂生物力学研究表明[10],脊柱"中柱"和"后柱"承受人体约60%的纵向载荷㊂Raab 等[11]研究表明,术后5年随访时,约27%的全椎板切除患者出现脊柱畸形;de Jonge 等[12]对76例椎管内恶性肿瘤的患儿行全椎板切除,末次随访时发现64例发生术后脊柱畸形,提示单纯全椎板切除易导致脊柱的失稳与畸形㊂随着脊柱不稳和畸形等不良事件和并发症的发生率增加,椎管内占位切除术后重建病变椎管的完整性及恢复脊柱的稳定性,逐渐引起临床医师的关注和重视[13-16]㊂部分临床医师在全椎板切除术后采用钉棒系统内固定,该方法固定牢靠,但操作复杂且融合率不高,容易限制脊柱的局部活动度,并加重相邻节段的退行性改变[17]㊂部分椎板切除和椎板间开窗的手术方式对脊柱后柱解剖结构的破坏相对较小,但其术中显露及操作范围局限,技术相应的设备要求高,影响手术疗效㊂因而,积极探究更为安全有效的治疗方案显得至关重要[18]㊂完整切除占位性病变并解除脊髓的压迫,同时维持椎管的完整性并保证脊柱的稳定,达到解剖和功能的重建,已成为椎管内占位性病变手术治疗的目标和基本原则㊂目前,保留棘突椎板及韧带复合体的外科手术方式在椎管内占位性病变的应用日益广泛[13-16]㊂棘突椎板原位回植椎管成形作为椎板切除的一种替代方式,可通过重建病变椎管时增加其椎管容积,直接对脊髓进行减压,并允许脊髓脱离前方椎体或椎间盘的压迫而达到间接减压的目的;在保证充分暴露椎管和减压的同时,还能保证脊柱的稳定性,符合彻底减压和相对稳定的手术目标和原则㊂同时,该术式还能够满足多节段椎管内占位性病变的切除,椎板重建的范围也无明显限制[19]㊂除外广泛病变㊁椎体严重骨质破坏或骨质疏松㊁无法固定的患者外,从理论上而言,该技术目前是单纯椎管内病变最理想的手术方案[19]㊂但目前,临床尚未提出与该项技术相匹配的内固定系统,既往学者们多采用两孔或L 型的指骨钢板或颅骨钛板经塑形后进行椎板回植固定,其远期安全性及稳定性尚未有确切的结论㊂笔者前期研究对椎板回植椎管成形不同内固定方式的生物力学稳定性进行了相关研究[14],发现此H 型椎板钢板的极限载荷和疲劳稳定性能,及其在腰椎的轴向稳定和压缩刚度,在维持椎管扩大方面,均明显优于L 型和两孔钢板㊂本次研究是在既往研究的基础上,展开了相关临床研究予以验证㊂由于椎板的宽度㊁大小和弧度因人而异,解剖上存在变异,其所需钢板材料的规格和弧度也会有所差别㊂然而,指骨钢板或颅骨钛板在使用过程中需要大范围的反复折弯,对钢板的生物力学性能会造成相当大的疲劳性破坏,塑形的位置易发生内固定断裂㊂研究发现[20],腰椎椎板的倾斜角范围在111. 7~120.0ʎ之间㊂本次实验的H型椎板钢板采用了115ʎ和125ʎ的弧形设计,可以更好地直接适用于多数人群,一般情况下不需人工折弯即可直接固定;在少数情况下,如个体差异过大,可使用专用的钢板折弯器进行小度数折弯,对椎板钢板的损伤极小㊂本研究随访期间,H型椎板钢板钛钉均未见松动㊁移位和脱落㊂本次研究发现,30例患者的VAS疼痛评分和JOA评分均较术前明显改善;术后1年随访时,神经功能改善优良率高达86.7%,体现了椎板回植椎管成形术在椎管内占位中良好的临床疗效㊂此外,椎管成形节段的椎管矢状径和椎管狭窄率较术前略有降低,但椎管结构完整,不会造成椎管狭窄,术后未出现脊髓压迫㊁脊髓损伤㊁脊柱不稳㊁脊柱后凸或变直等变化,达到了脊柱解剖和功能重建的目的,对脊柱稳定性的影响小,提示H型椎板钢板在椎板回植椎管成形中的应用效果较为明显,能够减少其远期并发症,是一种较为安全且有效的内固定方式㊂术后3个月㊁6个月和1年随访时,椎板骨性融合率分别为46.7%㊁96.7%和100.0%,回植椎板固定牢靠㊁无移位及塌陷,椎板钢板钛钉未见脱落和移位,无纤维组织和瘢痕组织长入椎管,提示H型椎板钢板能够保证术后病变椎管的容积,并有效防止瘢痕组织与硬膜囊及神经根的粘连㊂鉴于本研究仍存在一些潜在的局限性,所纳入的临床样本量相对较少,随访时间较短,缺乏术后长期的随访资料,且缺少儿童病例,无法体现棘突椎板原位回植椎管成形术对儿童术后脊柱稳定性的作用,因此,后期需要搜集儿童病例资料,进一步扩大临床样本数量,加强长期随访和前瞻性对照研究,以明确棘突椎板原位回植椎管成形对远期神经功能恢复及脊柱稳定性的影响,从而对其临床有效性和安全性进行综合评估㊂参考文献:[1]㊀李玉伟,王海蛟,崔巍,等.应用超声骨刀行改良棘突椎板韧带复合体回植术治疗胸椎管内良性肿瘤[J].中国修复重建外科杂志2019;33(8):991-995.[2]㊀林国中,马长城,王振宇,等.超声骨刀椎板成形椎板植骨在椎管肿瘤手术中的应用[J].中国微创外科杂志2018;18(2):101 -103,109.[3]㊀丁超,孙海燕,王英胜,等.超声骨刀在脊柱椎板回植术中的应用[J].颈腰痛杂志2015;36(2):140-143.[4]㊀Shamie AN,Yazdanshenas H.Effectiveness of titanium plate usagein laminoplasty[J].J Craniovertebr Junction Spine,2019,10(1): 14-18.[5]㊀Kobayashi K,Imagama S,Ando K,et al.Efficacy of Conical Lamin-oplasty After Thoracic Laminectomy[J].Clin Spine Surg,2018,31(4):156-161.[6]㊀Hirano Y,Ohara Y,Mizuno J,et al.History and Evolution of Lamin-oplasty[J].Neurosurg Clin N Am,2018,29(1):107-113. 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后正中入路、椎管重建术治疗C1～2椎管内肿瘤的方法及效果目的：分析后正中入路、椎管重建术治疗C1～2椎管内肿瘤的方法及临床效果。

方法：收集2009年10月-2014年12月来笔者所在医院诊治的54例C1～2椎管内肿瘤患者作为研究对象，所有患者均应用后正中入路、椎管重建术治疗，观察患者的治疗效果。

结果：本组患者均顺利完成肿瘤切除，手术过程中未出现死亡病例，经手术后病理诊断发现，本组中有42例为神经鞘瘤，10例脊膜瘤，2例神经纤维瘤。

本组患者均获得为期1～4年的随访，平均（2.14±0.31）年。

随访过程中有8例患者发生单侧肢体肌力降低，6个月后恢复正常，有6例患者发生单侧上肢及颈部感觉减退，未给予临床处理，后期逐步恢复，存活的52例患者均能够正常进行生活、工作，通过对患者复查颈椎序列未出现显著的变化，没有发生复发、颈椎不稳等并发症。

结论：后正中入路、椎管重建术治疗C1～2椎管内肿瘤具有良好的临床效果，但需要手术医师熟练掌握颈椎解剖特点，积极利用影像学检查明确肿瘤部位、大小，以提高肿瘤切除率。

标签：后正中入路；椎管重建术；C1～2椎管内肿瘤；临床疗效C1～2椎管内肿瘤即为枕颈交界区肿瘤或者枕大孔区肿瘤，由于发病的部位比邻重要解剖结构，很容易引起患者出现上颈髓及延髓受压等病症，并进一步诱发呼吸循环障碍、高位截瘫等并发症，严重者直接导致患者死亡[1]。

同时，由于病理复杂，增加了手术治疗的困难度和风险性，合理选择手术方式至关重要。

由于这个部位肿瘤有其解剖位置的特殊性，常规的手术是切除椎板、棘突，甚至为更好的显露病变而连小关节一并切除。

所以此类手术颈椎的骨性结构不可避免的受到破坏，从而导致颈椎生物力学变化，严重者甚至出现颈椎后突畸形。

因此，肿瘤切除后，椎管重建术将椎体、椎板进行复位可以最大限度的保留或重建骨性椎管，减少颈部功能受损，有效防止术后局部瘢痕组织的形成，并最大限度保持了颈椎生物力学稳定性。

151·临床报道·椎管重建在椎管内肿瘤显微切除术的应用潘良１，衡雪源２（通讯作者）（1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.山东省临沂市人民医院 神经外科，山东 临沂 276000）0　引言在神经外科中，椎管内肿瘤属于常见肿瘤的一种，在中枢神经系统肿瘤中占有10%-15%左右的比例。

以往通常将关注重点放在脊髓功能保护与肿瘤全切，往往忽视了术后椎管稳定性与完整性的保留 [1] 。

完成手术后，有部分患者的神经根会受到刺激，并引发脊柱畸形等现象的出现，这对患者的生活质量造成了严重影响 [2] 。

本研究主要针对椎管重建在椎管内肿瘤显微切除术的应用效果进行探究，总结如下。

1　资料与方法1.1　一般资料。

50例椎管内肿瘤患者来源于临沂市人民医院2013年2月至2016年2月进行手术治疗的患者中，其中男35例，女15例，平均年龄（38.22±3.28）岁，平均病程为（10.25±2.20）个月，患者在不同程度上表现出疼痛、运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍、呼吸困难以及病理反射等。

1.2　方法。

在对患者进行手术治疗之前，先要对其进行MRI 平扫或者增强扫描，以此来将肿瘤大小、部位及其临近组织情况有效显示出来。

其次，要将患者的肿瘤部位作为依据，选择合适的手术方对患者进行治疗，如果患者的肿瘤细长或者较小，只对单侧椎管背外侧的部分空间进行占据，则可以选择椎板间开窗入路的方式，在最大程度上减轻手术创伤；如果患者的肿瘤处于脊髓或者椎管的单侧，但是肿瘤相对较大，对单侧大部分位置进行了占据，则可以采用半椎板入路的方式；如果患者的肿瘤位于脊髓或者椎管背部双侧，则要选择全椎板入路的方式进行治疗。

根据以上手术方式的选择，本研究中有5例患者进行椎板间开窗部分椎板切除椎管重建，15例进行半椎板入路椎管重建，30例进行全椎板入路椎管重建，具体方法如下。

半椎板入路椎管重建（15例）：选择正中手术切口，对肿瘤侧椎旁肌进行分离，对骨膜从内到外采用骨膜剥离器进行剥离，确保其不超过关节突内侧缘，避免对小关节囊造成损伤。