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![护理查房同学胆囊结石[1]](https://uimg.taocdn.com/0abc03210066f5335a812177.webp)
上海市第七人民医院ICU护理教学查房记录姓名刘芝英性别女年龄64 床号13 住院号247516入院时间：2014-7-16 15：48入院诊断：中医：西医：胆总管结石伴胆管炎、肝内胆管结石查房日期：2014-7-23查房地点：ICU医生办公室主持人黄靖记录人黄靖查房内容：1.现病史 2.护理体检（生命体征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型 4.主要护理问题 5.护理措施（临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育） 6、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）7.主持人提问 8.护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）9。
反馈一、责任护士汇报（实习生：李朝华）现病史：刘芝英，女，64岁，患者入院前4天无明显诱因下出现右上腹痛，疼痛持续，伴有肩背部放射痛，伴有恶心、发热，患者既往有“胆囊炎”病史，门诊MRCP检查提示：“胆总管结石，肝内胆管结石”，拟“急性胆管炎，胆管结石“收治入院。
二、主查人进行护理体格检查（黄靖主管护师）1.护理体检：（1）生命体征：T 37 o C P80次/分 R20次/分 BP120/70mmHg(2)体格检查一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，对答切题，自动体位，查体合作。
皮肤、粘膜及淋巴结：有皮肤巩膜黄染，无出血点、皮疹、无皮下结节及肿块，无肝掌、蜘蛛痣、溃疡，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结无肿大。
头面部：头颅无畸形、无压痛。
双侧眼睑无水肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光调节反射灵敏。
两耳听力正常，外耳廓无畸形，乳突无压痛。
鼻无畸形，鼻腔无脓性分泌物。
口唇无紫绀，牙龈无出血，伸舌居中。
颈部：颈部对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。
气管位置居中，甲状腺无肿大，无压痛，无血管杂音。
胸部：胸廓对称，呼吸节律规整，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内。
胆结石患者的个案护理查房1.胆结石在饮食上注意的事项是哪些2.胆结石需要治疗吗？3.胆结石饮食应注意什么？4.胆结石怎么治疗最好的方法？5.为什么会患上胆囊结石？胆囊结石患者应该如何正确选择治疗方法？胆结石在饮食上注意的事项是哪些胆结石患者饮食上要注意控制蛋白和脂肪的摄入、避免过度节食、按时吃早餐等。
一、控制蛋白和脂肪的摄入。
高蛋白高脂饮食会导致身体摄入过量胆固醇，容易产生胆固醇结石，胆结石患者要注意控制蛋白和脂肪的摄入。
二、避免过度节食。
过度节食会导致胆汁中各成分比例紊乱，胆固醇很容易析出、形成结石，胆结石患者要避免过度节食。
三、按时吃早餐。
长期不吃早餐，胆汁排出少，长时间淤滞在胆囊里，容易形成结石，胆结石患者要按时吃早餐。
胆结石的饮食禁忌有高蛋白高脂饮食、过度节食、长期不吃早餐等。
一、高蛋白高脂饮食。
身体摄入过量胆固醇，容易产生胆固醇结石，胆结石患者要注意控制蛋白和脂肪的摄入。
二、过度节食。
节食会导致胆汁中各成分比例紊乱，胆固醇很容易析出、形成结石，胆结石患者要避免过度节食。
三、长期不吃早餐。
胆汁排出少，长时间淤滞在胆囊里，容易形成结石，胆结石患者要按时吃早餐。
胆结石的首选检查是B超。
该检查能够发现是否患有胆结石以及结石的数量、大小等。
患者若出现胆绞痛，应及时就医，通过B超检查了解病情。
胆结石需要治疗吗？治疗胆结石并不存在所谓的最好方法，而是要根据目前自身胆结石情况进行综合评定，选择最适合的方法。
胆结石治疗的方法包括观察、保守治疗、药物治疗、溶石治疗、胆囊切除、保胆取石等，具体如下：1、观察：根据具体情况，没有症状的患者可以考虑先观察，暂时不需要特殊处理。
2、溶石治疗：针对胆固醇性的结石，胆囊功能良好，没有明显胆囊管梗阻的情况，可以考虑溶石治疗。
溶石治疗主要是使用熊去氧胆酸类利胆的药物长期服用，但效果并不是绝对能够溶解结石，根据具体的情况而定，而且需要长期服药。
3、手术治疗：如果结石比较多、比较大，或者合并瓷化胆囊，合并胆囊息肉超过1cm，合并胆囊壁明显增厚，即使没有症状也建议考虑手术治疗。
胆囊结石护理查房范文胆囊结石是一种较为常见的疾病，给患者的身体健康带来了一定的风险。
在进行护理查房时，我们需要关注患者的病情和护理需求，及时发现并解决问题，以促进患者康复。
下面是一份胆囊结石护理查房范文，供大家参考。
查房日期：XXXX年XX月XX日查房医生：XXX一、患者基本情况患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：右上腹疼痛X天二、病史患者于X年前发现右上腹疼痛，持续时长不一，伴有恶心、呕吐等症状。
就诊于本院，经相关检查发现胆囊结石，于X年X月X日行胆囊切除术。
术后恢复良好，无明显不适。
近期疼痛加重，遂再次就诊。
三、体格检查1. 一般情况：患者精神可，面色稍苍白，无畏寒、发热等症状。
2. 皮肤黄疸：未见明显黄疸。
3. 腹部检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，右上腹有明显压痛，未见腹肌紧张反应，未触及肿块。
四、病情观察与护理重点1. 疼痛观察：询问患者疼痛性质、程度及持续时间，观察疼痛区域有无红肿，及时给予镇痛药物，如阿片类药物或非甾体消炎药。
2. 恶心、呕吐观察：询问患者恶心、呕吐的频率及程度，观察呕吐物性状，保持患者卧床休息，并嘱患者多饮水分。
3. 体温观察：定时测量患者体温，观察有无发热情况，如有发热应及时记录并通知医生。
4. 腹泻观察：观察患者排便情况，如出现腹泻应及时记录并采取相应护理措施，如禁食、忌口等。
5. 饮食护理：根据患者病情和医嘱，合理安排患者的饮食，避免食用高脂、辛辣食物，饮食宜清淡易消化。
五、辅助检查及处理1. 血常规：监测患者的白细胞计数，观察有无感染情况。
2. 肝功能和胆红素：检查患者的肝功能和胆红素水平，判断有无胆道梗阻。
3. B超检查：定期进行B超检查，观察结石大小、数量及位置，判断是否需要进一步治疗。
六、护理措施与效果评价1. 采取镇痛措施，患者疼痛明显缓解，能够正常休息。
2. 规范患者饮食，患者饮食纪律好，无不适症状。
3. 观察患者体温，未见发热症状。
胆囊结石的护理查房（一）引言概述：胆囊结石的护理查房是指在医疗护理过程中，对胆囊结石患者进行护理查房和评估，确保患者得到全面的关怀和治疗。
本文将围绕胆囊结石的护理查房展开，介绍护理查房的重要性以及相关的护理内容，以提供针对胆囊结石患者的综合护理指导。
正文：一、胆囊结石的护理查房的重要性1. 评估患者的病情和症状，了解疾病的发展情况；2. 监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等，及时发现异常情况；3. 观察患者的疼痛表现和症状变化，判断治疗效果；4. 落实医嘱，保证患者按时服药和进行检查；5. 提供心理支持和教育，增强患者对疾病的理解和配合治疗的意愿。
二、护理查房的内容1. 观察患者的一般情况：\t- 皮肤颜色、黄疸情况；\t- 意识状态和精神状态；\t- 饮食情况和排便状况；\t- 活动能力和康复进展情况。
2. 监测患者的生命体征：\t- 体温、脉搏、呼吸、血压的测量；\t- 心电图和血气分析的监测；\t- 观察肢体水肿情况。
3. 评估疼痛和不适症状：\t- 准确测量疼痛的程度和持续时间；\t- 观察并记录疼痛区域和特点；\t- 评估可能导致疼痛加重的因素。
4. 落实医嘱和协助治疗：\t- 按时给药，保证用药的准确性；\t- 协助医生进行特殊检查，如B超、胆囊造影等；\t- 监测治疗效果并记录相关数据。
5. 提供心理支持和教育：\t- 与患者进行交流，了解其心理状态；\t- 通过倾听和鼓励，减轻患者的不安和焦虑；\t- 向患者提供有关饮食、运动和自我管理的健康教育。
总结：胆囊结石的护理查房对于患者的康复起着至关重要的作用。
通过观察患者的一般情况、监测生命体征、评估疼痛和不适症状、落实医嘱和提供心理支持和教育等护理内容，可以全面了解患者的病情，并及时采取相应的护理措施。
通过持续的护理查房，可以帮助患者更好地应对疾病，促进康复和健康。
胆结石护理_查房胆结石是指在胆囊或胆道中形成的固态物质，大部分结石由胆固醇组成，也有少部分由胆红素和钙盐组成。
胆结石护理包括对病人的查房工作，旨在观察病情变化，提供必要的护理措施和教育，以促进病人康复。
下面是一份包含胆结石护理的查房报告。
时间：2024年5月14日上午7点地点：XX医院胆科主诉：患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院。
经检查，诊断为胆囊结石并行手术治疗。
一、患者情况观察：1.患者：男性，56岁，体型肥胖，清醒，表情痛苦。
2. 体温：36.8°C，血压：130/80mmHg，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血氧饱和度：98%。
3.皮肤：有黄疸，无湿疹、疱疹，无皮肤损伤及出血点，无皮肤温度异常。
4.黄疸程度：+2，巩膜黄染，皮肤黄染。
5.胸廓：无畸形，肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
6.腹部：右上腹压痛明显，有腹肌紧张，无反跳痛，无闪烁征，无肝脾肿大，无腹水。
7.四肢：无浮肿，双下肢温度对称一致，无下肢感觉异常。
二、护理措施1.疼痛控制：a.根据病人疼痛程度，给予口服或静脉镇痛药物，如地塞米松、吗啡等。
b.观察药物的镇痛效果和不良反应，并记录病人的疼痛程度变化。
2.非药物措施：a.提供舒适的环境，保持室温适宜，注意周围的光线和噪音。
b.协助病人改变体位，促进疼痛缓解。
如建议患者采取半坐位或侧卧位，以减轻胆道压力。
c.鼓励病人进行浅浅呼吸练习，有助于缓解膈肌痉挛和疼痛。
3.胆汁引流护理：a.检查引流液量和性质，观察引流液颜色、气味和浑浊度的变化，以评估胆管引流情况。
b.每日进行胆汁引流管的切口护理，包括清洁切口，更换无菌敷料。
c.监测病人恶心、呕吐情况，及时处理并记录。
4.饮食护理：a.保持患者禁食，静脉输液维持水电解质平衡。
b.根据病人病情和术后情况，逐渐过渡至无脂、高碳水化合物的流质饮食。
c.教育病人及家属，控制饮食中的胆固醇和脂肪摄入，避免食用辛辣、刺激性食物。
5.水电解质平衡：a.监测电解质水平，特别是血钙和血镁等。
胆囊结石的护理查房胆囊结石是一种常见的胆道疾病，给患者带来了不少痛苦和困扰。
为了提高护理质量，保障患者的康复，我们进行了一次胆囊结石的护理查房。
以下是本次查房的详细情况。
一、病例介绍患者_____，性别_____，年龄_____岁，因右上腹疼痛伴恶心、呕吐_____天入院。
患者自述疼痛呈阵发性绞痛，向右肩部放射，进食油腻食物后加重。
入院后，经 B 超、CT 等检查，确诊为胆囊结石伴胆囊炎。
二、护理评估1、健康史询问患者的饮食习惯，了解其是否长期高脂、高胆固醇饮食。
了解患者既往有无胆道疾病史、手术史。
询问患者的家族病史，是否有亲属患有胆道疾病。
2、身体状况生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。
腹部体征：右上腹有压痛，墨菲氏征阳性，无腹肌紧张和反跳痛。
皮肤和巩膜：无黄疸。
3、心理社会状况患者因疼痛和对疾病的担忧，出现焦虑、恐惧情绪。
了解患者的家庭支持情况和经济状况。
三、护理诊断1、疼痛与胆囊结石引起的胆囊炎症、胆道痉挛有关。
2、焦虑与疾病的疼痛、对手术的恐惧和预后的担忧有关。
3、知识缺乏缺乏胆囊结石的相关知识和自我护理知识。
4、潜在并发症出血、胆瘘、感染等。
四、护理目标1、患者疼痛缓解，能够舒适地休息。
2、患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
3、患者能够了解胆囊结石的相关知识和自我护理方法。
4、及时发现并处理潜在并发症，促进患者康复。
五、护理措施1、疼痛护理指导患者卧床休息，采取舒适的体位，如半卧位。
给予患者心理安慰，分散其注意力，如听音乐、聊天等。
按照医嘱给予解痉止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等，并观察药物的疗效和不良反应。
2、心理护理主动与患者沟通，倾听其内心的感受，给予关心和支持。
向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法和预后，让患者了解病情，增强信心。
鼓励患者家属多陪伴患者，给予精神上的支持。
3、健康教育饮食指导：向患者讲解饮食对胆囊结石的影响，指导患者低脂、低胆固醇、高维生素饮食，避免暴饮暴食，少食多餐。
慢性结石性胆囊炎护理查房
时间：2014年7月22日
地点：护士长办公室
主讲人：刘星宇
参加人员：全科护理人员
患者基本信息姓名：何国会床号：19床性别：女年龄：72岁
中医诊断：胁痛辨证分型：肝郁气滞证
西医诊断：1：急性胃肠炎
2：慢性结石性胆囊炎。
(一)：由责任护士简述病情
患者主因“腹痛、腹泻、纳差、乏力2+天”入院；入院前1+天，患者食用“李子”后出现腹痛、腹泻，每日10-15次，呈黄色水样便，质稀，日达1000ml，伴纳差，头晕、头痛、眼花，恶心、干呕，全身乏力，无寒战、发热、昏迷、抽搐、肛门坠胀、烧灼等伴随症状，在当地诊所口服药物治疗（具体用药不详）无好转，于2014.7.19收入急诊科住院。
何刚主任指示：患者胆囊结石系充满型，现患者腹痛腹泻较前明显好转，于2014.7.20转入我科治疗。
体温:36.5℃，脉搏:80次/分，呼吸:20次/分，血
压:140/90mmHg，发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，面容痛苦，查体合作。
腹壁软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音5-7次/分，双肾区无叩击痛。
双下肢无水肿。
辅查：血常规：中性粒细胞百分比(NEU%) 85.6%; 淋巴细胞百分比(LYM%) 11.4%; 单核细胞百分比(MON%) 2.5%; 血小板数目(PLT) 99*10^9/L。
肝肾功、尿淀粉酶正常，GLU 7.5mmol/L。
心电图：正常。
心脏彩超：左房长大，左室舒张功能降低，主动脉硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，心包微量积液。
腹部彩超：胆囊充满型结石可能。
胸片：双肺纹理增粗、增多，右下肺见纤维化影，主动脉增宽、迂曲，双侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。
入院处理：积极完善相关检查，外科护理常规，二级护理，低脂饮食，于2014年7月22日行Lc术，术后腹部腹腔血浆引流管一根，术后处理：外科护理常规一级护理心电监护；禁食水；抗感染、止血、营养补液支持。
现患者生命体征平稳，腹腔血浆引流管引流出少许淡红色液体，引流通畅，诉腹部胀痛不适，敷料清洁干燥，小便调，大便未行。
(二)：由李燕简述病因及临床表现
病因：
1 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵
2 胆道梗阻：结石
3 代谢因素:主要与脂代谢有关
4 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成
(三)由责任护士简述主要护理诊断及护理措施
护理诊断：
一. 疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关
1帮患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸
2低脂饮食
3观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果，医嘱可针刺中脘穴，足三里，胆囊穴。
4控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药
二.焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关
1 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导
2介绍病区环境及主管医生及护士，消除对环境的陌生感帮助同病室患者之间建立良好的关系
3家属充分沟通讲解手术效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理
三.潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭能
1 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质加强腹部切口及腹腔引流管的护理
2 及时查看各项辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等
3 加强营养支持
4 及时倾听患者主诉
四.舒适的改变与切口疼痛以及腹腔引流管的放置有关
1 提供适宜的环境
2 禁食，指导病人深呼吸放松
3 遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗
4 做好切口及引流管的护理
5 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求
五.自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关
1 满足病人日常生活需要
2 口腔护理bid、会阴擦洗bid
3 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足
4 按时巡视病房，及时发现患者的需求
5 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性
六.有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置管道等有关措施：
1向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施
2协助患者修剪指（趾）甲
3温水擦洗qd，保持皮肤清洁
4 保持床单位清洁干燥
5 做好引流管周围皮肤的护理
七.知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识措施：
1 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求
2根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识
3 讲解引流管引流的目的，及简单的护理注意事项
4 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。
（四）由责任护士简述健康指导
健康教育
1饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。
少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。
2忌食辣椒、浓茶、咖啡。
3注意劳逸结合，避免过度疲劳。
4心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。
5 如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊
（五）由李燕简述腹腔镜胆囊切除术手术过程
腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。
如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。
然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。
手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。
（六）提问
1:疼痛相关因素还有什么？护理措施?
杨丽珠：切口疼痛，提供安静的环境，减少外界的刺激。
给予心理护理，解释疼痛产生的原因，取得患者的理解。
2：焦虑的护理措施?
席欢：多和患者沟通交流，给予心理护理，给予患者鼓励。
3：补充护理诊断及护理措施？
李亚兰：营养失调——给予机体需要量
体液不足——与手术体液不足，禁食有关
4：“T”管引流目的？拔管指征？
雷芳：T管引流的目的:1.引流单质 2.引流残余结石. 3.支撑胆道
T管的护理:1.固定,保持通畅,在改变体位活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口的高度,以免引流液反流.
2.观察记录胆汁的量和性状.
3.保持清洁:定期更换外接的引流瓶和引流袋.
4.拔管:一般术后12-14天,无特殊情况,可以拔除T形管.
拔管指征:黄疸消退,无腹痛.发热,大便颜色正常;胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明金黄色,无脓肿,结石,无沉渣及絮状物,就可以考虑拔管.
拔管前先在饭前,饭后个夹管1小时,拔管前1-2天全日夹管,如无腹痛腹胀发热几黄疸等症状,说明胆总管通畅,可予拔管;.
拔管前还要在X线下经T管做胆道造影,造影后必须立即接好引流管继续引流2-3天,以引流造影剂,减少造影后反应和继发感染,如情况正常,造影后2-3天即可拔管.
5.后局部伤口以凡士林纱布堵塞,1-2日会自行封闭.
6.拔关后1周内,警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况,观察患者体温,有无黄疸和腹痛发作,以便及时处理.
5：抽问责任护生对病人掌握的情况及中医特色质量？
万蓉：术前耳穴埋豆，中药灌肠，术后双侧足三里穴位注射，术后24小时后小茴香食盐热熨法每日三次。
病人八知道回答不全。
（七）效果评价
庞丽娟：1：对此次护理查房的肯定。
2:半卧位，腹腔引流管的护理利于引流。
3：加强病房的巡视。
4:准确执行各项护理操作
5：沟通很重要，多与病人交流。
6：实习生带教应严格管理。
7：值班时对所用的费用应该及时并准确收费。
8：加强专科知识的学习。
