安全防护设施验收记录表(样)

安全防护设施搭设验收记录表施工单位：中铁十局集团有限公司序号验收项目验收要求部位结果1 桥面临边防护应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米，按照标准要求刷好黑黄漆，并挂好密目网。

设置安全警示标志。

左右幅之间挂设安全平网，要求全连接无孔洞并拉结牢固。

验收合格后挂设验收牌。

2 盖梁操作平台四周通道畅通，操作平台上无杂物及材料堆放，走道板满铺无孔洞，无翘头板，踢脚板设置齐全，高度不低于18cm；临边防护栏杆符合方案要求，立杆间距不大于2米，并全封闭挂设安全绿网，按照标准要求刷好黑黄漆，设置安全警示标志。

验收合格后挂设验收牌。

注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。

此表可作单项防护设施验收和平时检查使用。

验收人员搭设班组监理负责人日期安全防护设施搭设验收记录表安3-6-13 工程名称：单位名称：序号验收项目验收要求部位结果日期1楼梯口、电梯井道口应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网格间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm2＃房五层楼梯口已设1.2m高防护栏杆，底部已设18cm挡脚板；电梯井口已装有固定栅门，并作钢板网封闭，网格12cm，底部20cm挡脚板，电梯井内每二层有一道安全平网。

××年××月××日2预留洞口、竖向洞口边长在1.5m以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下设安全平网或加一层密目网，平面洞口短边>25cm，必须设置有一定强度的固定牢靠的板；竖向下边低于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏杆l＃房七层大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。

高处作业防护设施安全验收表3.2.1 高处作业防护设施安全验收表施工单位：工程名称：序号验收项目技术要求验收结果1 安全帽应符合GB2811标准，进场使用前必须经检测合格，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽，在使用期内使用。

2 安全网必须有产品生产许可证和产品合格证，产品应符合GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。

3 安全带必须有产品生产许可证和质量合格证，产品应符合GB6095标准，进场使用前必须经检测合格。

安全带外观无异常，各种部件齐全。

在使用期内使用。

4 楼梯口电梯井口楼梯口和梯段边应在1.2 m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。

顶层楼梯口应有防护设施。

安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。

电梯井内应每层设置硬隔离措施。

防护设施定型化、工具化，牢固可靠。

5 预留洞口坑井防护楼板面等处短边长为250-500mm的水平洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500-1500mm的水平洞口，应设置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。

各种预留洞口防护设施应严密、稳固。

6 通道口防护防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。

不得悬挑在外架上。

7 临边防护临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。

横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。

坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m。

双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。

吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。

吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。

8 攀登梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35°-45°，并应设有可靠的拉撑装置，梯子材质和制作质量应符合规范要求。

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