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AABB 2012年输血指南的解读作者：昆明医学院第二附属医院黄青青张悦红细胞输注时血红蛋白目标值的设定和凝血系统的监测调控，是ICU患者在输血中最常遇到的问题。
输血指南推荐，对于病情稳定的患者应遵循限制性输血策略；对于有创伤性凝血病的患者，应采用相应指标动态监测凝血和纤溶平衡状态。
2010年欧洲创伤出血管理指南进行了修订，2012年美国血库协会（AABB）临床输血专家组发布红细胞输注临床实践指南。
结合临床实践，针对ICU经常遇到的红细胞输注和凝血机制调控问题，对输血指南中的相关内容进行解读。
一、确定Hb目标值在输注红细胞时，对病情稳定住院患者，AABB推荐遵循限制输血策略（Hb 7 g/dl～8 g/dl）（推荐证据等级高，推荐强度强）。
对有心血管疾病的患者，当出现相关临床症状或Hb≤8 g/dl 时，可考虑输注红细胞（证据等级中，推荐强度弱）。
对于血流动力学稳定的ACS患者，由于相关证据等级非常低，指南对这部分患者无推荐意见。
二、不推荐单一HCT指标评估出血状况指南不推荐HCT作为单一的实验室检测指标评估机体的出血状况（1B）。
由于自身和容量复苏后的血压稀释，患者输注浓缩红细胞等原因，研究显示，HCT对判断出血的敏感性仅为50%，但HCT进行性下降则反映有继续出血。
三、动态监测凝血和纤溶系统研究显示，创伤出血患者中有1/3伴创伤性凝血病。
与同类无创伤性凝血病组相比，凝血病组患者多器官衰竭（MODF）发生率和死亡率明显增加。
分析原因，与休克所致凝血和纤溶系统激活，凝血因子丢失，低温和酸中毒等相关。
因此，临床中在积极纠正低温和酸中毒外，还应动态监测凝血和纤溶系统变化。
指南推荐对创伤后的凝血系统进行常规监测，采用国际化标准比值（INR）、活化部分凝血激酶时间（APTT）、纤维蛋白原和血小板等参数动态监测，其中INR和APTT参数不单独用于指导止血治疗（1C）。
临床上应注意，当凝血酶原时间（PT）＞正常值1.5倍或APTT＞正常值2倍时，提示机体可能出现了凝血障碍。
临床输血的名词解释在现代医学发展的进程中，临床输血作为一项重要的治疗手段被广泛应用于各个领域。
临床输血其实是一个相当庞杂的概念，涉及到许多专业术语。
在本文中，我们将逐一解释这些术语，帮助读者更好地理解临床输血。
1. 输血输血是指将供者的血液成分通过采集、处理和输送的方式，应用于受者体内以补充血液成分或者调节血液循环功能。
这种治疗手段常常用于输血失血过多、贫血、血液疾病以及手术中的血液需求。
2. 血型血型是指人体血液中的凝集素和凝集原的存在形式。
根据这些凝集素和凝集原的不同组合，将血型分为A、B、AB和O型。
此外，还有Rh血型的分别为Rh阳性和Rh阴性。
3. 血浆血浆是指血液中除去细胞成分后剩余的液体部分。
它包含了水、蛋白质、糖类、脂质和各种电解质。
血浆在输血中起到稀释红细胞、增加血容量、输送营养和药物等作用。
4. 红细胞悬液红细胞悬液是从捐献者的血液中分离出来的红细胞成分。
在临床输血中，红细胞悬液常用于治疗贫血、慢性大量失血和术后输血等情况。
5. 血小板悬液血小板悬液是从血浆中分离出来的血小板成分。
血小板在止血过程中起到了至关重要的作用，因此血小板悬液通常被用于治疗血小板减少症、不良止血等疾病。
6. 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆是从捐献者的血浆中提取的，经过特殊处理后冷冻保存的血液制品。
它是一种非常重要的输血制品，在手术中用于补充凝血因子和纤维蛋白原，从而保证血液凝结的正常进行。
7. 白蛋白白蛋白是一种丰富存在于血浆中的蛋白质。
它在维持体内水分平衡、调节血浆渗透压、输送营养物质等方面发挥着重要角色。
临床上，白蛋白也可作为营养支持的一种制剂进行输注。
8. 深冷保存红细胞深冷保存红细胞是一种从供者采集的红细胞经过低温处理保存的血液制品。
这种血液制品能够在长时间内保存，并可在需要时解冻输注，通常用于血型不匹配或供应不足的情况下。
9. 检验阴性血型血检验阴性血型血是指对Rh阴性个体进行输血时所需的血液。
由于Rh阴性人群中的抗Rh抗体较少，因此在输血时需要使用与该血型相匹配的血液。
第三军医大学大坪医院野 战 外 科 研究 所第三军医大学大坪医院输血科 滕方⏹1992年，加拿大临床流行病学家Sackett提出了循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)的概念。
☐“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。
Dr. David Sackett临床医生最佳证据（求师寻证）病 人（科学决策）（疑难问题）最佳结果⏹临床实践指南的制定、使用和评价⏹循证卫生管理与决策⏹循证药物评价与决策⏹循证护理⏹循证医学在公共卫生领域的探索和实践⏹循证医学在中医药领域的应用⏹循证教育探索与实践⏹英国循证输血数据库：☐Systematic Review Initiative (SRI) ：2001年NHSBT建立，包含输血领域的系统评价和其他基于证据的输血研究☐Transfusion Evidence Library：为全世界的医生、决策者和研究者提供输血领域高质量、证据依赖的研究信息，数据库包括系统评价和随机临床对照试验，每月更新。
⏹美国血库协会（AABB）：☐《Evidence-Based Practice of Transfusion Medicine》：2001年出版，介绍在输血医学领域引入循证医学方法Kaufman, R. M., et al. Ann Intern Med 2015Roback, J. D. Journal of Infusion Nursing 2012输血指南以证据为基础EBM在临床输血上的应用也毫无例外,是输血治疗学的重要内容,也将成为临床输血工作的一个重要方法。
国外—血液预警系统（Haemovigilance System）目前全球已有57个国家建立了全国性血液预警系统。
通过监控整个血液过程，监测输血不良反应的信息，制定预防性纠正措施，以防止或降低输血不良反应的发生率，提高使用血液制品和患者输血的安全性。
临床输血指征评价指标一、手术及创伤输血指南（一）浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1 血红蛋白>100g/L，可以不输。
2 血红蛋白<70g/L，应考虑输。
3血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
(二) 血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
1．血小板计数>100×109/L，可以不输。
2．血小板计数<50×109/L，应考虑输。
3．血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
（三）新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。
1．PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。
3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。
(四)全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。
注：1.红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。
贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。
失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。
全血或血浆不宜用作扩容剂。
血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。
晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。
2．无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白>60g/L）的贫血不影响组织氧合。
临床输血指南20231. 指南目的本指南旨在为医疗工作者提供关于临床输血的指导，包括输血适应症、输血前评估和准备、输血过程管理、输血后监测等方面的内容。
2. 输血适应症2.1 红细胞输血- 重度贫血并伴有症状的患者- 急性出血或休克状态下的患者- 血液系统疾病患者伴有贫血的情况2.2 血小板输血- 严重血小板减少或功能障碍的患者- 重度血小板减少并伴有出血症状的患者- 手术前或治疗过程中需要增加血小板计数的患者2.3 新鲜冰冻血浆输血- 凝血因子缺乏或功能异常的患者- 外伤导致的大量出血的患者- 出血性疾病患者在手术或治疗过程中需要纠正凝血功能的患者3. 输血前评估和准备- 患者输血前应进行充分的评估，包括病史、身体检查、实验室检查等内容。
- 根据评估结果，确定输血的适应症和输血成分的选择。
- 针对输血过程可能出现的不良反应，做好预防和处理措施。
4. 输血过程管理- 输血前进行必要的核对和确认，确保输血成分的准确性和安全性。
- 输血过程中进行实时监测，包括患者的生命体征、输血速度等。
- 关注输血反应的发生，及时采取相应的处理措施。
5. 输血后监测- 输血后应对患者进行监测，包括观察患者的生命体征、血液学指标等。
- 关注输血不良反应的发生，及时采取相应的处理措施。
- 输血后及时记录相关信息并进行评估。
以上为简要的临床输血指南，旨在帮助医疗工作者规范临床输血操作，提高输血治疗的安全性和有效性。
具体操作和细节问题请参考相关模块的专业文献和指南。
注：本指南仅提供普遍指导，实际操作中需结合患者具体情况和临床医生的专业判断。
2012 AABB临床实践指南：输血 —国内解读
每年，全球约有8500万单位红细胞（RBC）被用于输注，而各国输注操作标准差异较大。
因此，美国血库协会（AABB）临床输血专家组对1950~2011年间输血相关随机对照研究进行系统回顾，评估限制输血措施对总体死亡率、非致命心肌梗死、心血管事件、肺水肿、卒中、血栓形成、肾功能衰竭、感染、出血、精神异常、功能康复及住院时间的影响，并据此制定指南，就RBC输注标准做出推荐意见。
Q1 对于血流动力学稳定的住院患者，当血红蛋白达到多少时须考虑输注RBC？
推荐意见
·AABB推荐遵循限制输血策略；
·对于成人和儿童重症监护病房（ICU）患者，当血红蛋白≤7g/dl时应考虑进行RBC输注；
·对于术后患者，当血红蛋白降至8 g/dl或以下时，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑进行RBC输注。
·证据等级：高；推荐强度：强。
Q2 对于既往存在心血管疾病的血流动力学稳定的住院患者，当血红蛋白达到多少时须考虑输注RBC？
推荐意见
·AABB建议遵循限制输血策略；
·当血红蛋白降至8 g/dl或以下，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，应考虑输注RBC。
·证据等级：中；推荐强度：弱。
Q3 对于存在急性冠脉综合征的血流动力学稳定的住院患者，血红蛋白达到多少时须进行RBC输注？
推荐意见
·AABB无法就限制输血或开放输血做出推荐意见，须进行更多研究以得出适宜的阈值。
·证据等级：非常低；推荐强度：不确定。
Q4 对于血流动力学稳定的住院患者，是否应根据症状而非血红蛋白水平决定是否输注RBC？
推荐意见
·AABB建议应根据症状和血红蛋白水平共同决定是否输注RBC。
·证据等级：低；推荐强度：弱。
本指南与既往指南的差异
美国麻醉医师协会、英国血液学标准委员会、澳大利亚与新西兰输血协会提出的输注RBC指征均为，当血红蛋白＞10 g/dl时不建议输注，当血红蛋白＜6或7 g/dl时建议输注。
2009年，美国重症医学会和东部创伤外科学会针对不伴急性心肌缺血的创伤和重症成年患者制定限制输血指南，以血红蛋白＜7 g/dl作为输血标准。
欧洲心脏病学会建议，对于急性冠脉综合征患者应暂缓输血，直至血红蛋白降至8 g/dl 以下。
与上述指南比较，此次AABB发布的指南是基于现有证据制定的，并采用了GRADE方法（将证据等级分为高、中、低和非常低4级），有助于输血过程的标准化。
同期述评
输血指征：能否仅以一个数字作为标准？
作者：比利时布鲁塞尔自由大学 Vincent
应该指出的是，首先，本指南的制定者们更关注输血及其相关问题，但对贫血相关问题关注较少。
而在决定是否输血时，应权衡输血与贫血的风险与获益。
其次，近年来，血液质量显著提高，尤其去白细胞技术的应用，使输血相关不良反应大大减少。
再次，比较开放和限制输血的研究更多地关注于输血数量，而不考虑患者自身的情况，尤其是伴冠心病情况及患者年龄。
制定本指南所依据的研究，以赫伯特（Hebert）等的研究最为重要，正是基于此制定了血红蛋白7 g/dl的标准。
但必须考虑的是，该研究进行于10年前，当时的血液保存技术远不及现在，且其因患者入组缓慢而提前终止试验，仅纳入计划患者的13%。
当然，本指南有助于促进临床输血过程的规范化。
但仅以血红蛋白作为输注指征并不全面。
我不认为据现有证据可制定固定的输血标准，是否输血应据患者状况综合判断。
中国专家声音
新指南可操作性强，但未设定输血上限，在临床操作中易造成困惑
作者：四川大学华西医院麻醉科 刘进
AABB指南与既往指南主要存在以下差异。
⑴既往指南标准为血红蛋白≥10 g/dl时一般不须输注RBC；低于6 g/dl 或7 g/dl时一般须输注；在6 g/dl或7 g/dl至10 g/dl之间时，根据患者具体情况而定。
而本指南为，“AABB坚持提倡严格的限制性输血。
对于血流动力学稳定的患者，血红蛋白≤7 g/dl时进行RBC输注；对于术后或既往存在心血管疾病的血流动力学稳定的患者，在血红蛋白≤8 g/dl，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，进行RBC输注”。
这与我国现行标准也不相同。
目前我国外科患者输注RBC标准为，血红蛋白＜7 g/dl 应输注RBC，＞10 g/dl不必输注RBC，7~10 g/dl之间根据患者呼吸循环情况而定。
⑵ 此指南较既往指南更简单，只有一个主要输血指征，即血红蛋白一般低于8 g/dl才考虑输注RBC。
这是以已有的大样本多中心随机分组对照研究的结果作为强有力临床证据而制定的。
而既往指南提出的6 g/dl或7 g/dl的低限和
10 g/dl的高限实际上是缺乏大样本多中心临床验证的。
⑶既往指南以血红蛋白10 g/dl为上限，超过10 g/dl无须输注。
而本指南并未提出停止输注的上限，在临床操作中可能会造成困惑和不必要的输血。
